Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 21, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XXI
XỬ TRÍ TIỀN VIỆN
(PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

3. NHỮNG ĐỘNG TÁC THIẾT YẾU KHÁC
– Bất động các chi bị thương tổn
– Phủ các vết thương
– Sắp thẳng hàng lại các mảnh xương.
a. Những thương tổn của các chi.
Một xử trí thích đáng và tức thời các chi bị chấn thương là thiết yếu để đảm bảo một sự phục hồi chuc năng tối đa sau tai nạn. Những vết thương hở phải được che phủ và phải sắp lại thẳng hàng các chi để phục hồi tuần hoàn ngoại biên và điều chỉnh những thương tổn thần kinh ; một sự trầm trọng của tỉnh trạng thần kinh-mạch máu sau khi sắp thẳng hàng phải khiến nhanh chóng phục hồi chi trong tư thế ban đầu.
Sự bất động bằng attelle mang lại nhiều lợi ích :
– giảm đau
– giảm mất máu
– phòng ngừa những thương tổn thần kinh-mạch máu hay mô khác.
– giảm nguy cơ embolie graisseuse
– làm dễ sự đè các huyết quản.
b. Giảm đau và an thần
Giảm đau hay an thần phải được thực hiện, dầu kinh nghiệm của người cứu như thế nào, đồng thời chăm chú rằng mỗi can thiệp cải thiện tình trạng bệnh nhân hơn là làm trầm trọng nó. An thần một bệnh nhân chấn thương sọ có thể thúc gấp sự cần thiết bảo vệ đường khí
Tùy theo an thần, sẽ phải nhờ đến sử dụng morphine, kétamine, midazolam, thậm chí, nếu kinh nghiệm của kỹ thuật được nắm vững, có thể nhờ đến bloc périphérique.
c. Bảo vệ đối với môi trường
Hạ thân nhiệt, cũng như tăng thân nhiệt, có một ảnh hưởng lớn lên sự sống còn của bệnh nhân, nhất là trước sự hiện diện của một xuất huyết ồ ạt. Những phương tiện đơn giản, như sự sử dụng mền hay sự bảo vệ chống gió, có thể đã tránh những mất calorie quá quan trọng.
Ở bệnh viện, cần cỡi hoàn toàn quần áo bệnh nhân để nhìn tất cả những thương tổn để cho phép thực hiện bilan nguyên phát và thứ phát hoàn toàn. Dĩ nhiên, trong giai đoạn tiền viện, phải tìm ra một thỏa hiệp và việc lấy đi tất cả những quần áo không luôn luôn được chỉ định hay đúng đắn.
4. MONITORING
Monitoring một bệnh nhân chấn thương đã trở nên một phương tiện theo dõi chủ yếu ở bệnh viện cũng như tiền viện. Sự theo dõi điện tâm đồ, độ bảo hòa O2 và HA không xâm nhập là một tối thiểu. Sự thiết đặt monitoring này được thực hiện càng sớm càng tốt trong khi thực hiện bilan của bệnh nhân, muộn nhất là cuối bilan nguyên phát. Thường nhất một thành viên paramédical của équipe sẽ thiết đặt nó trong khi thực hiện bilan bởi thầy thuốc và đồng thời với sự thiết đặt đường tĩnh mạch bởi y tá.
Nếu bệnh nhân được nội thông, chúng ta hãy nhắc lại rằng monitoring CO2 thở ra mang lại những thông tin chủ yếu : xác nhận ống nội thông nằm trong khí quản, sự duy trì nó trong tư thế tốt, một sự đánh giá lưu lượng tim cũng như một sự đánh giá của sự thông khí được thực hiện ở bệnh nhân. Điểm cuối cùng này là rất quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương sọ, để tránh một tăng thông khí với hypocapnie, điều này có thể rất có hại cho sự tưới máu não của não đã bị thương tổn.
5. VÀI NHẬN XÉT VỀ DESINCARCERATION MỘT BỆNH NHÂN
Một bệnh nhân chấn thương incarcéré là một khó khăn lớn đối với équipe médicale. Sự tiếp cận tức thời bệnh nhân có thể không dễ dàng, thậm chí không thể làm, trong khi những động tác y khoa cấp cứu đôi khi cần phải thực hiện. Những động tác này sẽ luôn luôn khó và được thực hiện trong những điều kiện khó.
Thường nhất, đó là những bệnh nhân bị kẹt trong xe của họ sau khi bị đụng xe trên công lộ. Tuy nhiên đó cũng có thể là những bệnh nhân bị kẹt trong một sự sụt lở trên một công trường hay trong một immeuble. Những tình huống khác ít quen thuộc hơn cũng có thể được gặp.
Hiện nay, có ít những tiêu chuẩn không thể bàn cãi trong xử trí một bệnh nhân chấn thương bị kẹt.Tuy nhiên một điều rất rõ ràng : để giảm thiểu thời gian bị mất và những nguy cơ liên kết với sự thao tác bệnh nhân, phải đề cao nhất sự điều hợp giữa équipe médicale và những secours (ở chúng ta là những pompier). Cần đặt chung những năng lực của tất cả, điều này buộc phải có một sự đánh giá đúng đắn, một sự bàn bạc tôn trọng lẫn nhau và, một cách lý tưởng, một kiến thức tốt về những kỹ thuật được sử dụng, kể cả bởi nhân viên y tế.
Sự kẹt của bệnh nhân hàm ý một va chạm có năng lượng cao (choc à haute énergie) và do đó một nguy cơ có nhiều thương tổn và nghiêm trọng. Một sự xuất huyết không kiểm soát được và một hypoxie là những nguyên nhân chính gây tử vong trong những trường hợp này. Trong khi tiến hành những manoeuvre de désincarcération, cũng như trong lúc vận chuyển, một mobilisation không thích đáng của bệnh nhân gây một nguy cơ gia tăng bị những thương tổn thần kinh ở những bệnh nhân mang một chấn thương của cột sống. Cũng vậy những nguy cơ xuất hiện một hạ thân nhiệt phải được dự kiến và sự duy trì một nhiệt độ bình thường là một mục tiêu thường trực.
Bệnh nhân bị kẹt cũng có thể có những biến chứng bổ sung :
– phối hợp những vấn đề y khoa và những thương tổn chấn thương
– crush syndrome, rhadomyolyse chấn thương, syndrome des loges, ngạt thở chấn thương,…
– cần cắt cụt trên thực địa
Trong khi thực hiện những thủ thuật désincarcération, cho thuốc giảm đau đúng đắn là một yếu tố chất lượng quan trọng và thường tránh một sự trầm trọng của toàn bộ tình trạng của bệnh nhân.
6. NHỮNG KỸ THUẬT DESINCARCERATION
Có nhiều technique de désincarcération và luôn luôn dưới sự trách nhiệm của officier du service de secours (pompiers). Tất cả những yếu tố nguy cơ phải được kiểm soát (giao thông, hỏa hoạn, airbag, những mảnh kính vỡ…) và những phương tiện thận trọng phổ quát là thiết yếu (gant, kính đeo, giày thích nghi..). Một khi sự tiếp xúc với bệnh nhân được thực hiện và sau bilan sơ cấp, có thể có hai technique désincarcéraion, tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
a/ DÉSINCARCÉRATION IMMÉDIATENếu có một tình huống làm phương hại sự sống một cách tức thời, hoặc do những yếu tố liên quan đến môi trường, hoặc do sự suy sụp của những tham số sinh tử của bệnh nhân và không thể quản lý tình huống trong chiếc xe. Tuy nhiên sự đưa nhanh bệnh nhân ra khỏi xe có thể làm trầm trọng những thương tổn hiện có và do đó chỉ được dành cho những tình huống cực kỳ cấp cứu. Thủ thuật này cần tối đa 2 đến 3 phút ngay khi ra quyết định. Thường nhất, thủ thuật này được thực hiện đứng trước một tắc nghẽn đường khí không được lấy đi. Sự đưa ra có thể được thực hiện bằng 3 hướng khác nhau : bệnh nhân được glissé trên một planche d’olivier xuyên qua một trong hai cửa hay xuyên qua hayon arrière.
b/ DÉSINCARCÉRATION CONTRÔLÉE
Nếu có những tham số đúng đắn ngay sau bilan hay sau một sự ổn định nhanh. Thường nhất kỹ thuật được sử dụng là FERNO-KED (planche courte) sau khi lấy đi trần xe.c/ NẾU XE BỊ LẬT NẰM TRÊN TRẦN XE
Sự tiếp cận được thực hiện hoặc bằng cách cắt một bên của chiếc xe hoặc qua phía sau sau khi cắt các montant. Bệnh nhân lý tưởng được đem ra bằng KED. Nếu bệnh nhân bị gắn chặt bởi dây an toàn, đầu hướng xuống dưới, tốt hơn là đem bệnh nhân ra, được gắn chặt bởi KED, ở tư thế nằm sấp (mặt hướng xuống dưới thấp). Một khi ra ngoài, một cách thận trọng, ta lật bệnh nhân và đặt lên matelas à dépression
Suốt trong thủ thuật, như thường lệ, ta duy trì stabilisation en ligne.
d/ NẾU XE NẰM NGHIÊNG BÊN
Sự tiếp cận được thực hiện bằng cách cắt những montant ở phần trên. KED hay planche d’olivier khi đó có thể được đặt.
7/ VẬN CHUYỂN
Cách vận chuyển sẽ phải được thích ứng với tình trạng của bệnh nhân và với bệnh lý được nghi ngờ, cũng như tùy theo sự kế cận của một bệnh viện thích đáng. Dẫu sao điều chủ yếu là hướng bệnh nhân đến một cơ sở bệnh viện thích ứng, để tránh một transfert secondaire.

IV. TÍNH TÍCH CỰC NÀO ĐÚNG ĐẮN HƠN ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG NGOÀI BỆNH VIỆN ?
Sự quản lý bệnh nhân đa chấn thương phải được thích ứng theo những thời hạn. Tất cả những thủ thuật được thực hiện tiền viện cần thời gian. Mục đích đầu tiên, ngoài bệnh viện, phải là tránh sự phát triển một giảm thể tích máu, một giảm oxy mô, một tăng thán huyết và một nhiễm toan và, trong cùng thời gian, bảo đảm một sự vận chuyển nhanh đến một bệnh viện có thể cung cấp những động tác cần thiết, chủ yếu ngoại khoa và soins intensifs
Trong môi trường đô thị, các bệnh nhân nạn nhân của một tai nạn thường có thể đến nhanh một bệnh viện thích ứng, điều này tương đối hóa sự cần thiết một ổn định tiền viện “với bất cứ giá nào”. Trái lại, trong môi trường nông thôn, các bệnh nhân cần hơn một hồi sức và ổn định, vừa tại chỗ vừa trong lúc vận chuyển.
Những công trình nghiên cứu đánh giá những lợi ích của những động tác ALS trên thực địa (thiết đặt một đường tĩnh mạch, nội thông khí quản, giảm ép một tràn khí màng phổi) không cho thấy một cách rõ ràng lợi ích rõ rệt lúc thực hiện chúng, nhưng những công trình nghiên cứu vẫn luôn luôn có thể bị chỉ trích và không cho phép so sánh hay phổ biến. Ngoài ra, chúng thường được thực hiện trong những môi trường khác nhau, chủ yếu về sự hiện diện hay không của một thầy thuốc, với những phương pháp khác nhau ở mỗi bên bờ Đại tây Dương.
Thật vậy những công trình nghiên cứu không thể so sánh bởi vì điều thiết yếu là phân loại các bệnh nhân, chủ yếu bằng cách phân biệt chấn thương hở hay kín, một xử trí được thực hiện bởi một thầy thuốc hay không, và cũng tùy theo khoảng cách quan trọng ít hay nhiều giữa nơi tai nạn và một cơ sở bệnh viện.
Một cách sơ đồ, ta có thể hiểu một cách dễ dàng rằng một bệnh nhân bị choáng nặng sau khi bị một chấn thương ngực hở sẽ được chuyển càng nhanh càng tốt đến một bệnh viện có thể mổ một cách gần như tức thời, với một điều trị tối thiểu tại chỗ, dẫu sao làm chậm lại sự chuyển bệnh nhân. Trái lại, một nạn nhân bị chấn thương kín, bị kẹt trong một xe hơi cần một désincarcération, đôi khi kéo dài, sẽ được thực hiện một ổn định trong thời gian này, để tránh một sự suy sụp tình trạng của bệnh nhân. Mọi thời hạn bị tiêu thụ tại chỗ sẽ phải được sinh lợi tối đa bởi sự thực hiện những động tác điều trị thiết yếu cho sự sống còn.

THE END

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton)
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/6/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s