Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 20, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XX
VAI TRÒ CỦA CHỤP HÌNH ẢNH TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(PLACE DE L’IMAGERIE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT TRAUMATISÉ)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

2. SIÊU ÂM PHẾ MẠC-PHỔI
Thăm dò này có thể được thực hiện đồng thời với Fast nhưng không được hội nhập trong thăm dò ở phòng tiếp đón của những bệnh nhân chấn thương
Một siêu âm phế mạc sau cho phép phát hiện những tràn dịch (épanchement liquidien) : đó là một image hypodense khu trú trên cơ hoành giữa phế mạc thành và tạng, có một sự thay đổi theo hô hấp (do ảnh hưởng của áp lực trong ngực lên tràn dịch này). Độ nhạy cảm là tốt, giữa 85 và 97% đối với một độ đặc hiệu 100%. Những âm tính giả là những tràn dịch nằm ở rất sau không cần dẫn lưu (<100ml)
Một siêu âm phế mạc trước cho phép phát hiện những tràn khí màng phổi trước. Chẩn đoán dựa vào sự định vị siêu âm của phế mạc tạng bằng cách xác nhận sự ghép của phế mạc tạng vào phế mạc thành bởi :
– Le glissement pleural : thấy sự chuyển động của các phế mạc lên nhau ; sự hiện diện của dấu hiệu này loại bỏ một tràn khí phế mạc.
– Les queues de comète (comet tail) (lignes B) : những artéfact vertical phát xuất từ phế mạc tạng đến tận fond của écran ; sự hiện diện của lignes B cho phép loại bỏ một tràn khí màng phổi. Dấu hiệu này có một độ nhạy cảm 100% và một độ đặc hiệu 60%.
– Sự hiện diện của một pulse lung
– Một hình ảnh ” du bord de la mer ” en mode B
Những dấu hiệu siêu âm của một tràn khí màng phổi là :
– Sự biến mất của glissement pleural. En mode TM, sự ngừng của cử động phổi sinh ra một dãy liên tiếp những đường nằm ngang được gọi là signe de stratosphère. Dấu hiệu này có một độ nhạy cảm 100% và một giá trị tiên đoán âm 100%. Tràn khí màng phổi có thể được loại bỏ bởi sự hiện diện của glissement pleural trong vùng được thăm dò.
– Sự hiện diện của ligne A
– Một hình ảnh en stratosphère en mode B
– Sự hiện hữu của một “point poumon ” : dấu hiệu này phải được tìm kiếm trong trường hợp vắng mặt glissement pleural và những lignes B.
– Sự biến mất của pouls pulmonaire
Siêu âm phế mạc-phổi có thể được thực hiện trong 2 đến 3 phút và chẩn đoán của tràn khí màng phổi bởi thăm dò này gần 10%.
3. SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN
Siêu âm qua thực quân đã được đề cập nhưng cần một apprentissage khó hơn nhiều và do đó có lẽ cần gọi một échographiste có năng lực trong kỹ thuật này.
Phải xét đến những chống chỉ định (thương tổn của cột sống cổ hay của thực quản) và sự cần thiết đào tạo, thăm dò này được dành cho những chỉ định rất giới hạn ở giai đoạn đầu của xử trí những bệnh nhân chấn thương : đánh giá huyết động chính xác hơn (tamponnade, những thương tổn của van tim…), sự thất bại của siêu âm tim qua ngực (thí dụ khí thủng dưới da) hay để đánh giá eo động mạch chủ trong trường hợp cấp cứu cực kỳ.
4. SIÊU ÂM NÃO
Doppler qua sọ cho phép đo tốc độ tuần hoàn của các hồng cầu trong những huyết quản của đáy sọ và đặc biệt động mạch não trung. Những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng tốc độ tuần hoàn não tương quan với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não. Doppler qua sọ là công cụ lựa chọn để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ não, xác định mục tiêu điều trị và giảm thời gian thiếu máu não bằng cách tối ưu hóa áp lực động mạch trung bình để duy trì một tốc độ trương tâm trên 20 cm/giây và/hoặc một tốc độ trung bình trên 30 cm/giây. Thực hành và văn liệu cho thấy rằng sự học doppler qua sọ để trả lời câu hỏi sau đây : ” Tốc độ tuần hoàn của động mạch não trung là gì ? ” ở trọng tâm của những người bắt đầu sau một đào tạo tối thiểu một giờ, trái với expertise trong thăm dò những huyết quản của đáy não, cần một apprentissage kéo dài.
Chúng ta cũng chỉ ra rằng sự đo dây thần kinh thị giác cũng cho phép phát hiện một tăng áp lực nội sọ, version moderne của phù gai mắt được thấy ở đáy mắt. Thật vậy nếu đường kính của dây thần kinh thị giác dưới 5,7 mm, khả năng một tăng áp lực nội sọ là thấp.
5. SIÊU ÂM GIÚP CHO NHỮNG ĐỘNG TÁC KỸ THUẬT
Ngoài tính hữu ích trong chẩn đoán, siêu âm cũng cho phép giúp thực hiện vài động tác kỹ thuật.
+ Hướng dẫn động tác chọc
– Abord vasculaire (tĩnh mạch, động mạch) : cho phép định vị các huyết quản, tối ưu hóa tư thế của bệnh nhân để chọc dò, và chọc trực tiếp dưới sự hướng dẫn của siêu âm
– Abord nerveux : thí dụ cho phép định vị dây thần kinh đùi và chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm, tạo thuận abord rachidien để chọc dò tủy sống.
– Chọc tràn dịch : ngoại tâm mạc, phế mạch, bụng, khớp ; chọc bàng quang để đặt một cathéter sus pubien
+ Kiểm tra tính hiệu quả của động tác :
– Vị trí đúng của ống nội thông khí quản
– Vị trí đúng của đường tĩnh mạch trung tâm
– Kiểm tra vị trí của một ống thông dạ dày
– Không có biến chứng sau chọc (không có tràn khí màng phổi, sự biến mất của tràn dịch được điều trị,…)
– Cải thiện cinétique cardiaque sau chọc ngoại tâm mạc
6. NHỮNG ÁP DỤNG KHÁC NHAU CỦA SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG CỦA BỆNH NHÂN.
Siêu âm cũng cho phép những chẩn đoán khác, đôi khi thứ cấp hơn và thường đòi hỏi một apprentissage quan trọng hơn :
– Phát hiện gãy xương, những thương tổn cơ và gân
– Phát hiện phébite fémoro-poplitée
– Xác nhận sự hiện diện của một pouls distal.
Mặc dầu vô số khả năng của siêu âm, ở cấp cứu lâm sàng là yếu tố thiết yếu phải hướng dẫn sử xử trí của bệnh nhân.
Siêu âm thêm vào thị chẩn, ấn chẩn, đả chẩn và thính chẩn, sự nhìn thấy bên trong cơ thể
Siêu âm không thay thế scanner, điện não đồ, biologie, đồng nghiệp cũng như le bon sens, nhưng là một công cụ bổ sung cho chúng ta.
Phải biết những ưu điểm và những hạn chế.
Nhiều khả năng của siêu âm, trong tay những chuyên gia, ngay cả có thể cho phép một sự quản lý gần như hoàn hảo một bệnh nhân đa chấn thương. Thí dụ điều này đã được đề nghị bởi société WINFOCUS, đồng thời tôn trọng chiến lược toàn bộ xử trí ABCDE. Chúng ta hãy nhắc lại rằng hiện nay, đối với một bệnh nhân ổn định, scanner toàn cơ thể là không thể tránh được.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials o//f Immediate Medical Care. C. John Eaton)
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/5/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s