Cấp cứu hô hấp số 48 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH MẤT BÙ
(INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE DECOMPENSÉE)

Olivier Diez, Nadia Smail, Lionel Nace,
Igor Auriant, François Dolveck

PHẦN I

A. NHẬP ĐỀ
Suy hô hấp được định nghĩa bởi sự mất khả năng của phổi để đảm bảo chức vụ hématose bình thường của nó (biến đổi máu tĩnh mạch tích chứa CO2 thành máu động mạch giàu O2). Trong suy hô hấp mãn tính (IRC), sự xuất hiện của sự mất khả năng này diễn ra chậm và từ từ, cho phép sự thích nghi của cơ thể đối với những rối loạn của hématose.
Tùy theo nguồn gốc của loạn năng, ta phân biệt 3 loại suy hô hấp lớn :
– Những hội chứng tắc (syndrome obstructif) (viêm phế quản mãn tính, hen phế quản, mucoviscidose,) : gia tăng sức cản của đường khí đối với sự chảy khí gây nên bởi một sự giảm của kích thước của những phế quản nhỏ và một xẹp phế quản lúc thở ra. Kết quả là một sự căng phổi (distension pulmonaire) đặc biệt gây nên bởi sự hiện diện của một áp lực dương tính cuối kỳ thở vào (auto-PEP).
– Những syndrome restrictifs (các bệnh thần kinh cơ, cyphoscoliose…) : khó hay không thể đảm bảo một mécanique ventilatoire thích ứng với các nhu cầu oxygénation hay bài xuất CO2. Chúng được đặc trưng bởi một sự giảm dần dần hay đột ngột của những lưu lượng thông khí (débit ventilatoire) và của những áp lực do tính không hiệu quả của effecteur neuromusculaire. Nhu mô và các phế quản thường không bị một quá trình thương tổn nào và cho đến một giai đoạn tiến triển của détérioration neuromusculaire, những trao đổi khí phế nang mao mạch ít bị biến đổi.
– Những hội chứng hỗn hợp : những phối hợp của những troubles obstructif và restrictifs (thí dụ encombrement bronchique của những bệnh thần kinh-cơ).
Những mất bù hô hấp cấp tính liên kết với những bệnh lý tắc mãn tính (bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính) thường nổi trội so với những pathologie restrictive hay hỗn hợp. Ngoài ra điểm chủ yếu của xử trí những mất bù suy hô hấp mãn tính restrictive là thực hiện một hỗ trợ thông khí xâm nhập (assistance ventilatoire invasive), vì lẽ VNI đã không chứng tỏ tính hiệu quả của nó trong chỉ định này. Chính vì vậy điểm chủ yếu của bài này liên quan đến việc xử trí mất bù bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, còn những hội chứng restrictif sẽ được xét đến một cách đặc hiệu.
Sự mất bù cấp tính của suy hô hấp mãn tính (IRC) liên kết những dấu hiệu lâm sàng (sự trở nặng của triệu chứng khó thở, sự gia tăng tần số hô hấp, sự xuất hiện của những rối loạn tâm thần kinh, tirage, sự huy động những cơ phụ thở vào, hô hấp bụng nghịch lý) và những dấu hiệu sinh học (PaO2 < 55mmHg hay 7,3 kPa, pH <7,30, tăng thán khí lệ thường) xuất hiện nhanh. Sự mất bù dường như được gây nên trong một nửa các trường hợp bởi một nhiễm trùng phế quản và/hoặc phổi. Tỷ lệ tử vong bệnh viện khoảng 30% trong trường hợp hỗ trợ thông khí xâm nhập.

B. NHẬN DIỆN NHỮNG DẤU HIỆU MẤT BÙ CỦA MỘT SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH
Không có thang điểm được tiêu chuẩn hóa và hợp thức hóa cho phép một xếp loại đơn giản mức độ trầm trọng của các đợt mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Thang điểm được sử dụng nhất là thang điểm của Anthonisen và các công sự viên xác định các cơn bộc phát nghiêm trọng bằng sự hiện diện của 3 triệu chứng : sự gia tăng của khó thở, sự gia tăng của thể tích của đờm và sự biến đổi dạng vẻ của đờm.
Những cơn bộc phát nặng (BPCO sévère) (hay mất bù) liên kết 3 tiêu chuẩn, những cơn bộc phát mức độ nặng trung bình (BPCO moyennement sévère) được xác định bởi hai trong các tiêu chuẩn trên đây và những cơn bộc phát mức độ nặng vừa phải (BPCO peu sévère) bởi chỉ một tiêu chuẩn. Sự xếp loại này có lẽ rất hữu ích đối với các thầy thuốc chuyên khoa phổi nhưng tỏ ra ít hữu ích trong SMUR trong sự đánh giá mức độ nghiêm trọng của những mất bù cấp tính.
Định nghĩa thứ hai mô tả một mất bù như một sự gia trọng cấp tính và kéo dài của trạng thái hô hấp so với trạng thái cơ bản, khác với những dao động lệ thường, và không cần những biến đổi điều trị.
Định nghĩa này đáng quan tâm hơn trong tiền viện, nhưng tỏ ra ít chính xác đối với những công trình nghiên cứu hay sự xếp loại của các bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng, trước hết ta chú ý ảnh hưởng chức năng của sự mất bù này và mức độ trầm trọng của bệnh lý nguyên nhân bắt đầu từ sự đánh giá của 3 yếu tố sau đây :
– sự xuất hiện hay sự gia tăng của khó thở
– sự gia trọng tình trạng của bệnh nhân so với tình trạng ổn định trước đây
– sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của các cơn bộc phát tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh lý được đánh giá ngay lúc régulation médicale bởi sự thu thập tuổi tác, điều trị lệ thường của bệnh nhân, của ảnh hưởng chức năng lên đời sống hàng ngày và của những bệnh kèm theo. Như thế một điều trị ở nhà bằng oxygénothérapie à long cours và/hoặc ventilation intermittente là dấu hiệu của một bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính nghiêm trọng. Mức độ trầm trọng của cơn bộc phát và do đó quyết định nhập viện bệnh nhân và médicalisation lúc vận chuyển được bàn bạc theo từng trường hợp.
Sự phân tích tình trạng trầm trọng của khó thở phải là tiêu chuẩn phán đoán chính trong thực hành SMUR. Việc sử dụng một échelle numérique d’évaluation (EVA respiratoire) có thể hữu ích trong việc xác định mức độ nghiêm trọng và sự theo dõi điều trị được thực hiện. Nguy cơ quan trọng của mất bù nghiêm trọng được xác định theo cách sau đây :
– maladie de fond nghiêm trọng : Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính stade IIB-III (bảng I), tuổi trên 70, bệnh kèm theo đáng kể (đặc biệt bệnh tim), hơn 3 cơn kịch phát mỗi năm ;
– khả năng viêm phổi, tràn khí màng phổi, loạn năng tim trái, nghẽn tắc động mạch phổi ;
– sự hiện diện của một đợt tiến triển bất thuận lợi mới đây ;
– suy sụp quan trọng so với tình trạng cơ bản ;
– không có sự cải thiện với một điều trị ngoại trú.

Bảng I : Xếp loại bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính theo giai đoạn nghiêm trọng
Giai đoạn 0 : Những triệu chứng mãn tính : ho, khạc đờm
VEMS /CV >/= 70%
Giai đoạn I : BPCO nhẹ (peu sévère)
VEMS/CV < 70%
VEMS >/= 80% trị số lý thuyết có hay không có những triệu chứng mãn tính (ho, khạc đờm)
Giai đoạn II : BPCO trung bình (moyennement sévère)
VEMS/CV < 70%
30% </= VEMS </= 80% của trị số lý thuyết
IIA : 50% </= VEMS < 80% của trị số lý thuyết
IIB : 30% </= VEMS < 50% của trị số lý thuyết
Giai đoạn III : BPCO nặng (sévère)
VEMS/CV < 70%
VEMS < 30% của trị số lý thuyết hay
VEMS < 50% của trị số lý thuyết với sự hiện diện của suy hô hấp mãn tính (Pa02 < 60mmHg) hay những dấu hiệu của một tăng áp lực động mạch phổi.
VEMS (FEV1) : thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
CV (FVC) : dung tích sống gắng sức
VEMS/FEV1 (FEV1/FVC) : chỉ số Gaensler

Đối với Société de Pneumonie de Langue Française, một nguy cơ quan trọng mất bù trầm trọng buộc phải nhập viện và sự hiện diện của những dấu hiệu lâm sàng có mức độ trầm trọng tức thời biện minh cho transport médicalisé nhằm thông khí hỗ trợ, xâm nhập hay không.
Những dấu hiệu lâm sàng có mức độ nghiêm trọng tức thời cần tìm kiếm ngay khi xử trí bệnh nhân.
1. Những dấu hiệu thông khí :
– khó thở lúc nghỉ ngơi, tần số hô hấp > 25 đến 30/phút
– không thể nói được
– balancement thoraco-abdominal ;
– sử dụng các cơ phụ hô hấp.
2. Những dấu hiệu giảm oxy mô (hypoxie) :
– xanh tía
– SpO2 < 90%
– những rối loạn nhịp tim
– tình trạng kích động
3. Những dấu hiệu tăng thán huyết (hypercapnie)
– cao huyết áp
– tần số tim > 110/phút
– vã mồ hôi ;
– ngủ gà (somnolence), hôn mê ;
– asterixis
4.Ảnh hưởng tim mạch :
– marbrures
– hạ huyết áp
Sự nhờ đến một phương thức thông khí hỗ trợ phải được xét đến trước những dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng tức thời này.

Reference : Journées Scientifiques de SAMU de France. Deauville 13, 14 et 15 Octobre 2004. Actualités en Réanimation Préhospitalière. Dyspnée Aigue.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/6/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s