Cấp cứu hô hấp số 45 – BS Nguyễn Văn Thịnh

XỬ TRÍ KHÓ THỞ
(APPROACH TO DYSPNEA)

Keith E. Kocher, MD
Resident Physician
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan

– Cảm giác chủ quan về những cảm giác khó chịu hay không thoải mái
– Được giải thích một cách khách quan như là những hơi thở nặng nhọc, khó khăn, hay đòi hỏi gắng sức.
– Cảm giác được nghĩ là do một sự không tương xứng giữa hoạt động vận động hô hấp trung ương và những thông tin đến từ những thụ thể trong đường khí, phổi, và thành ngực, khi feedback từ những thụ thể ngoại biên chỉ rằng công hô hấp lớn hơn được dự kiến bởi mức hoạt động của bệnh nhân.
– Chẩn đoán phân biệt rộng : 2/3 những bệnh nhân đến khoa cấp cứu có nguyên nhân tim hoặc hô hấp.
– Có thể có khám vật lý bình thường.
– Cũng có thể có những dấu hiệu liên kết sau đây :
– Tachypnea : thở nhanh
– Orthopnea : khó thở ở tư thế nằm
– Khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea) : khó thở khi nằm đánh thức bệnh nhân dậy vào ban đêm.

I. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT KHÓ THỞ CẤP TÍNH
1. Tim mạch :
– Bệnh tim thiếu máu cục bộ
– Suy tim sung huyết
– Tràn dịch màng ngoài tim/ tamponade
– Loạn nhịp tim
2. Hô hấp
– Hen phế quản, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính
– Nghẽn tắc động mạch phổi
– Tràn khí màng phổi
– Viêm phổi
– Tắc nghẽn đường hô hấp trên (vật lạ, phản vệ/angioedema, xuất huyết)
3. Khác
– Do tâm lý
– Thiếu máu
– Sepsis

II. LÂM SÀNG
– Bệnh sử : Hãy hỏi về khởi đầu, mức độ nghiêm trọng, những triệu chứng liên kết, tiền sử nội khoa, các thuốc hiện dùng/sự tuân thủ/những thay đổi mới đây, và những tiếp xúc nghề nghiệp.
– Khởi phát đột ngột : suy tim sung huyết, nghẽn tắc động mạch phổi, hội chứng động mạch vành cấp tính, tràn khí màng phổi.
– Đói khí (air hunger), cần thở, thúc thở : suy tim sung huyết, nghẽn tắc động mạch phổi, hen phế quản, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính.
– Gia tăng công hay cố gắng thở : bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, bệnh cơ
– Chest tightness với thở khò khè : hen phế quản, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, và phải xét đến suy tim sung huyết
– Thở nhanh và nông : interstitial fibrosis, do tâm lý
– Ngạt thở, nghẹt thở : phù phổi
– Thở nặng, thở hơn : nhiễm toan chuyển hóa, deconditioning, do tâm lý
– Ho, sốt, và những dấu hiệu phổi khu trú : viêm phổi
– Không có những dấu hiệu phổi, tim nhịp nhanh, và hypoxia : Nghẽn tắc động mạch phổi
– Khởi phát đột ngột trong khung cảnh nhồi máu cơ tim với tiếng thổi mạnh : bất túc van cấp tính
– Tiếp xúc được biết, sưng phù mặt, ban đỏ : phản vệ hay phù Quincke (angioedema)

III. CHẨN ĐOÁN
+ Xét vi tính chất chủ quan của khó thở và chẩn đoán phân biệt rộng, bệnh sử cẩn thận là quan trọng và là một hướng dẫn ban đầu ; khám vật lý xác định hiệu chỉnh thêm.
+ Oxygenation/ventilation
– Pulse oxymetry (độ oxygenation nhưng không cho thông tin về PaC02)
– Khí huyết động mạch (cho biết tăng thán huyết, cũng như nhiễm toan chuyển hóa như là nguyên nhân của tăng thông khí
– Đánh giá tại giường công thở (có thể có khí huyết động mạch bình thường mặc dầu respiratory distress) có thể xét thực hiện walking pulse oxymetry để cho thêm thông tin về disposition
– Lưu lượng đỉnh (peak respiratory flow) trước/sau khi cho những thuốc giãn phế quản.
– Chụp X quang : tìm kiếm thâm nhiễm (infiltrate), phù phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, và tim to (tràn dịch màng ngoài tim vs bệnh cơ tim)
– Xét nghiệm
+ CBC : thiếu máu, mãn tính (= MCV thấp, RDW cao) vs cấp tính
+ CIPs : nếu ngại thiếu máu cục bộ tim là nguyên nhân
+ BNP : có thể giúp phân biệt giữa những nguyên nhân tim và hô hấp của khó thở.
+ D dimer : có thể được sử dụng để loại bỏ nghẽn tắc động mạch phổi ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp
– Nasopharyngeal scope : có thể được sử dụng để đánh giá đường hô hấp trên nếu nghi vật lạ

IV. ĐIỀU TRỊ
– ABCs : trước hết đảm bảo đường khí thích đáng, sau đó đánh giá sự thông khí
– O2 bổ sung : duy trì độ bảo hòa oxy > 90%
– Điều trị xác định khó thở cấp tính : thiết lập đường khí (nội thông), tiếp theo bởi oxygenation và thông khí thích đáng (thông khí cơ học)
– Xét sớm thông khí áp lực dương không xâm nhập (CPAP, BiPAP) nếu bệnh nhân có ý thức và cộng tác, có thể ngăn ngừa nội thông khí quản trong suy tim sung huyết và vài bệnh nhân với bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính.
– Nói chung, mục đích là oxygenation thích đáng/tránh giảm oxy mô (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%) và thông khí thích đáng/tránh tăng thán huyết (PaCO2 < 45 mmHg)
– Thường sớm trong điều trị ở khoa cấp cứu, cần điều trị tích cực trước khi có một chẩn đoán đặc hiệu, thí dụ lợi tiểu ban đầu với NMTs và steroids ở người già với bệnh sử suy tim sung huyết và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính và những dấu hiệu khám không đặc hiệu.

V. DISPOSITION
– Những tiêu chuẩn nhập viện thay đổi với bệnh gây viêm phổi ; tuy nhiên hãy xét đối với những bệnh nhân với những dấu hiệu sinh tử bất thường hay ở họ quá trình gây bệnh đã không được đảo ngược đầy đủ
– Vài chẩn đoán có những EBM-tested criteria hay national guidelines để quyết định nhập viện, thí dụ NIH asthma guidelines. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này không thay thế phán đoán lâm sàng đúng đắn.

Reference : Emergency Medicine. Quick Glance.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/6/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s