Cấp cứu hô hấp số 46 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN BỘC PHÁT CỦA BỆNH PHẾ QUẢN PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
(EXACERBATION DE BPCO)

Professeur Charles NAHAS
Hôpital du Sacré Coeur
Baabda. Liban

Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO) là một nguyên nhân quan trọng bệnh tật và tử vong. Theo OMS, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính đã chịu trách nhiệm 3 triệu trường hợp tử vong trên thế giới năm 2005 và sẽ trở thành nguyên nhân thứ ba gây tử vong năm 2020.
Cơn bộc phát của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính là một biến cố quan trọng trong bệnh sử tự nhiên của bệnh. Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính sinh ra một gánh nặng kinh tế do sự sử dụng quá mức những dịch vụ y tế, ngoài ra nó làm biến đổi chất lượng sống của các bệnh nhân và làm gia tăng tỷ lệ tử vong.

I. ĐỊNH NGHĨA
Những định nghĩa khác nhau của các cơn kịch phát bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính đã được đề nghị. Antonissen và Coll là những người đầu tiên đã định nghĩa cơn kịch phát trên cơ sở 3 triệu chứng : khó thở, chất lượng và số lượng của đờm với hậu quả là sử dụng thích hợp các kháng sinh (xem bảng 1). Định nghĩa mới được nhất trí là định nghĩa được đề nghị bởi GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) : Sự trầm trọng kéo dài của tình trạng của một bệnh nhân bị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, bắt đầu từ trạng thái ổn định và vượt quá những biến thiên bình thường hàng ngày, xuất hiện đột ngột và cần một biến đổi điều trị thông thường. Tình trạng hô hấp của bệnh nhân bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính càng bị biến đối với giảm VEMS (Volume expiratoire maximal seconde) thì tần số các cơn bộc phát càng quan trọng.

Định nghĩa và mức độ nghiêm trọng tùy theo

Loại I : Gia tăng thể tích và mủ của đờm với gia tăng khó thở. Loại II : hai trong ba dấu hiệu của loại I. Loại III : Một trong những dấu hiệu của loại I với ít nhất một dấu hiệu bổ sung (viêm họng, viêm mũi trong 5 ngày trước, sốt không thể giải thích, gia tăng âm rít (sibilances), gia tăng ho, gia tăng 20% nhịp tim hay tần số hô hấp so với tình trạng cơ bản. Loại I và II biện minh sự sử dụng kháng sinh, đối với loại III, sự sử dụng các kháng sinh ít được biện minh hơn.

II. CĂN NGUYÊN
Những nguyên nhân của các cơn bộc phát có nhiều. Những nguyên nhân nhiễm khuẩn chiếm ưu thế (virus, vi khuẩn hay hỗn hợp) nhưng có những nguyên nhân khác như nghẽn tắc động mạch phổi, suy tim, ô nhiễm không khí. Tuy nhiên, trong gần 1/3 các trường hợp không có một nguyên nhân nào có thể được xác nhận

III. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC ĐỢT BỘC PHÁT
Ngoài phí tổn bị gây nên, các đợt bộc phát làm gia tăng quá trình viêm không chỉ ở đường khí mà còn toàn thể.
Tác động sinh lý của cơn bộc phát chủ yếu liên kết với sự căng động (distension dynamique) với sự gia trọng các lưu lượng thở ra.
Như hình dưới đây chỉ rõ, sự tăng thổi phồng động lực (hyperinflation dynamique) đóng một vai trò trung tâm lên các rối loạn, dầu đó là cơ học, thông khí hay tim mạch.
Sau cơn bộc phát, sự cải thiện diễn ra dần dần, không kể rằng 4-7% các bệnh nhân không trở lại trạng thái cơ bản của họ. Ngoài ra 30 đến 80% sẽ được tái nhập viện giữa tháng thứ 3 và 12 vì tái phát cơn bộc phát.

IV. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Trước hết phải đánh giá mức độ nghiêm trọng trước khi áp dụng điều trị thích đáng, dầu đó là dược học (giãn phế quản, corticoides, kháng sinh…) hay không dược học (oxygène, thông khí không xâm nhập hay xâm nhập).
Trong tất cả các trường hợp cũng phải theo dõi tình trạng cấp nước (hydratation) của bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng, xét đến điều trị kháng đông phòng ngừa (anticoagulation préventive), nhận diện và điều trị những bệnh đi kèm (đái đường, suy tim, loạn nhịp).
1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG BAO HÀM 3 GIAI ĐOẠN :
a. Tiền sử : nghiện thuốc lá tích cực, mức độ nghiêm trọng của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, tần số của các cơn bộc phát, sự hiện diện của các bệnh kèm theo.
b. Thăm khám lâm sàng : sử dụng các cơ phụ hô hấp, phát triển phù các chi dưới, huyết động không ổn định, tình trạng tri giác bị biến đổi.
c. Những thăm dò phụ : chụp X quang ngực tìm nguyên nhân, điện tâm đồ tìm những yếu tố liên kết, khí huyết động mạch để xác lập mức độ nghiêm trọng pH< 7,35, PaCO2< 50 mmHg, PaO2< 50 mmHg. Những chỉ dấu sinh học, như sự gia tăng CRP, có một lợi ích không những chẩn đoán mà còn điều trị vì lẽ một công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng sự gia tăng kéo dài của CRP là dấu hiệu của sự không phục hồi cũng như nguy cơ tái phát.
2. ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ
Các thuốc giãn phế quản (beta 2 agonistes liên kết hay không với những anticholinergique) là một thành phần của điều trị cơn bộc phát bởi vì chúng cải thiện tình trạng căng phồng động (distension dynamique) cũng như công hô hấp ; salbutamol hay terbutaline (beta 2 agoniste) nói chung được sử dụng dưới dạng khí dung với liều lượng 2,5 – 5 mg mg/nébulisation 4-6 lần mỗi ngày liên kết hay không với ipratropium bromide (anticholinergique) với liều 0,5 mg/nébulisation
Điều trị với corticoides bằng đường tổng quát làm giảm sự thất bại điều trị, thời gian nằm viện và làm gia tăng sự phục hồi. Điều trị này được tiếp tục với liều thông thường 0,6-1 mg/kg/ngày trong một thời gian 2 tuần, qua thời gian này những công trình nghiên cứu không cho thấy lợi ích mà còn những tác dụng phụ.
Vì nguyên nhân thường gặp nhất của cơn bộc phát là nguồn gốc nhiễm trùng, nên phần lớn các bệnh nhân có thể nhận kháng sinh liệu pháp nhất là khi nhập viện được chỉ định.
Mặc dầu có nhiều tác dụng (kháng viêm, giãn phế quản, analeptique respiratoire), théophylline ít được sử dụng hơn vì marge thérapeutique hẹp.
Về điều trị long đờm (traitement mycolytique), không có bằng cớ vững chắc để chủ trương sử dụng nó trong các cơn bộc phát, trái lại những stimulant respiratoire ít hiệu quả hơn thông khí không xâm nhập (ventilation non invasive) trong điều trị những trường hợp mất bù hô hấp liên kết với bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính.
3. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DƯỢC LÝ
a. Oxy liệu pháp dầu phương tiện sử dụng là gì (sonde nasale, lunettes, masque) phải được kiểm soát để tránh tăng thán huyết thứ phát.
b. Thông khí không xâm nhập (VNI) với mặt nạ mặt hay mũi đã biến đổi từ khoảng 15 năm qua sự xử trí suy hô hấp cấp tính tăng thán huyết (insuffisance aigue hypercapnique) để tránh nội thông khí quản và những biến chứng của nó. Tuy nhiên sự áp dụng VNI có những giới hạn (xem bảng 2). Một phân tích méta mới đây đã cho thấy rằng VNI làm giảm 65%, nguy cơ nội thông rút ngắn thời gian nằm viện 2 ngày và làm hạ tỷ lệ tử vong 55%.
VNI có thể được bắt đầu trong khoa cấp cứu, càng sớm càng tốt, nhất là nếu bệnh nhân trong cơn bộc phát ở trong tình trạng nhiễm toan hô hấp.

Bảng 2. Những tiêu chuẩn loại bỏ Thông khí không xâm nhập 1. Ngừng hô hấp 2. Bất ổn định tim mạch 3. Lú lẫn 4. Mửa (nguy cơ hít dịch) 5. Tăng tiết 6. Chấn thương mặt và phẫu thuật gần đây 7. Bỏng mặt 8. Không cộng tác

c. Thông khí cơ học xâm nhập bắt buộc trong trường hợp thất bại thông khí bằng mặt nạ cũng như trong trường hợp ngừng hô hấp và bất ổn định huyết động (choáng, hạ huyết áp).

V. TIÊN LƯỢNG
Mức độ nghiêm trọng của tình trạng hô hấp cơ bản, tuổi tác, mức độ trầm trọng của của bệnh cảnh lâm sàng cũng như sự hiện hữu của những bệnh kèm theo là những yếu tố tiên đoán tiến triển không thuận lợi.

VI. PHÒNG NGỪA NHỮNG CƠN BỘC PHÁT.
Không nên xem cơn bộc phát như là một hiện tượng xảy ra trong vài ngày mà như là một bộ phận của một quá trình cần một chiến lược điều trị toàn bộ tức thời và lâu dài.
Thật vậy, sự phòng ngừa những cơn bộc phát đòi hỏi một sự giáo dục tốt hơn bệnh nhân bị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính đối với chứng nghiện thuốc lá, và tùy thuộc vào sự tuân thủ đối với điều trị y khoa liên kết chủng ngừa chống cúm và chống phế cầu khuẩn, những thuốc giãn phế quản có tác dụng kéo dài và những corticoides dạng hít. Ngoài ra, oxy liệu pháp lâu dài tại gia (oxygénothérapie de longue durée à domicile) cũng như một chương trình phục hồi chức năng góp phần một cách đáng kể làm giảm tỷ lệ những cơn bộc phát. Vậy cần phải làm tất cả để làm ngừng quá trình tái phát của những cơn bộc phát vì lẽ chất lượng sống của những bệnh nhân bị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính cũng như sự suy sụp của chức năng hô hấp của họ được liên kết với tần số của những cơn bộc phát này.

Reference : Urgence pratique 2009. Numéro 96

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/6/2018)