BỆNH PHẾ QUẢN PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE)
Elke G. Marksteiner, MD
Resident Physician
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan
– Cứ 4 người trưởng thành thì một bị bệnh và là nguyên nhân đứng thứ tư gây tử vong ở Hoa Kỳ.
– Nam > Nữ, người già
– Phần lớn liên quan trực tiếp với thuốc lá
– 3 thành phần của bệnh gồm có khí phế thủng (phá hủy nhu mô phổi), viêm phế quản (viêm đường khí), và hen phế quản (airway hyperactivity).
I. SINH BỆNH LÝ.
– Những nguyên nhân : hút thuốc, tiếp xúc khói thuốc thụ động, ô nhiễm khong khí, và những tiếp xúc nghề nghiệp cũng như những yếu tố nguy cơ di truyền như thiếu alpha-1-antitrypsin, cystic fibrosis.
– Hút thuốc mãn tính khởi phát sự sản xuất elastase, đưa đến sự phá hủy các ngăn phế nang (alveolar septi).
– Viêm thành phế quản, dày thành do tăng sản cơ trơn, và thương tổn nội mô, gây nên giảm đáp ứng mucociliary.
– V/Q mismatch nhiên hậu có thể dẫn đến cor pulmonale và polycythemia.
– Tắc đường khí do co thắt phế quản và mucus plugging.
– Những cơn bộc phát gây nên bởi tràn khí màng phổi, nghẽn tắc động mạch phổi, atelectasis, viêm phổi, và nhiễm trùng virus
II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
– Khó thở hay khó thở gia tăng với gắng sức
– Ho có đờm, sản xuất đờm mãn tính
– Không nói được trọn câu
– Tim nhịp nhanh và thở nhịp nhanh
– Mím môi (lip pursing), sử dụng cơ phụ, và vã mồ hôi
– Tiếng thở giảm, rhonchi, và wheezing
– Tình trạng tâm thần suy giảm gợi ý tăng thán huyết (CO2 narcosis)
– Pulsus paradoxus, tiếng tim mờ, loud P2.
– Những dấu hiệu suy tim phải (những tĩnh mạch cổ nổi, gan lớn).
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
IV. XỬ TRÍ Ở KHOA CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
Chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng ; tuy nhiên, những xét nghiệm sau đây có thể giúp chẩn đoán :
– Pulse oximetry : < 90% chỉ hypoxia nặng. Nhiều bệnh nhân với bệnh nặng sống khoảng 88-90% vì vậy phải tương quan với những triệu chứng, tần số tim, và tần số hô hấp.
– ABG : không được đòi hỏi để chẩn đoán nhưng có thể hữu ích để so sánh với những kết quả trước. Hypoxia thường hiện diện nhưng gia tăng với mức độ nghiêm trọng của cơn bộc phát. Suy hô hấp được gợi ý bởi PaO2 60, hay pH 90% (monitor tìm apnea do loại bỏ hypoxic drive đối với thông khí)
– Những thuốc giãn phế quản : trụ cột của điều trị, đáp ứng nhanh nhất
– Beta2-agonist : Albuterol, 2,5-5 mg (0,5-1 ml dung dịch 0,5%) khí dung mỗi 20 phút x 3 lần mỗi giờ. Nếu bệnh nhân có khả năng, MDI với spacer có hiệu quả tương đương với liều lượng thích đáng.
– Anticholinergics : ipratropium bromide nebulization, 0,5 mg mỗi 4 giờ. Khởi đầu tác dụng đến 20 phút. Cộng lực với albuterol
– Corticosteroids : được chỉ định trong tất cả các cơn bộc phát cấp tính, nhưng ít bằng cớ thuyết phục rằng chúng hiệu quả trong bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính.
– Prednisone, 60 mg per os mỗi ngày, hay
– Methylprednisolone, 125 mg tĩnh mạch, nếu không thể chịu được đường miệng
– Những bệnh nhân được xuất viện về nhà phải có một đợt điều trị prednisone 7-10 ngày.
– Kháng sinh : phân tích meta mới đây ủng hộ các kháng sinh cho những cơn bộc phát bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. Một macrolide hay fluoroquinolone hô hấp là đơn liệu pháp lý tưởng cho những bệnh nhân được cho ra viện. Những bệnh nhân được nhập viện phải theo guidelines đối với viêm phổi bệnh viện (inpatient pneumonia).
– Quyết định nội thông khí quản phải được thực hiện trên phương diện lâm sàng. Quyết định được căn cứ trên trạng thái tâm thần của bệnh nhân, respiratory distress, và đáp ứng với điều trị. Nếu bệnh nhân đến in extremis, khi đó phải xét đến sớm thông khí không xâm nhập với CPAP hay BiPAP, bởi vì chúng có thể giảm sự cần đến nội thông.
3. DISPOSITION
– Nhập viện bệnh nhân nếu không có cải thiện lâm sàng đáng kể mặc dầu điều trị ban đầu, sự hiện diện của những comorbidity quan trọng hay những yếu tố phát khởi, sự thất bại của điều trị ngoại trú trước đây, lớn tuổi, hỗ trợ tại gia không đủ.
– Walking pulse oxymetry có thể giúp tiên đoán ai có thể được cho ra viện ở những bệnh nhân borderline
– Cho bệnh nhân ra viện với theo dõi ngoại trú sát, home oxygen nếu cần, điều trị thuốc giãn phế quản, và đợt điều trị steroids 7 đến 10 ngày.
Reference : Emergency Medicine. Quick Glance
Đọc thêm : Cấp cứu hô hấp số 6, 7, 13, 19, 24, 46
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/6/2018)
Tiếng sông Hương 