CHƯƠNG XX
VAI TRÒ CỦA CHỤP HÌNH ẢNH TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(PLACE DE L’IMAGERIE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT TRAUMATISÉ)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN III
IV. SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
Sự đánh giá ngoại khoa và, trong nhiều trường hợp, những can thiệp vẫn là thiết yếu đối với phần lớn các bệnh nhân đã bị những thương tổn bụng ; không nên mất thời gian để cố xác định những chi tiết chính xác của những thương tổn. Ở nhiều bệnh nhân, sự nhận diện những thương tổn đặc thù của các cơ quan sẽ chỉ được phát hiện bởi một đánh giá bổ sung bởi chụp cắt lớp vi tính hay mở bụng thăm dò (laparotomie exploratrice).
Trong những khoa cấp cứu, siêu âm đã trở thành kỹ thuật chính, được sử dụng ở giường bệnh nhân để đánh giá những bệnh nhân chấn thương, ở họ ta nghi ngờ một xuất huyết trong bụng. Siêu âm FAST (focused assessment with sonography for trauma) gồm 3 cửa sổ nhìn vào xoang phúc mạc và một cửa sổ thứ tư của xoang màng ngoài tim để đánh giá sự hiện diện của dịch, có thể là máu, chung quanh tim.
Bởi vì dịch không phản hồi các sóng siêu âm về máy, nên dịch dường như anéchoique (đen khi siêu âm). Sự hiện diện của dịch trong một hay nhiều vùng là đáng lo ngại nhưng siêu âm không thể phân biệt máu với những loại dịch khác (cổ trướng, nước tiểu phát xuất từ vỡ bàng quang…). So sánh với những kỹ thuật khác được sử dụng để đánh giá xoang phúc mạc, siêu âm FAST có thể nhanh chóng được thực hiện ở giường bệnh nhân, không cản trở sự hồi sức, không xâm nhập và ít tốn kém hơn nhiều so với một scanner. Bất tiện chính của kỹ thuật FAST là nó không cho phép thiết đặt một chẩn đoán chắc chắn ; nó chỉ chỉ sự hiện diện của một chất dịch có thể là máu.Những bất tiện khác là khám FAST tùy thuộc năng lực và kinh nghiệm của người thao tác và tính hữu ích của nó bị xét lại ở những bệnh nhân béo phì, những bệnh nhân có khí dưới da hay những bệnh nhân đã được mổ. Một cách có lẽ quan trọng hơn, khám FAST âm tính không loại bỏ sự hiện diện của một thương tổn, nhất là một thương tổn cần một can thiệp ngoại khoa. Một thăm dò FAST âm tính có nghĩa rằng vào lúc khám siêu âm được thực hiện, dịch đã không được nhìn thấy trong bụng. Điều đó xảy ra khi không có một thương tổn nào hiện diện hay bởi vì một lượng đủ máu đã không tích tụ trong bụng để được nhìn thấy (điều này là một khả năng thật sự trong trường hợp kíp cấp cứu đến nhanh ở nơi xảy ra tai nạn).
Do tính đơn giản của nó và do sự cải thiện của những matériel d’échographie, vài hệ cấp cứu dưới đất hay trên không và những kíp quân sự đã đánh giá khả năng sử dụng kỹ thuật FAST trong khung cảnh tiền viện. Bây giờ người ta chứng minh rằng kỹ thuật này có thể thực hiện trên thực địa, nhưng không một công trình nghiên cứu được công bố nào cho đến nay đã phát hiện rằng sự sử dụng cải thiện những kết quả của các bệnh nhân bị một chấn thương bụng. Siêu âm FAST có thể hữu ích trong môi trường thù địch hay trong một tình huống với nhiều nạn nhân. Tuy nhiên sự sử dụng FAST hiện nay không được khuyến nghị bởi PHTLS đối với những soins de routine préhospitaliers, đặc biệt bởi vì nó có thể làm chậm sự chuyển bệnh nhân về hopital destinataire hay có thể làm an lòng một cách sai lạc về tình trạng thật sự của bệnh nhân.
Siêu âm đã đi vào trong thế giới cấp cứu qua sự xử trí những chấn thương bụng. Sự sử dụng nó trong tay của thầy thuốc cấp cứu đã được chính thức hóa năm 1997 bởi hội nghị nhất trí dẫn đến FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Một biến thể của Pháp là PREP (Programme Rapide d’Echographie du Polytraumatisé).
Thăm dò này có mục đích tìm kiếm và phát hiện sự hiện diện của tràn dịch trong bụng hay màng ngoài tim, áp dụng một cách nhanh chóng và không chậm trễ những biện pháp hồi sức ban đầu.
Đó là thăm dò siêu âm của 4 vùng (les “4P”) :
1/ Màng ngoài tim
2/ Péri hépatique (quanh gan)
3/ Péri splénique (quanh lách)
4) Pelvienne (vùng chậu)
nhằm tìm kiếm một tràn dịch được thấy bằng một vùng đen không có écho. Với thời gian và tùy theo các tác giả, sự phát hiện những yếu tố khác như những tràn dịch ngực,… đã được thêm vào.
Siêu âm ở phòng cấp cứu phải được hạn chế vào sự trả lời các câu hỏi chính xác, trong đó trả lời lý tưởng là binaire (có, không) thậm chí ternaire (có, không, tôi không biết). FAST trả lời câu hỏi ban đầu ” Có một tràn dịch trong phúc mạc không ? “. Đặt cho mình câu hỏi đúng, đó là hiểu những giới hạn của Fast. FAST phát hiện những tràn địch phúc mạc trên 250 ml, nhưng không thể phân biệt giữa máu và ascite và không phát hiện những thương tổn của các cơ quan đầy cũng như những cơ quan rỗng.
1. FAST hay PREP
Thăm dò cơ bản gồm có 4 vues : 4 P
– Péri-hépatique (hạ sườn phải)
– Péri-splénique (hạ sườn trái)
– Pelvien (trên mu)
– Péricardique
Mục đích của thăm dò này là tìm kiếm một tràn dịch (anéchogène) trong những vùng được xác định trước, trong đó sự tích tụ của dịch này dường như ưu tiên và ở đó sự hiện diện của những cơ quan đầy (échogènes) hay có cấu trúc được định ranh giới rõ (bàng quang) tăng cường những tương phản
Những giá trị chẩn đoán của thăm dò này có một sự biến thiên lớn trong littérature, nhưng hiện nay, nhất là với một thực hành lớn hơn của thăm dò này bởi những người thao tác, ta có thể nói rằng, đối với một bệnh nhân chấn thương có một bất ổn định huyết động, độ nhạy cảm là 100% và độ đặc hiệu giữa 94 và 100%.
Ngưỡng phát hiện của siêu âm dường như là từ 150 đến 250 ml dịch trong phúc mạc và độ nhạy cảm phát hiện là 97% đối với một tràn dịch 600 ml.
Một siêu âm thực hiện quá sớm sau chấn thương có thể cho kết quả âm tính giả và phải được lập lại trong vài chỉ định (đồng thời ưu tiên một scanner nếu và chỉ nếu bệnh nhân ổn định) :
– sau dẫn lưu một tràn dịch sát bên cạnh (tràn máu ngực)
– sau điều trị ổn định bệnh nhân, nhất là khi siêu âm ban đầu đã được thực hiện trong tình trạng mất ổn định huyết động nặng.
– đứng trước sự xuất hiện thứ phát của một détresse vitale
– đứng trước sự dai dẳng của một bất ổn định huyết động mặc dầu một siêu âm ban đầu âm tính, nhất là khi tình trạng này xảy ra sớm
– đứng trước sự hiện diện của một tràn dịch tối thiểu ban đầu, đồng thời nêu rõ dạng động (đánh giá lượng của tràn dịch)
Đôi khi siêu âm tỏ ra không góp phần (1 đến 7% trường hợp), hoặc do những yếu tố phụ thuộc bệnh nhân (2/3 trường hợp) vì một chứng béo phì hay một phế thủng dưới da, hoặc do những yếu tố liên kết với người thao tác (thiếu kinh nghiệm, hình ảnh không rõ ràng hay sonde được đặt không đúng vị trí). Đôi khi thăm dò trở nên có thể đánh giá sau khi điều chỉnh déplétion vésicale.
Echographie sous-xiphoide cho phép có được khá dễ dàng một coupe cardiaque dưới sườn. Điều này đôi khi cho phép trả lời câu hỏi muốn biết tim có đập không. Sự nhìn thấy sự co bóp của tim cho phép có một sự đánh giá đáng tin cậy chức năng thu tâm của thất trái. Sau đó, thăm khám cho phép chẩn đoán tràn dịch ngoại tâm mạc biện minh cho évacuation ở một bệnh nhân huyết động không ổn định. Thăm dò có giá trị chẩn đoán rất tốt (độ nhạy cảm 100%, độ đặc hiệu 100%)
Echographie sous-xiphoide, bằng một định hướng sau hơn, hơi hơn về phía phải, sự đo đường kính của tĩnh mạch chủ cho phép có một sự đánh giá thể tích máu (volémie) của bệnh nhân.
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/5/2018)
Tiếng sông Hương 