Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 19, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIX
GIẢM ĐAU, AN THẦN, GÂY MÊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(ANALGESIE, SEDATION, NARCOSE DU PATIENT TRAUMATISE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

VII. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC THÙ
1. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG
Một điều trị giảm đau thích đáng phải được thực hiện ở những bệnh nhân bị một chấn thương riêng rẻ của một chi hay một gãy xương háng. Những kỹ thuật xử trí cơ bản để mang lại một sự thuyên giảm đau thích đáng phải được thực hiện trước tiên (nghĩa là bất động gãy xương, packs de glace), cũng như một sự trao đổi tốt với bệnh nhân để làm giảm sự lo âu. Những protocole được thiết đặt để sử dụng những thuốc giảm đau phải gồm những chỉ định và chống chỉ định rõ ràng. Những điều trị thuốc có thể chấp nhận gồm sự sử dụng sulfate de morphine, fentanyl, protoxyde d’azote và những AINS
Điều cần thiết là bệnh nhân phải được theo dõi và rằng các tham số trước và sau khi cho thuốc giảm đau phải được ghi vào hồ sơ. Monitorage gồm có oxymétrie de pouls liên tục và đo lập lại những dấu hiệu sinh tồn, trong đó mạch, tần số hô hấp và HA. Capnographie liên tục có thể cung cấp những dấu hiệu đầu tiên liên quan đến một surmédication (“quá liều opiacé”). Mọi protocole xử trí đau phải đảm bảo rằng naloxone có sẵn tức thời nếu cần đối kháng những tác dụng phụ của opiacés.
Sự sử dụng các thuốc giảm đau được khuyến nghị đối với chấn thương riêng rẻ của một khớp và các chi, nhưng nói chung không được khuyến nghị ở những bệnh nhân đa chấn thương. Một khi gãy xương hay trật khớp được nắn và bất động, bệnh nhân phải cảm thấy một sự giảm đau quan trọng. Sự bất động của chi bị thương tổn làm giảm biên độ của những cử động của vùng này, điều này làm giảm inconfort. Phải theo dõi những dấu hiệu sử dụng ma túy hay rượu nếu bệnh nhân không cảm thấy đau mặc dầu những thương tổn quan trọng.
Sự sử dụng những thuốc giảm đau phải được thực hiện một cách đúng đắn và đồng thời tính đến sự dung nạp của bệnh nhân. Sự cho các thuốc giảm đau bị cấm trong những trường hợp sau đây :
1. Bệnh nhân có hay phát triển những dấu hiệu và triệu chứng choáng.
2. Đau được làm giảm một cách đáng kể bằng những manoeuvre de stabilisation et d’immobilisation
3. Bệnh nhân dường như chịu ảnh hưởng của thuốc ma túy và rượu
Sự cho thuốc không được thực hiện nếu không hiểu những biến chứng.
Đau cường độ vừa phải đến nặng phải được điều trị với một AINS như kétorolac tĩnh mạch, trong khi những đau quan trọng được điều trị với narcotiques (opiacés). Morphine và Fentanyl là những opiacés thường được sử dụng nhất. Một détresse respiratoire, thậm chí một apnée, là những tác dụng có hại nhất của sự sử dụng của opiacés. Một tác dụng phụ đáng lo ngại khác là các opiacés là những thuốc giãn mạch. Điều đó đặc biệt problématique trong trường hợp của những bệnh nhân chấn thương bởi vì ở những bệnh nhân trong tình trạng choáng bù (choc compensé) (classe II), giảm thể tích có thể bị che khuất bởi các opiacés, và một giảm huyết áp sâu có thể xuất hiện. Ở bệnh nhân có khả năng trong tình trạng choáng bù, một liều tối thiểu phải được cho bằng đường tĩnh mạch, và được chuẩn độ chậm cho đến khi một sự thuyên giảm thỏa mãn của đau được ghi nhận. Đường cho thuốc tốt nhất của opiacés ở những bệnh nhân chấn thương là đường tm, bởi vì lúc tiêm mông những liều có thể được hấp thụ một cách không đều nếu một hypoperfusion hiện diện. Những tác dụng phụ khác có thể được gây nên bởi toàn bộ những opiacés gồm nôn và mửa, choáng váng, an thần và khoái trá. Vì những lý do này, những thuốc này phải được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ, bởi vì áp lực nội sọ có thể gia tăng. Những dữ kiện gợi ý rằng những tác dụng giảm đau và những tác dụng phụ của morphine và fentanyl là giống nhau.
MORPHINE
Morphine được sử dụng ở những bệnh nhân có đau với cường độ trung bình đến nặng. Liều lượng phải được titré tùy theo đáp ứng của bệnh nhân với đau và tùy theo tinh trang sinh ly. Morphine có thể được cho bằng đường tĩnh mạch, tiêm mông hay dưới da. Liều lượng đối với những bệnh nhân trưởng thành bằng đường tĩnh mạch thường thay đổi từ 2,5 đến 15 mg (hay 0,05 den 0,1 mg/kg), tiêm chậm trong nhiều phút, và với monitorage để phòng ngừa những biến chứng và để chứng thực sự thuyên giảm của bệnh nhân. Đối với tiêm mông hay dưới da, liều đối với một người lớn nặng 70 kg là 10mg
FENTANYL
Fentanyl có những tính chất có một lợi ích trong tiền viện ở những bệnh nhân chấn thương. Nó có một tác dụng nhanh và khong làm gia tăng sự phóng thích của histamine (trái với morphine), có thể làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp ở những bệnh nhân trong tình trạng giảm thể tích. Cũng như đối với những opiacés, liều phải được chuẩn độ cho đến khi bệnh nhân thuyên giảm và tùy theo tình trạng sinh lý tổng quát của bệnh nhân. Liều thông thường ở người lớn là 50 đến 100 mcg và 1 đến 2 mcg/kg ở trẻ em. Những tác dụng phụ tương tự với những tác dụng phụ của morphine. Fentanyl tuy nhiên có những chống chỉ định đặc hiệu : dị ứng, chấn thương sọ có thể liên kết với một gia tăng của áp lực nội sọ, dépression respiratoire và mất kiểm soát hô hấp.
KETAMINE
Kétamine, ở liều cao là một thuốc gây mê phân ly (agent dissociatif) (trạng thái trong nó bệnh nhân có thể nói và cử động và có thể mở mắt nhưng không nhớ các biến cố), và là một thuốc giảm đau ở liều thấp hơn, có một tác dụng hạn chế lên hệ hô hấp và không gây hạ huyết áp. Ở liều dưới gây mê, kétamine là một thuốc giảm đau mạnh và cũng gây kích thích giao cảm dẫn đến tim nhịp nhanh và cao huyết áp. Ở bệnh nhân trong tình trạng giảm thể tích, đây là một tác dụng hữu ích, vì ketamine không gây hạ huyết áp rõ rệt như đối với những thuốc gây mê khác. Tuy nhiên kétamine có một tác dụng giảm áp trực tiếp cơ tim, và có thể gây hạ huyết áp ở một bệnh nhân bị choáng nặng và đã được kích thích giao cảm tối đa. Tương tự, kétamine có thể gây hạ huyết áp ở những bệnh nhân với thương tổn phần cao của tủy sống. Kétamine thường được sử dụng ở châu Âu và ngày càng được chấp nhận ở Hoa Kỳ, mặc dầu sự cho kétamine như là thuốc giảm đau nằm ngoài chỉ định. TCCC (Tactical Combat Casualty Care) mới đây đã khuyến nghị kétamine như là lựa chọn để kiểm soát đau trên chiến trường, và đã được thêm vào giáo khoa về những điều trị cấp cứu cho các chiến sĩ. Kétamine thường được sử dụng trong tiền viện, đặc biệt trên những terrains difficiles khi một sự theo dõi sát bệnh nhân không luôn luôn có thể thực hiện hay nếu một phần dụng cụ không có sẵn sàng (SpO2, TA, P). Kétamine có thể được cho bằng nhiều đường : tĩnh mạch, tiêm mông, trong xương, trong mũi, miệng và trực tràng.
Liều chuẩn ban đầu là 15-30 bằng đường tĩnh mạch, 50 mg bằng đường trong mũi (bằng nébuliseur nasal) hay từ 50 đến 75 mg bằng đường mông để kiểm soát đau, mặc dầu có thể cần những liều cao hơn đối với những thủ thuật an thần thí dụ khi nội thông khí quản. Bởi vì kétamine không gây hạ huyết áp và bởi vì nó làm gia tăng đồng thời tần số tim và huyết áp, nên kétamine có thể được sử dụng để giảm đau ở những bệnh nhân bị giảm huyết áp trong những trường hợp những thuốc giảm đau nha phiến không thích hợp. Do đó, sự sử dụng kétamine hiện nay không được khuyến nghị ở những bệnh nhân nghi chấn thương sọ hay vết thương xuyên nhãn cầu ; tuy nhiên, hai vấn đề này hiện nay duoc xét lại. Sự sử dụng tiền viện của kétamine để giảm đau và những thủ thuật an thần đã chứng tỏ tính an toàn và hiệu quả của nó.
2. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG BỎNG
Các vết thương bỏng cực dau và do đó cần một sự chú ý thích đáng để sự giảm đau bắt đầu trong khung cảnh tiền viện. Những analgésique opiacé như fentanyl (1 mcg mỗi kg) hay morphine (0,1 mg/kg) với những liều thích đáng sẽ cần thiết để kiểm soát đau.
Các vết bỏng rất đau và bệnh nhân rất hoảng sợ. Cần cho những thuốc giảm đau, loại opiacés, được chuẩn độ, cho sớm, đôi khi với một thuốc chống mửa. Tất cả những loại thuốc này phải được cho bằng đường tĩnh mạch, bởi vì sự hấp thụ bằng đường dưới da và trong cơ không chắc chắn, xét vì sự hấp thu kém do burn shock. Morphine hay kétamine có thể được sử dụng, cũng như những thuốc giải ưu. Kétamine có ưu điểm là duy trì thông khí tự nhiên.
Ở trẻ nhỏ, đôi khi cần nói giảm đau nhanh chóng bằng các opiacé cho bằng đường tĩnh mạch
3. ĐIỀU TRỊ ĐAU TRONG CHẤN THƯƠNG TRẺ EM
Những thuốc giảm đau phải được cho ở mỗi trẻ em bị tai nạn. Sự đánh giá đau là khó và những échelles visuelles là hữu ích. Không có vai trò của những thuốc giảm đau bằng đường mông hay miệng ở một trẻ em đa chấn thương.
Morphine là thuốc chống đau lựa chọn với liều tấn công 0,1 mg/kg, tiếp theo bởi chuẩn độ bolus 0,025 mg/kg.
Một phương pháp thay thế là kétamine, đặc biệt hữu ích ở trẻ em trong tình trạng choáng, với liều 0,25-0,5 mg/kg bằng đường tĩnh mạch chậm.
Những bloc ngoại biên cũng có thể có vai trò, thí dụ một bloc fémoral khi gãy xương đùi.
Morphine tĩnh mạch là thuốc giảm đau lựa chọn : 0,1 mg/kg tiếp theo bởi bolus de 0,025 mg/kg.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s