CHƯƠNG XIX
GIẢM ĐAU, AN THẦN, GÂY MÊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(ANALGESIE, SEDATION, NARCOSE DU PATIENT TRAUMATISE)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN VI
X. AN THẦN
Sự an thần là một trạng thái trung gian giữa trạng thái của một người có tri giác, thức tỉnh với sự làm chủ hoàn toàn đường khí, và tình trạng của một bệnh nhân hoàn toàn bị gây mê với mất sự kiểm soát đường hô hấp. Các thuốc cho phép gây nên một trạng thái an thần phần lớn cũng giống với những loại thuốc được sử dụng để gây nên một sự gây mê toàn thân, nhưng để làm an thần liều lượng ít hơn.
Sự an thần được định nghĩa bởi sự sử dụng các phương tiện, thuốc hay không, cho phép đảm bảo một sự thoải mái vật lý và tâm thần của một bệnh nhân chịu một tấn công thuộc bất cứ loại gì ; trạng thái an thần này sẽ cho phép làm dễ những kỹ thuật điều trị. Một bệnh nhân được an thần lý tưởng sẽ trầm tỉnh và hơi ngủ gà, nhưng có khả năng trả lời giọng nói và vâng lời những lệnh đơn giản. Phần lớn các loại thuốc sẽ cho trạng thái an thần này cũng sẽ mang lại một mức độ mất nhớ (amnésie) nào đó, điều này cho phép bệnh nhân không nhớ về tình huống hay những động tác được thực hiện trong trạng thái mất nhớ này.
A. CHỈ ĐỊNH
Tình trạng kích động và lo âu rất thường xảy ra khi bị chấn thương, nhẹ hoặc nặng. Điều này thường do đau đớn gây nên và rất thường đã có thể được giải quyết bởi một giảm đau được thực hiện tốt và một sự tiếp xúc bằng lời thích đáng với bệnh nhân.
Ngoài ra, những bệnh nhân với những chấn thương nhẹ có thể được hưởng một động tác điều trị trong khoa cấp cứu (nắn một gãy xương hay trật khớp, may một vết thương phức tạp…), động tác có thể được thực hiện một cách lý tưởng hơn bằng một an thần
Một sự an thần có thể làm khó đánh giá tình trạng tri giác ở một bệnh nhân chấn thương bị choáng hay ngủ gà,
Thuốc an thần cũng có thể gây nên ngừng thở (apnée) hay mất kiểm soát đường khí và hít dịch.
Một sự kích động gây nên bởi đau đớn, một tình trạng giảm oxy mô hay một cầu bàng quang dĩ nhiên không bao giờ là một chỉ định của an thần. Nguyên nhân của tình trạng kích động phải được nhận diện và điều trị. Tuy nhiên vài bệnh nhân trước đó hợp tác nhưng có thể trở nên mất định hướng và kích động dưới tác dụng của an thần.
Khi một an thần được thực hiện trong một phòng cấp cứu để thực hiện một động tác gây đau ở một bệnh nhân chấn thương, vài nguyên tắc được khuyến nghị :
– Bệnh nhân phải nhịn đói ít nhất 4 giờ.
– Bệnh nhân phải rất tỉnh táo, đã hiểu sự giải thích về thủ thuật và đã đồng ý.
– Hai thầy thuốc phải hiện diện lúc làm thủ thuật : một để thực hiện nó, còn người kia để quản lý sự an thần.
– Bệnh nhân phải được monitoring đúng đắn (điện tâm đồ, SaO2 và huyết áp không xâm nhập).
– Đường truyền được thiết đặt và được cố định trước khi bắt đầu an thần.
– Bệnh nhân được đặt trên brancard và tất cả dụng cụ hồi sức phải sẵn sàng tức thời.
– Nếu bệnh nhân phải trở về nhà, một sự theo dõi nào đó có thể được thực hiện bởi những người thân trong gia đình.
– Bệnh nhân không được phép lái xe cho đến khi tất cả những tác dụng của của thuốc được sử dụng đã tan biến hoàn toàn.
Những chống chỉ định ở một bệnh nhân chấn thương là :
+ Những rối loạn tri giác
– do chấn thương sọ
– do thuốc
– do rượu
+ Bất ổn định huyết động
+ Bệnh nhân với dạ dày đầy
Dầu thuốc được sử dụng là gì, tùy theo liều lượng, bệnh nhân hay sự sử dụng được thực hiện, an thần có thể nông hay sâu, ngắn hay kéo dài, và có thể gây nên một narcose thật sự.
Mức an thần phải được điều chỉnh theo tình huống lâm sàng để tránh một an thần không hiệu quả hay quá mức
1. BENZODIAZEPINES
Đó là những thuốc được sử dụng nhất để an thần, nhất là bởi vì chúng làm giảm lo âu (anxiolyse) và làm mất nhớ (amnésie rétrograde). Tác dụng phụ chủ yếu là giảm áp hô hấp (dépression respiratoire). Chúng không có một tác dụng giảm đau nào, và do đó, khi thực hiện một động tác gây đau, một sự phối hợp với một loại thuốc hay một kỹ thuật giảm đau là cần thiết.
MIDAZOLAM
Benzodiazépine được chọn lựa cho cấp cứu là midazolam (Dormicum), có thể được sử dụng bằng tiêm tĩnh mạch. Ưu điểm chính là thời gian tác dụng ngắn. Lượng cần thiết thay đổi tùy theo người, chủ yếu theo tuổi của bệnh nhân. Một bệnh nhân già đôi khi chỉ cần 1 đến 2 mg để an thần đủ, trong khi một bệnh nhân trẻ hơn có thể đôi khi sẽ cần 5 đến 10 mg midazolam. Ngoài ra ở một bệnh nhân già thời gian tác dụng sẽ kéo dài và ta sẽ hiểu dễ dàng rằng sự sử dụng những liều quan trọng hơn có thể xảy đến và sẽ gây nên một quá liều với suy giảm hô hấp.
Midazolam (Hypnovel) là benzodiazépine được sử dụng nhất trong gây mê, bởi vì khởi đầu tác dụng nhanh (1 phút bằng đường tĩnh mạch) và thời gian tác dụng ngắn (thời gian bán hủy 1 giờ có thể gia tăng rõ rệt thí dụ ở người già và trẻ sơ sinh).
– Liều lượng : midazolam nói chung được trình bày dưới dạng sẵn sàng sử dụng 1mg/1 ml. Nó được sử dụng ở người lớn lý tưởng bằng đường tĩnh mạch với chuẩn độ từng ml mỗi 5 phút cho đến mức an thần mong muốn
– Những tác dụng phụ chính là an thần quá mức và suy giảm hô hấp (nhất là ở người già và khi nó được phối hợp với morphine)
– Nó cũng thường được sử dụng ở nhũ nhi và trẻ nhỏ bằng đường trực tràng (nhờ một canule hay một cathéter nhỏ mềm). Khi đó liều lượng là 0,3 mg/kg (không hòa loãng), với một thời hạn tác dụng hơi chậm 10 đến 15 phút.
| Sự chuẩn độ là phương pháp an toàn nhất để sử dụng Dormicum. Chú ý : nhiều liều lượng có sẵn : 5 mg trong 5 ml 15 mg trong 3 ml 50 mg trong 10 ml Nguồn sai lầm khả dĩ !!! Lý tưởng hóa thành một dung dịch 1mg/1ml Tiêm 0,5 đến 1 mg, cách nhau vài phút Nhắc lại : thuốc có thể đối kháng bởi flumazenil (Anexate). |
Các liều lượng cần cho mot sédation vigile là 0,05-0,1 mg/kg. Nếu liều mạnh hơn, an thần sẽ mạnh hơn. Khởi đầu tác dụng sau khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp là 2 phút.
Như thế, đối với một bệnh nhân 70kg, một liều từ 2 đến 5 mg (tiêm một hay hai lần TM chậm) và sau đó tiếp tục chuẩn độ bằng những liều 1mg mỗi lần.
Nếu bệnh nhân yếu ớt, tốt hơn không vượt quá những bolus 1 mg.
Dormicum cũng có thể được cho bằng những đường khác với tĩnh mạch, nhưng với cùng những thận trọng và nguy cơ :
+ Bằng đường trực tràng 0,2 mg/kg thời hạn 15 phút
+ Bằng đường mũi 0,2 mg/kg thời hạn 5 phút (1/2 liều mỗi lỗ mũi)
+ Bằng đường miệng 0,2 mg/kg thời hạn 30 phút
+ Bằng đường dưới lưỡi 0,2 mg/kg thời hạn 10 phút
DIAZEPAM (Valium) đôi khi được sử dụng như một phương tiện an thần. Tuy nhiên, nếu an thần có mục đích thực hiện một thủ thuật gây đau, thời gian bán hủy dài của nó hàm ý rằng sự phục hồi đôi khi có thể cần vài giờ, nhất là ở một người già.
2. OPIACES
Những opiacés có thể được sử dụng cùng với benzodiazépine để mang lại một sự giảm đau trong sédation. Morphine chuẩn độ có thể được sử dụng. Sự cho đồng thời có thể gây nên một suy giảm hô hấp, do cộng những tác dụng phụ. Vậy monitoring và theo dõi càng phải nghiêm túc hơn
3. THUỐC GÂY MÊ
Những thuốc gây mê được cho bằng đường tĩnh mạch cũng có thể được sử dụng để mang lại một sự an thần, thí dụ để thực hiện một động tác điều trị gây đau. Thí dụ propofol (Diprivan) hay kétamine (Ketalar). Sự sử dụng của những thuốc này chỉ có thể được thực hiện bởi những thầy thuốc có kinh nghiệm trong sự sử dụng những chất này bởi vì chúng có thể khá dễ dàng gây nên một gây mê thật sự hay một ngừng hô hấp.
B. AN THẦN VÀ CURARISATION O BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ
An thần được chủ trương ngay khi xử trí ban đầu những trường hợp chấn thương sọ nặng. Các mục tiêu của an thần gồm có :
– kiểm soát triệu chứng tình trạng kích động, sự tăng trương lực (hypertonie) và những rối loạn thực vật.
– giảm đau và làm dễ công tác điều trị ;
– thích ứng với thông khí cơ học.
Việc nắm vững những yếu tố này góp phần vào sự ổn định tình trạng huyết động não bộ và vào sự duy trì cân bằng giữa cung và cầu oxy của não bộ.
Việc chọn lựa thuốc được thực hiện sau khi đã đánh giá bệnh nhân, đồng thời dựa trên một kiến thức tốt về dược học của các loại thuốc được sử dụng. Điều quan trọng là tránh làm trụt huyết áp, mục tiêu là gìn giữ một huyết áp tâm thu ít nhất trên 90mmHg.
Sự an thần thường phối hợp benzodiazépine và morphomimétique. Đặc biệt, midazolam (Dormicum) với liều tấn công từ 1 đến 5mg, rồi tiêm truyền từ 1 đến 20 mg/giờ. Morphinique được sử dụng có thể là sufentanyl (bolus 1mcg/kg rồi truyền tĩnh mạch 0,3mcg/kg/giờ).
Chỉ định đặc hiệu duy nhất của curarisation ở người bị chấn thương sọ nặng là kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ, do một sự thích ứng kém với máy thở mặc dầu một sự an thần tối ưu.
C. AN THẦN TRONG CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG
Điều trị đau ở những bệnh nhân bị chấn thương hàm ý điều trị đồng thời đau vật lý và tình trạng lo âu liên kết với đau, cũng như tình huống mà bệnh nhân nằm trong đó. Những thuốc giảm đau điều trị đau, và những thuốc an thần điều trị sự lo âu. Các benzodiazépine như diazépam (Valium), midazolam (Dormicum), lorazépam (Témesta) và alprazolam (Xanax) là được biết đến nhiều nhất và chúng có ưu điểm gây nên một amnésie antérograde. Thường các bệnh nhân sẽ không nhớ những gì đã xảy ra sau khi cho thuốc. Sự sử dựng phối hợp của opiacés và benzodiazépines có thể có một tác dụng cộng lực để làm giảm đau và lo âu. Tuy nhiên, sự cho đồng thời hai loại thuốc này phải rất thận trọng, vì lẽ những tác dụng phối hợp của chúng lên các hệ hô hấp và tuần hoàn có thể gây détresse respiratoire và hạ huyết áp.
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/5/2018)
Tiếng sông Hương 