Cấp cứu hô hấp số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH MẤT BÙ
(INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE DECOMPENSÉE)

Olivier Diez, Nadia Smail, Lionel Nace,
Igor Auriant, François Dolveck

PHẦN III

D. XÁC ĐỊNH CÁC CHỈ ĐỊNH, CÁC PHƯƠNG THỨC VÀ SỰ THEO DÕI OXY LIỆU PHÁP, CỦA VNI VÀ CỦA THÔNG KHÍ CƠ HỌC.
1. OXYGENOTHERAPIE
Đó là điều trị chuẩn của hypoxie và do đó phải được cho tất các những trường hợp mất bù bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính.
Trong thực hành, cần điều chỉnh một cách chính xác FiO2 (fraction imspirée d’oxygène), tốt nhất nhờ một mặt nạ thuộc loại Venturi, đồng thời ấn định như mục tiêu một saturation nằm giữa 90 và 94%. Một sự kiểm tra đều đặn khí huyết cho phép đảm bảo tính hiệu quả của oxygénation và sự vắng mặt của nhiễm toan tăng thán huyết (acidose hypercapnique). Nếu không có khí huyết động mạch, ta sẽ báo động trước sự xuất hiện của những dấu hiệu lâm sàng tăng thán huyết (vã mồ hôi, cao huyết áp, rối loạn tri giác)
2. THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (VNI)
Trên bình diện kỹ thuật, sự tiến hành VNI là một lúc quan trọng.
Thông khí không xâm nhập cho phép, nhờ làm gia tăng sự thông khí phế bào của bệnh nhân, làm dễ sự phế thải CO2 và sự điều chỉnh tình trạng nhiễm toan hô hấp (acidose respiratoire). Những điều chỉnh cua máy thở phải giảm thiểu khoảng chết (espace mort) và những nguy cơ hít trở lại CO2. Trong bối cảnh này, sự sử dụng một filtre humidificateur vì làm gia tăng khoảng chết, nên làm giảm tính hiệu quả của VNI lên sự thải của CO2. Sự thông khí áp lực thở ra dương (ventilation en PEP : ventilation en pression expiratoire positive) trước hết có tác dụng cải thiện cơ học hô hấp (mécanique respiratoire) của những bệnh nhân bị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Tính hiệu quả của nó lên những trao đổi khí ít ỏi, điều này giải thích tại sao sự thông khí áp lực thở ra dương (ventilation en PEP) thường được liên kết với một “hỗ trợ thông khí” (support ventilatoire) loại aide inspiratoire (AI). Những mức áp lực được sử dụng gần 10 cm H20 trên PEP. Những mức của PEP được chủ trương thấp, khởi đầu từ 0-2 cmH2O để đạt 3-5 cmH20.
Sự thoải mái của bệnh nhân là một yếu tố quyết định khiến bệnh nhân theo kỹ thuật này. Hai vấn đề quan trọng là rò khí (fuites) và đau hay sự xói mòn (érosion) ở những điểm đè. Ta sẽ ưu tiên các mặt nạ có khoảng chết thấp nhất. Sự giảm các rò khí cải thiện tính hiệu quả của VNI và do đó khiến ưa thích sự sử dụng một mặt nạ mặt (masque facial) hay miệng mũi (masque bucco-nasal) hơn là mặt nạ mũi (masque nasal) mặc dầu được bệnh nhân dung nạp tốt. VNI được thực hiện một cách liên tục hay séquentielle tùy theo mức độ dung nạp và tính hiệu quả của nó.Tính hiệu quả của sự thông khí được đánh giá trước tiên trên những tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản : sự theo dõi độ bảo hòa (mục tiêu của độ bảo hòa > 90%), tình trạng tri giác của bệnh nhân và sự cải thiện lâm sàng của nó, loại hô hấp, tình trạng huyết động và sự xuất hiện của rối loạn nhịp. Sự theo dõi này lý tưởng được bổ sung bởi đo volume courant expiratoire (Vte).Volume courant inspiatoire không thể được sử dụng như indice de surveillance bởi vì nó ước tính quá mức volume courant thật sự được nhận bởi bệnh nhân. Sự phát hiện những rò khí được thực hiện bằng cách chỉ cần đặt bàn tay chung quanh mặt nạ. Ta cũng có thể đánh giá điều đó bằng cách tính index de fuite (Vti-Vte)/Vti. Mục đích là có được ít hơn 20% rò khí. Có thể hạn chế tầm quan trọng của rò khí bằng cách điều chỉnh tốt nhất mặt nạ (kích thước thích ứng, serrage, gonflage) nhưng cũng bằng cách hạn chế áp lực cực đại phát ra bởi máy thở, nói chung được duy trì dưới 20 cmH20.
VNI có thể được tiến hành tiền viện trong một khoa có sẵn nhân viên và monitorage cần thiết để có thể theo dõi những bệnh nhân này. Sự lựa chọn dụng cụ thông khí là rất quan trọng. Chính sự tiến triển của các tham số lâm sàng (tri giác, tần số hô hấp, huyết động, mécanique ventilatoire…) và ngoại lâm sàng (SpO2, spirométrie, khí huyết động mạch…) dưới tác dụng của VNI hướng dẫn sự theo đuổi hay đình chỉ kỹ thuật.
Sự tồn tại hay sự gia trọng của những dấu hiệu lâm sàng của détresse respiratoire, một SpO2 < 90%, một sự gia tăng quan trọng của PaCO2, phải được xem như một thất bại điều trị và phải tiến hành một thông khí xâm nhập.
Tóm lại, VNI phải có thể được đề nghị cho mọi bệnh nhân khi có những phương tiện về dụng cụ và người, khi có những năng lực médicale và paramédicale cần thiết và đủ. Một sự đào tạo các nhân viên để thiết đặt kỹ thuật cũng như để theo dõi điều trị là cần thiết trong bối cảnh này, và phải được tổ chức trong mọi cơ sở của SMUR.
3. VENTILATION INVASIVE
Nội thông khí quản và thông khí kiểm soát (ventilation contrôlée) đảm bảo sự kiểm soát nhiễm toan hô hấp, nhưng dễ có nguy cơ bội nhiễm phổi và khó cai.
Những chỉ định của thông khí cơ học trước hết là lâm sàng. Chỉ định này bắt buộc tức thời trong trường hợp nguy cơ sinh tử tức thời : những rối loạn thông khí (ngừng thở ngắn, nghỉ ngắn hay suy kiệt hô hấp), những rối loạn thần kinh (kích động cực kỳ, hôn mê), tim mạch (ngừng tim hô hấp, trụy tim mạch, những rối loạn nhịp tim nghiêm trọng). Nếu không có những dấu hiệu nghiêm trọng này, sự thông khí xâm nhập có thể được trì hoãn và được thảo luận trước sự tiến triển không thuận lợi (không có cải thiện hay suy sụp) của những tham số lâm sàng khởi đầu hay trong trường hợp thất bại, trong trường hợp chống chỉ định hay không có sẵn VNI
Những kết quả khí huyết động mạch dưới oxy liệu pháp lưu lượng tối ưu bằng đường mũi phải được đối chiếu với những dữ kiện lâm sàng. Một pH < 7,26, một PaO2 < 50 mmHg và một SaO2 nằm giữa 85 và 90% xác định một tình huống nguy cơ sinh tồn. Thông khí xâm nhập được chỉ định một cách hợp lý, nhưng có thể được trì hoãn ở vài bệnh nhân, sau khi đối chiếu với những dữ kiện lâm sàng tiến triển, với điều kiện được theo dõi ở đơn vị điều trị tăng cường. Ở bệnh nhân với syndrome restrictif sự xuất hiện một tăng thán huyết là một dấu hiệu nghiêm trọng thường buộc phải nhờ đến thông khí cơ học.
Thông khí xâm nhập ngăn ngừa sự xuất hiện một ngừng hô hấp hay một ngừng tim do thiếu oxy (arrêt cardiaque hypoxique) và cho phép các cơ hô hấp được nghỉ ngơi. Nội thông khí quản được thực hiện bằng đường miệng-khí quản, sau khi gây mê à séquence rapide và préoxygénation bằng mặt nạ, đồng thời ưu tiên thiết đặt một ống thông khí quản cỡ lớn để làm giảm những sức cản của circuit de ventilation. Mode ventilatoire được lựa chọn phải cho phép các cơ hô hấp được nghỉ ngơi. Những điều chỉnh của máy thở nhằm giảm thiểu auto-PEP và những nguy cơ surdistension : thể tích sinh hoạt thấp (6 đến 8 mL/kg) thời gian thở ra kéo dài (tần số hô hấp thấp 10 đến 12 /phút, tỷ suất I/E 90%) và tiến triển của các tham số của máy hô hấp (thể tích thở ra, pression de crête, tần số hô hấp…). Khí huyết động mạch được thực hiện trong giờ sau khi tiến hành thông khí cơ học, cũng như trong trường hợp biến đổi những tham số thông khí hay xuất hiện những biến cố gian phát (événements intercurrents). Sự đo auto-PEP cho phép theo dõi đáp ứng đối với điều trị ban đầu và thích ứng sự điều chỉnh của máy thở.
Sự xuất hiện của những gắng sức lúc thở vào có thể biểu hiện một biến chứng, một sự điều chỉnh tồi máy thở hay sự cần thiết phải an thần. Biến chứng này cũng khiến phải xét đến khả năng chuyển qua một mode d’assistance ventilatoire autodéclenchée, trong các trường hợp sau khi ngừng an thần sâu. Ventilation assistée contrôlée en volume intermittente (VACI) không thích ứng với sự xử trí những bệnh nhân này. Aide inspiratoire (AI) và VAC (ventilation assistée contrôlée en volume) được khuyến nghị. Để đáp ứng với nhu cầu thông khí của các bệnh nhân bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, cần những lưu lượng thở vào quan trọng và những mức áp lực AI tăng cao (15 đến 25 cm H2O). Sự thực hiện một PEP extrinsèque làm giảm công hô hấp en mode autodéclenché sur prothèse endotrachéale. PEP hoặc được chỉnh theo trị số của auto-PEP (PEP < 80% của auto-PEP), hoặc được ấn định ở trị số 5 cmH20.
Sự theo dõi những mode ventilatoire gồm những yếu tố nêu lên trước đây. Sự đánh giá đều đặn sự chịu được của những mode autodéclenché phải dẫn đến trong trường hợp thất bại (gia tăng tần số hô hấp, những biến đổi tim mạch…) đưa đến sự trở lại mode controlé.
Nếu cần thiết, sự an thần bệnh nhân dưới ventilation mécanique sẽ được thực hiện bởi sự phối hợp benzodiazépine-morphinique (an thần không cho một cách hệ thống và có thể không cần khi ta sử dụng mode de ventilation spontanée) ; không có chỉ định curarisation.
Tóm lại, số đó điều trị sau đây có thể được điều trị
E. SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH DO NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC
1. SYNDROME RESTRICTIF.
Cùng những dấu hiệu nghiêm trọng mô tả bệnh cảnh lâm sàng, ngoại trừ các chất tiết. Những chỉ định thông khí không xâm nhập không được hợp thức hóa trong phần lớn những bệnh lý này, điều trị thông khí vậy sẽ nhờ đến oxygénothérapie hay thông khí cơ học xâm nhập trong trường hợp những dấu hiệu détresse ventilatoire.
2. NHỮNG HỘI CHỨNG HỖN HỢP
Sự xử trí những hội chứng này giống với sự xử trí của những hội chứng tắc nghẽn.

F. QUYẾT ĐỊNH VỀ ĐỊNH HƯỚNG THÍCH ỨNG NHẤT
Sự định hướng bệnh nhân tùy thuộc vào đánh giá ban đầu, đáp ứng với điều trị được thực hiện và plateau technique của khoa tiếp đón.
Những mất bù hô hấp không có những dấu hiệu nghiêm trọng hay những bệnh nhân đặc biệt đáp ứng tốt với điều trị có thể được xử trí trong một khoa cấp cứu hay khoa phổi.
Những bệnh nhân có những dấu hiệu nghiêm trọng phải được xử trí với VNI trong giai đoạn tiền viện. Nếu VNI đã không được thực hiện tiền viện, nó phải có thể được thiết đặt ngay khi đến khoa tiếp đón. Cũng vậy, những bệnh nhân này phải có thể nhận được nhanh chóng một thông khí xâm nhập trong trường hợp thất bại VNI. Những bệnh nhân này tốt hơn phải được hướng về một khoa điều trị tăng cường hô hấp (service de soins intensifs respiratoire) (nếu có tại địa phương) hay hướng về khoa hồi sực (service de réanimation). Sự hướng về salle d’urgence vitale của khoa cấp cứu (SAUV) chỉ có thể được thực hiện trong trường hợp không thể nhận trực tiếp.

G. KẾT LUẬN
Những cơn bộc phát BPCO phải được điều trị bằng cách cho oxy và
aérosols de beta-mimétiques. Trong những trường hợp mất bù nghiêm trọng, thông khí không xâm nhập cho phép làm giảm số nội thông, tỷ lệ tử vong và thời gian lưu lại bệnh viện và như thế phải được tiến hành càng sớm càng tốt và có lẽ ngay ở giai đoạn tiền viện. Sự nhờ đến nội thông và thông khí cơ học phải được xét đến trước một mất bù nghiêm trọng không đáp ứng với điều trị ban đầu (oxygène, các thuốc giãn phế quản, +/- VNI nếu có sẵn)

Reference : Journées Scientifiques de SAMU de France. Deauville 13, 14 et 15 Octobre 2004. Actualités en Réanimation Préhospitalière. Dyspnée Aigue.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/7/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s