Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 21, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XXI
XỬ TRÍ TIỀN VIỆN
(PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

III. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG
Giờ đầu tiên của xử trí bệnh nhân bị một chấn thuong nghiêm trọng thường được gọi là “giờ vàng” (l’heure d’or), và phần lớn những bệnh nhân bị thương nặng trải qua phần lớn giờ này ngoài bệnh viện. Mới đây đã xuất hiện concept des ” 10 minutes để platine “, biểu hiện thời hạn nguy kịch (délai critique) cho một sự xử trí đường khí hay một xuất kiệt máu (exsanguination). Trong vài phút này, những động tác đơn giản là cần thiết để gìn giữ sự sống : thường những kỹ thuật cơ bản (BLS) cũng đủ để quản lý đường khí, sự thông khí hay để kiểm soát một xuất huyết nặng. Một cách đơn giản, mục đích chính trong tiền viện là bảo đảm một sự hoạt động đúng đắn của hai lá phổi, điều này là điều kiện thiết yếu để có được một oxygénation thích đáng của các mô.
Chìa khóa của xử trí bệnh nhân đa chấn thương trong khung cảnh tiền viện là sự dự kiến (anticipation). Điều này phải dựa trên sự chuẩn bị thích đáng của một travail en équipe bởi team và dựa trên sự sẵn sàng của một dụng cụ thích đáng và hoạt động. Một phương pháp có hệ thống là điều thiết yếu, cũng như một sự phân công tốt những công tác phải hoàn thành trong team, theo một phương pháp được xác định, được biết, được trắc nghiệm và được lập lại trước. Một khi bệnh nhân được giao cho một cơ sở bệnh viện, một briefing về sứ mạng là một giai đoạn cơ bản để cho phép cải thiện hiệu năng của team.
1. NHỮNG ĐỘNG TÁC THIẾT YẾU VÀ TỨC THỜI
Ngay khi đến nơi tai nạn, những biện pháp bảo vệ là thiết yếu và phải được áp dụng một cách hệ thống ; dĩ nhiên chúng sẽ được thích ứng với loại tai nạn và nơi xảy ra tai nạn (công lộ hay té ở nhà dĩ nhiên là khác nhau), nhưng những nguyên tắc chung là cần thiết. Ở đây ta nói quy tắc 3 “S”
a. S thứ nhất : la Sécurité
Khi véhicule d’intervention đến nơi tai nạn, tài xế phải đậu xe thế nào để bảo vệ nơi can thiệp chủ yếu đối với phần còn lại của sự giao thông, đồng thời đảm bảo một kiểm soát thị giác để phòng ngừa một sur-accident.Sự sử dụng các đèn xe là hệ thống để báo động về tình hình cấp cứu. Đảm bảo một lối ra cho xe hơi là đúng lúc.
Điều cơ bản là đảm bảo an toàn : trước hết sự an toàn của chính các intervenant médical. Phải nhắc lại những quy tắc cổ điển, xác định rõ ràng những động tác cứu nạn, với nguy hiểm tiềm tàng, được đảm bảo bởi các pompier. Phải đảm bảo một cách bắt buộc :
– trước hết an toàn của chính mình và an toàn của équipe médicale
– an toàn của nơi can thiệp (nhận diện tất cả những nguồn khả dĩ của
sur-accident) ;
– an toàn của bệnh nhân
Sự an toàn của nhân viên y tế và sự bảo vệ chống lại một sur-accident có tầm quan trọng cơ bản và ưu tiên trên tất cả phần còn lại.Không nên đến gần một nơi nguy hiểm, với tư cách là người cứu nạn, cho đến khi nơi tai nạn đã được xác nhận không nguy hiểm bởi nhân viên cứu (pompiers). Cho đến lúc này, người ta chấp nhận rằng có thể có ít hay không có một tiếp xúc trực tiếp nào với bệnh nhân.
Sự bảo vệ cá nhân của équipe médicale là chủ yếu và phải gồm có :
– gants de protection
– bảo vệ mắt
– giày an toàn
– blouse de protectionb. S thứ hai : la Scène
Khi xảy ra một tai nạn lưu thông, điều thiết yếu là nhìn thấy một cách nhanh chóng nơi xảy ra tai nạn cũng như tình trạng của xe, để nhận diện cơ chế thương tổn, và như thế tiên đoán loại các thương tổn mà bệnh nhân có thể có.Sự xử trí phải được hướng vào những thương tổn tiềm năng cho đến khi những thương tổn có thể được loại bỏ một cách chính thức bởi bilan trong bệnh viện.
c. S thứ ba : la Situation
Khi có nhiều nạn nhân, điều quan trọng là xác định một ưu tiên trong thứ tự xử trí những bệnh nhân khác nhau. Những kỹ thuật và quy tắc chọn lựa là quan trọng cần biết nhưng không thể nói chi tiết ở đây.
Sự tiếp cận bệnh nhân có thể dễ dàng, nhưng trong vài trường hợp có thể rất khó khăn. Một sự bàn bạc nhanh với người phụ trách service de secours là quan trọng để xác lập một chiến lược tiếp cận bệnh nhân và désincarcération một cách an toàn.
2. BILAN SƠ CẤP
Thăm khám bệnh nhân bắt đầu bằng bilan sơ cấp, theo thủ thuật cổ điển ABCDE, nhằm tìm kiếm những thương tổn đe dọa sự sống ; nếu những thương tổn loại này được tìm thấy, chúng được điều trị tức thời, trước khi tiếp tục bilan. Bilan sơ cấp này phải được thực hiện trong vài phút và sẽ xác định phần tiếp theo của điều trị : nếu bệnh nhân ở trong tình trạng nguy kịch, thời hạn tại chỗ sẽ được hạn chế tối đa, với sự thực hiện những động tác sinh tử và chuyển nhanh đến bệnh viện (load and go and treat). Trái lại nếu bệnh nhân ổn định hơn, bệnh nhân có thể nhận một điều trị hoàn chỉnh hơn tại chỗ (treat and transfer). Thường nhất, thái độ cần theo đã được thực hiện trong 2 phút đầu sau khi đến tại nơi tai nạn.
Dĩ nhiên, thái độ xử trí cũng sẽ được áp đặt bởi khả năng tiếp cận với bệnh nhân và nhu cầu désincarcération. Désincarcération dĩ nhiên sẽ được hướng dẫn bởi dạng vẻ nguy kịch hay không của bệnh nhân, nghĩa là có một vấn đề quan trọng hay không (đe dọa sự sống một cách nhanh chóng) ở đường khí hay tình trạng hô hấp, tuần hoàn hay thần kinh.Nếu đó là trường hợp, có thể phải chấp nhận một sự đưa nhanh bệnh nhân ra khỏi xe hay càng nhanh càng tốt, có thể ít được kiểm soát hơn, nhưng điều này cần thiết để cho phép một can thiệp y khoa cấp cứu.Trái lại, nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, điều chí lý là tiến hành một désincarcération chậm hơn nhưng được kiểm soát, một cách an toàn.Thái độ xử trí tiền viện bệnh nhân tương tự với thái độ trong bệnh viện đã được mô tả trong những chương trước. Những phương tiện đánh giá và những phương pháp khảo sát trong tiền viện giống với những gì được làm ở bệnh viện. Dĩ nhiên, toàn bộ những động tác này sẽ không luôn luôn có thể thực hiện ngoài những cơ sở bệnh viện, hoặc vì dụng cụ đặc hiệu không có (thí dụ siêu âm,…), hoặc vì năng lực của người can thiệp tại chỗ không cho phép thực hiện những động tác cực kỳ phức tạp, hoặc tốt hơn là chờ bệnh viện để thực hiện một động tác nào đó (thí dụ đặt một ống dẫn lưu ngực).
Chiến lược cổ điển là chiến lược ABCDE. Tuy nhiên, trong tiền viện, trước mọi xử trí khác, đôi khi điều thiết yếu là phải kiểm soát rất nhanh một xuất huyết ào ạt, có thể gây chết người một cách nhanh chóng, và do đó sự kiểm soát xuất huyết ngoại này có thể được xem là động tác ban đầu khẩn cấp nhất. Điều đó lại còn đúng hơn đối với một vết thương hở nhất là ở các chi. Nêu sự xuất huyết ồ ạt xảy ra ở ngực hay bụng, sự chuyển đến bệnh viện phải rất nhanh, bởi chỉ có động tác ngoại khoa cầm máu sẽ cho phép ổn định tình hình.
Vậy, vài người chủ trương một xử trí ban đầu được tóm tắt bởi MARCH :
– Massive hemorrage control
– Airway với kiểm soát cột sống cổ ;
– Respiration (Breathing)
– Circulation
– Head injury (chấn thương sọ).
Trong tiền viện, người can thiệp hiếm khi một mình và bilan sơ cấp cổ điển có thể được thực hiện trong khi một người khác kiểm soát sự xuất huyết ồ ạt. Trong bệnh viện, sự xử trí ban đầu thường được thực hiện bởi SMUR, và do đó sự kiểm soát xuất huyết đã được thực hiện một cách hiệu quả ; vậy chiến lược ABCDE tìm thấy lại logique của nó.
Nếu không có xuất huyết ồ ạt, thấy rõ rệt ngay, phải tiến hành bilan sơ cấp ABCDE.
Nếu một xuất huyết ồ ạt hiện hữu, phải kiểm soát càng nhanh càng tốt bằng những phương tiện sau đây và trong một thứ tự tiếp nối :
– đè trực tiếp
– đua cao chi bị thương tổn ,
– đè gián tiếp ,
– băng ép vết thương
– garrot ;
– những tác nhân cầm máu : cho 2g Exacyl
a. XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ
– Bất động cột sống cổ bằng tay
– Trauma chin lift/jaw thrust
– Những thủ thuật đơn giản/dispositifs supra-glottiques
– Nội thông khí quản
– Abord chirurgical
Sự đánh giá đường khí là động tác thiết yếu đầu tiên cần phải làm và được thực hiện trong những giây đầu tiên, luôn luôn đồng thời với sự bảo vệ của cột sống.
Nếu một tắc hiện diện, phải có được một cách nhanh chóng một sự khai thông đường khí, và ngay khi có thể bảo vệ chúng. Những kỹ thuật khác nhau có thể sử dụng đã được mô tả.
– Những thủ thuật cơ bản như jaw thrust đã có thể giúp và cứu tạm thời mạng sống. Nên tránh chin lift vì nguy cơ cao bị gãy cột sống cổ.– Cột sống phải được bất động càng nhanh càng tốt. Điều này là công tác độc nhất của một người nhất định được chỉ định bởi trauma leader.
Lúc đầu sự bất động được thực hiện bằng tay.Sau đó bằng cách đặt một collier cervical (chậm nhất, không làm chậm thăm khám tạm thời) được tăng cường bởi những soutiens latéraux và cố định trán và cằm (nếu planche được sử dụng, sau sanglage hoàn toàn).– Hút dịch tiết là một phương tiện để khai thông đường khí và phải được sử dụng sớm.
– Sự thiết đặt canule (oropharyngée hay nasopharyngée) thường hiệu quả để khai thông đường khí.– Sự sử dụng matériel supra-glottique (loại mặt nạ thanh quản hay khác) cần bệnh nhân ở trong trạng thái hoàn toàn bị biến đổi để cho phép đưa vào và duy trì tại chỗ. Những kỹ thuật này có thể hữu ích đối với những thầy thuốc không có những năng lực đủ để thực hiện một nội thông.– Nội thông khí quản vẫn là kỹ thuật lựa chọn để giữ đường khí thông thương và được bảo vệ.– Một xử trí ngoại khoa, qua sụn nhẫn, đôi khi cần thiết và cứu mạng khi những đường khí không thể được khai thông bởi những phương pháp khác. Nhiều kit hiện diện để thực hiện động tác này và thường nhất sử dụng kỹ thuật Seldinger, dễ dàng và an toàn hơn nhiều.Khi ta không có những kit này, ta vẫn có thể xoay xở với một lame de bistouri, một pince écarteur và một ống nội thông khí quản có bóng nhỏ với cỡ số 6.b. THÔNG KHÍ
– Oxygène
– Hỗ trợ thông khí
– Phủ một vết thương thổi (plaie soufflante)
– Décompression thoracique
+ Oxygène nồng độ cao (mặt nạ 100%) phải được thực hiện càng nhanh khi tình huống và thăm khám bệnh nhân cho phép. Nghĩa là sau khi đánh giá và xử trí đường khí và nếu tình huống cho phép (dập tắc bởi lính cứu hỏa mọi nguồn hỏa hoạn).+ Sự thông khí có thể được hỗ trợ bằng quả bóng và mặt nạ để cho phép một oxygénation đủ và kiểm soát sự loại bỏ CO2.+ Một vết thương thổi (plaie soufflante) phải được phủ bởi một pansement non occlusif, được đóng ở 3 cạnh, để ngăn ngừa sự phát triển của một tràn khí dưới áp lực.+ Một tràn khí màng phổi dưới áp lực phải được tìm kiếm và phải được loại trừ hay điều trị bởi một phương tiện giảm ép, hoặc bằng décompression à l’aiguille,hoặc bằng cách đặt một ống dẫn lưu ngực.+ Một sự tái đánh giá nhiều lần là chủ yếu suốt trong quá trình hồi sức.
c. KIỂM SOÁT TUẦN HOÀN VÀ XUẤT HUYẾT
– Đặt đường tĩnh mạch hay đường trong xương
– Remplissage hạn chế
– Tiếp cận nhanh động tác ngoại khoa thích đáng
Sự thiết đặt một đường tĩnh mạch thường khó, nhưng sự xử trí bệnh nhân chấn thương không thể bị trì hoãn vì phải tìm kiếm voie d’entrée.
Một đường trong xương (voie intraosseuse) có thể thích hợp, ở những bệnh nhân trưởng thành cũng như nhi đồng, nếu một đường tĩnh mạch không thể tìm thấy được một cách nhanh chóng.Nếu hiện diện một xuất huyết không thể cầm được, thí dụ trong một xoang, sự chuyển nhanh bệnh nhân để thực hiện một động tác ngoại khoa là thiết yếu.
Sự lựa chọn dịch truyền là nguồn của những cuộc tranh luận quan trọng. Sự sử dụng dung dịch sinh lý với lượng hạn chế 250 ml là thích đáng, được chuẩn độ, thì dụ theo sự hiện diện hay không của một mạch quay. Ở một bệnh nhân với một chấn thương ngực hở, sự hiện diện của một mạch cảnh (pouls carotidien) là một mục tiêu đúng đắn. Những bệnh nhân với một chấn thương sọ, những huyết áp động mạch tăng cao có thể được nhắm đến để duy trì một sự tưới máu não thích đáng. Một sự tái đánh giá đều đặn là thích đáng.
d. ĐÁNH GIÁ THẦN KINH
– Bảo vệ cột sống cổ
– Điều chỉnh giảm oxy mô và hạ huyết áp
– Kiểm soát tình trạng kích động
– Phòng ngừa hít dịch
– Vận chuyển an toàn
– Tiếp cận ngoại khoa cấp cứu.
Tất cả những bệnh nhân chấn thương phải được xem như mang một thương tổn của cột sống và được điều trị như thế, cho đến khi bilan (X quang) xác nhận điều trái lại. Những ngoại lệ đối với quy tắc này phải là ngoại lệ.
nhận.
Một sự bất động hoàn toàn cột sống cổ phải được thực hiện, bằng một minerve, một planche d’immobilisation hay một matelas à coquille, với những tăng cường bên và những fixation thích đáng. Sự xử trí này phải được thực hiện với sự chuyển đến bệnh viện tiếp.Sự xử trí một bệnh nhân chấn thương, kích động hay hôn mê, thường là phức tạp. Sự tôn trọng những quy tắc đơn giản tuy nhiên có thể cải thiện tiên lượng. Tầm quan trọng cơ bản là điều chỉnh nhanh tình trạng giảm oxy mô và hạ huyết áp, bảo vệ đường khí và chuyển bệnh nhân một cách nhanh chóng đến một trung tâm ngoại thần kinh.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton)
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/6/2018)