Cấp cứu hô hấp số 49 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH MẤT BÙ
(INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE DECOMPENSÉE)

Olivier Diez, Nadia Smail, Lionel Nace,
Igor Auriant, François Dolveck

PHẦN II

C. XÁC ĐỊNH NHỮNG PHƯƠNG THỨC XỬ TRÍ KHÁC NHAU TÙY THEO NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC NHAU
Điều trị cấp cứu những mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính gồm cho oxy và aérosol các thuốc giãn phế quản. Sự hiện diện của những tiêu chuẩn trầm trọng có thể biện minh sự thiết đặt một thông khí không xâm nhập (VNI : ventilation non invasive) bởi kíp SMUR. Thật vậy, mặc dầu không có những dữ kiện tiền viện, sự sử dụng sớm VNI dường như mang lại một plus trong xử trí những bệnh nhân nhập viện và như thế được chủ trương bởi vài kíp SMUR, dầu cho mức độ trầm trọng của các mất bù như thế nào.Thông khí không xâm nhập cho phép cải thiện nhiễm toan hô hấp (acidose respiratoire), do đó làm giảm số các nội thông khí quản và sự nhờ đến thông khí xâm nhập (ventilation invasive). Ngoài ra VNI làm giảm thời gian nhập viện và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Một công trình nghiên cứu, được thực hiện bởi Brochard và các cộng sự viên trên những bệnh nhân dược nhập viện trong hồi sức vì một mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, đã cho thấy một sự giảm đáng kể số những nội thông khí quản, của tỷ lệ tử vong và của thời gian nhập viện trong nhóm VNI so với những bệnh nhân được điều trị bằng điều trị quy ước. Những kết quả này được xác nhận trong những thử nghiệm điều trị khác, đặc biệt ở những bệnh nhân được nhập viện trong những unité de médecine hay pneumologie (nội thông 15 % so với 27%, tỷ lệ tử vong bệnh viện 10% so với 20%) và mặc dầu một phân tích méta kết luận về tính hiệu quả của VNI trong điều trị mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, nhưng phải ghi nhận rằng không một công trình nào trong số những công trình này đã so sánh VNI với thông khí xâm nhập. Do đó thông khí không xâm nhập không được xem như là một kỹ thuật thay thế cho thông khí cơ học xâm nhập (ventilation mécanique invasive). Nếu VNI được chỉ định, càng sớm càng tốt trong xử trí những bệnh nhân có một nhiễm toan tăng thán khí (acidose hypercapnique) liên kết với điều trị nội khoa chuẩn, nhưng không được làm trì hoãn chỉ định một thông khí xâm nhập khi bệnh nhân không đáp ứng nhanh với điều trị được thực hiện.
Như thế, sự xử trí những đợt mất bù hô hấp khác nhau tùy theo kíp SMUR có thể hay không có thể thực hiện một VNI :
– Nếu SMUR có một VNI, sự thông khí này phải được thiết đặt càng sớm càng tốt.
– Trong trường hợp trái lại, hoặc bệnh nhân có những tiêu chuẩn nội thông khí quản (sự hiện diện của những ngừng ngắn hô hấp (pauses respiratoires), ngừng tim tuần hoàn, tình trạng choáng, vô cùng lú lẩn, hôn mê) và phải nội thông không chậm trễ, hoặc là không có dấu hiệu nào trong số những dấu hiệu vừa nói hiện diện và có thể thử một điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa những mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính liên kết một oxygénothérapie và thuốc giãn phế quản. Nếu có những dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng, phải bắt đầu một điều trị nội khoa tối đa với oxygénothérapie lưu lượng cao, liên kết beta-mimétiques và anticholinergiques bằng khí dung
1.OXY LIỆU PHÁP
Oxy liệu pháp là yếu tố chủ yếu của điều trị những mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Oxy được cho tức thời bằng mặt nạ loại Venturi để có được một SpO2 > 90%.
Oxy làm giảm sự co mạch động mạch do thiếu oxy (vasoconstriction artérielle hypoxique), hạ thấp áp lực động mạch phổi, làm giảm contraine ventriculaire droite, và làm gia tăng drainage ciliaire.
Mọi giảm oxy huyết tương ứng với một SpO2 90%, những nguy cơ tăng thán huyết mặc dầu thấp nhưng không phải là số không. Chỉ một sự theo dõi lâm sàng sát (mồ hôi, cao huyết áp, các rối loạn tri giác) khi đó mới có thể cho phép chẩn đoán sớm sự xuất hiện của một tăng thán huyết và cho chỉ định của một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée)
2. OXY VÀ CÁC CHẤT BỔ TRỢ
Sự sử dụng một hỗn hợp hélium-oxygène, trên lý thuyết cho phép làm giảm công hô hấp nhờ mật độ thấp của hỗn hợp, nhưng đã không chứng tỏ sự hữu ích trong điều trị mất bù của suy hô hấp mãn tính do tắc (IRC obstructive)
3. CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
Những thuốc giãn phế quản là điều trị triệu chứng chính và thường được sử dụng trong điều trị mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Mặc dầu trong bệnh lý này, rối loạn thông khí tắc (trouble ventilatoire obstructif) ít hoặc không thể đảo ngược được, các thuốc giãn phế quản cho phép giảm distension thoracique và do đó cải thiện các triệu chứng của các cơn. Vậy peak flow chỉ bị ảnh hưởng ít bởi việc cho các thuốc giãn phế quản, điều này giải thích tại sao nó không thể được sử dụng để theo dõi tính hiệu quả của điều trị. Các thuốc giãn phế quản có thời gian tác dụng ngắn được sử dụng nhiều nhất. Đường hít (voie inhalée) là đường cho thuốc ưa thích. Các beta2-mimétiques phải được sử dụng ưu tiên.
Các anticholinergique được cho bằng đường khí dung có một tính hiệu quá có thể so sánh với tính hiệu quả của các beta2-mimétiques, nhưng không có tác dụng cộng (effet additif) được chứng tỏ. Theo SPLF, các anticholinergiques chỉ được cho trong trường hợp thất bại của các beta2-mimétiques.
4. CORTICOIDES
Điều trị với corticoides (bằng đường ngoài ruột hay bằng đường miệng) kèm theo một sự cải thiện của chức năng hô hấp trong 72 giờ đầu, một tỷ lệ thất bại điều trị bằng thuốc thấp hơn và giảm thời gian nhập viện. Những tác dụng có lợi này, đặc biệt những trường hợp mất bù, cần được quân bình với nguy cơ những tác dụng phụ cao hơn. Đường hít (voie inhalée) có thể hạn chế những tác dụng phụ nhưng những lợi ích lâm sàng của nó cần được đánh giá. Vậy dường như không có chỉ định điều trị bằng corticoide trong thực hành tiền viện.
5. NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÁC
Các thuốc long đờm (mucofluidifiant), théophylline, các thuốc kích thích hô hấp (analeptique respiratoire) đã không chứng minh tính hiệu quả đáng kể dầu tiêu chuẩn đánh giá là gì. Vậy sự sử dụng không được chỉ định trong SMUR. Ngoài ra vài điều trị bị chống chỉ định : các thuốc chống ho, các thuốc an thần kinh (neurosédatif).
6. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Điều trị nguyên nhân phải hệ thống, tùy theo nguồn gốc của mất bù : những nhiễm trùng vi khuẩn (Haemophilus influenzae, phế cầu khuẩn…), siêu vi trùng, hồi lưu dạ dày-thực quản, viêm phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi (atélectasie, ung thư…)
Sự nhờ đến một mode de ventialtion assistée phải được xét đến ngay trước những dấu hiệu lâm sàng trầm trọng tức thời, được mô tả trên đây.

Reference : Journées Scientifiques de SAMU de France. Deauville 13, 14 et 15 Octobre 2004. Actualités en Réanimation Préhospitalière. Dyspnée Aigue.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/6/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s