Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 19, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIX
GIẢM ĐAU, AN THẦN, GÂY MÊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(ANALGESIE, SEDATION, NARCOSE DU PATIENT TRAUMATISE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

V. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU (ANALGESIE)
1. ANALGÉSIQUES NON OPIACÉS. (xem bài trước)
2. ANALGÉSIQUES OPIACÉS : MORPHINE VÀ CÁC DẪN XUẤT.
Các thuốc giảm đau này tác động ở mức trung ương trên sự dẫn truyền và hội nhập của message nociceptif ; chúng ngăn cản sự phóng thích của các chất trung gian của đau đớn (chất P, sérotonine, bradykinine,…)
Chúng gắn vào 3 loài thụ thể : mu (μ), delta (δ) et kappa (κ). Ở những thụ thể này, các opiacé khác nhau tác dụng như hoặc là agonistes, hoặc là agonistes partiels, hoặc những chất đối kháng (antagoniste).
Nhiều tác dụng của các morphinique lên các thụ thể này :
– tác dụng giảm đau tùy thuộc liều lượng
– tác dụng lên các chức năng cao cấp : an thần, thoải mái, lãnh cảm với đau, đôi khi dysphorie và kích động ;
– giảm áp hô hấp : không tách rời với các tác dụng giảm đau, điều này gây nên thở nhịp chậm, giảm thể tích sinh hoạt (volume tidal), thậm chí ngừng thở ;
– tác dụng gây mửa : kích thích trigger zone : chú ý sự hít dịch nếu giảm tri giác và đường khí không được bảo vệ ;
– phóng thích histamine : liệt mạch (vasoplégie và co thắt phế quản ; tác dụng rõ rệt hơn với morphine, không có với fentanyl ;
– tăng trương lực cơ ;
– tác dụng tim mạch : tim nhịp chậm do kích thích phó giao cảm trung ương, có thể đảo ngược bởi atropine, liên kết với sự phóng thích histamine ; chú ý nếu choáng quan trọng và hết đau, bởi vì điều này có thể làm mất bù giảm thể tích máu ;
– những tác dụng khác : tác dụng chống ho, hẹp đồng tử, phản ánh sự ngấm morphinique, bón.
Trong số các opiacés, morphine vẫn là gold standard và rõ ràng đó là thuốc được biết rõ nhất và dễ sử dụng nhất. Những dẫn xuất agonistes partiels (thí dụ temgesic) không được chỉ định trong y khoa cấp cứu, chủ yếu vì giảm áp hô hấp không phải là hiếm và không thể đối kháng và nhất là một effet plafond làm hạn chế tính hiệu quả giảm đau của nó. Cũng vậy các agoniste-antagoniste (thí dụ Fortal hay Valtran) không có uu điểm nào trong sự sử dụng trong cấp cứu và gây nên nhiều hệ lụy hay những tác dụng phụ hơn.

Morphine vẫn là thuốc giảm đau quy chiếu đối với những trường hợp đau có cường độ mạnh trong tình huống cấp cứu.
Sự sử dụng morphine (hay những dẫn xuất opiacé khác), được thực hiện bằng chuẩn độ (titrée) trong tình huống cấp cứu buộc phải theo dõi sát bệnh nhân, lâm sàng và ngoại lâm sàng (tình trạng tri giác, mức độ đau, tần số hô hấp và tim, huyết áp và độ bảo hòa oxy)

a. MORPHINE
Morphine là một chất chủ vận thuần túy (agoniste pure) gây nên một sự giảm đau mạnh, tùy thuộc liều lượng, không có tác dụng plafond. Đó là thuốc giảm đau quy chiếu. Tính chất hiệu quả rất an toàn đã được chứng minh rộng rãi, trong bệnh viện cũng như tiền bệnh viện.
Sự sử dụng morphine phải luôn được thực hiện bằng chuẩn độ, nhằm đạt mức độ giảm đau mong muốn đồng thời hạn chế nguy cơ và sự xuất hiện những tác dụng phụ. Việc sử dụng chuẩn độ này cho phép hạn chế sự xuất hiện giảm áp hô hấp, cũng như tác dụng giảm đau, tùy thuộc liều lượng.
Những tác dụng phụ có tính chất cổ điển và đã được nói rõ và, ngoài sự suy giảm hô hấp, chủ yếu gồm có nôn và mửa, bí tiểu, ngứa và nhu động ruột bị chậm lại (bón), hẹp đồng tử. Ở người già nguy cơ xuất hiện lú lẫn và những đợt bí tiểu thường xảy ra. Có thể có những tương tác thuốc, cộng lực hay đối kháng với IMAO, buphrénorphine (Temgesic,Transtec) . Một sự gia tăng những tác dụng suy giảm hô hấp có thể xảy ra với những thuốc có tác dụng trung ương và các thuốc chống ho nha phiến. Để giới hạn những tác dụng phụ, kỹ thuật chuẩn độ (technique de titration) được khuyến nghị.
Những tác dụng của morphine có thể được đối kháng bởi sự sử dụng naloxone hay Narcan với liều lượng được chuẩn độ (hòa loãng 1 ống tiêm 0,4 mg trong 10 mL ; tiêm 1 millilit, hoặc 0,04 mg mỗi 60 giây, cho đến khi có được một tần số hô hấp trên 12 mỗi phút). Khả năng tái xuất hiện của một sự suy giảm hô hấp buộc phải theo dõi liên tục và tiêm lại naloxone chuẩn độ nếu cần.
Nguy cơ quá liều biện minh sự hiện diện bắt buộc của những phương tiện theo dõi bằng một monitoring thích ứng và những phương tiện hồi sức có sẵn. Morphine và những opiacé khác được đối kháng bởi naloxone (Narcan), vậy chất đối kháng này có khả năng làm đảo ngược một tình trạng quá liều. Narcan duoc cho với liều chuẩn độ (hòa loãng 1 ống tiêm 0,4 mg trong 10 mL ; tiêm 1 millilit, hoặc 0,04 mg mỗi 60 giây, cho đến khi có được một tần số hô hấp trên 12 mỗi phút) hay ta có thể cho một liều khởi đầu 0,1 đến 0,2 mg tĩnh mạch với sự lập lại bolus cho đến một liều cực đại đôi khi 2mg.

Đối với Morphine, đường tĩnh mạch là đường duy nhất được khuyến nghị trong cấp cứu và luôn luôn bằng phương pháp chuẩn độ.
Để chuẩn độ Morphine :
– ống tiêm 10 mg và 1 ml ;
– hòa thành 10 ml, vậy nồng độ 1mg/ml
– tiêm tĩnh mạch trực tiếp 0,05 mg/kg rồi bolus lập lại từ 1 đến 2 mg mỗi 5 phút cho đến khi được kết quả mong muốn ;
– thường kết quả đúng đắn đạt được đối với 0,1mg/kg (hoặc 7mg nếu 70 kg = 7 cc dung dịch hòa loãng) ;
– tác dụng cực đại có được sau 10 đến 15 phút, với một thời gian 2 giờ.

b. CÁC DẪN XUẤT TỔNG HỢP
Đó là fentanyl, alfentanyl, remifentanyl hay sufentanyl.
Những chất dẫn xuất tổng hợp khác nhau đã được chế tạo nhưng những chất chủ vận morphinique này cho đến nay không được khuyến nghị một cách thường quy để làm giảm đau bệnh nhân thông khí tự nhiên (ventilation spontanée) trong y khoa cấp cứu ngoài bệnh viện. Đôi khi chúng được sử dụng không có vấn đề bởi những thầy thuốc quen sử dụng chúng, nhưng không có sự hợp thức hóa một cách rõ ràng về việc sử dụng chúng trong bối cảnh này.
Về những chất này, ta có thể tóm tắt rằng chúng mạnh hơn nhiều và do đó những liều lượng của chúng rõ rệt thấp hơn, nhưng độc tính của chúng cũng có thể quan trọng hơn trong bối cảnh này. Thật vậy chúng có thể gây nên một sự cứng thành ngực (rigidité thoracique) và một sự đóng các dây thanh âm, làm cho sự thông khí không có thể hay khó khăn. Trái lại những thuốc này là những morphinique được lựa chọn để an thần-giảm đau liên tục một bệnh nhân được nội thông và thông khí nhân tạo. Fentanyl đôi khi cũng được sử dụng, phối hợp, lúc induction gây mê, nhằm tránh đợt cao huyết áp do nội thông, chủ yếu đối với những bệnh nhân chấn thương sọ.
Trong số những dẫn chất này, ta có thể kể :
+ FENTANYL (Fentanyl) : ampoule 100 mcg/2ml hay 500 mcg/10ml (hoặc 50mcg/ml)
– Chất chủ vận rất mạnh, khoảng 100 lần mạnh hơn morphine.
– Fentanyl có nhiều ưu điểm : thời gian tác dụng rất ngắn (3-4 phút), tác dụng huyết động rất thấp, cũng như tác dụng phóng thích histamine, và dược động học của nó rất ít bị ảnh hưởng bởi suy gan và suy thận. Những tác dụng của fentanyl lên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ được xem là tối thiểu.
– Cần chuẩn nồng độ : hòa loãng 1 ampoule 2 ml thành 10 ml (hoặc 10 mcg/ml) đối với một liều giảm đau toàn bộ khoảng 1mcg/kg (hoặc 70kg = 70 mcg = 7 cc dung dịch hòa loãng)
– Trước hết tiêm 50 mcg (5 cc hòa loãng) rồi thích ứng bằng liều 20mcg.
– Nếu cần, tiêm lại ½ liều mỗi 20-30 phút
– Fentanyl có những tính chất có lợi trong xử trí tiền viện ở những bệnh nhân chấn thương. Nó có một tác dụng nhanh và không làm gia tăng sự phóng thích histamine (trái với morphine), điều này có thể làm nặng thêm hạ huyết áp ở những bệnh nhân trong tình trạng giảm thể tích. Cũng như đối với những opiacé, liều phải được chuẩn độ cho đến khi bệnh nhân thuyên giảm và tùy theo tình trạng sinh lý tổng quát của bệnh nhân. Liều thông thường ở người lớn là 50 đến 100 mcg và 1 đến 2 mcg/kg ở trẻ em. Những tác dụng phụ tương tự với những tác dụng phụ của morphine. Tuy nhiên Fentanyl có những chống chỉ định đặc hiệu : dị ứng, chấn thương sọ có thể liên kết với một gia tăng của áp lực nội sọ, dépression respiratoire và mất kiểm soát hô hấp.
+ ALFENTANYL (Rapifen) : ampoule 1mg/2ml
– chất chủ vận thuần chất có tác dụng mạnh, khoảng 10 lần hơn morphine.
– thời gian tác dụng rất ngắn (1-2 phút) và sự ổn định huyết động rất tốt, vì vậy rất hữu ích trong những thủ thuật ngắn như nắn gãy
xương. Tuy nhiên, thời gian bán hủy khá dài trong trường hợp suy gan, cũng như không tiên đoán được sau khi cho tiêm truyền kéo dài ở những bệnh nhân hồi sức không có suy thận hay suy gan. Vì lý do này, thuốc này nên được tránh dùng lâu dài.
– có thể được sử dụng để làm giảm đau trong thời gian ngắn
– luôn luôn được chuẩn độ : hòa loãng thành 10ml, hoặc 100 mcg/ml
– liều lượng để duy trì một thông khí tự nhiên : 7-10 mcg/kg (hoặc 70 kg = 700 mcg = 7 cc dung dịch hòa loãng)
+ SUFENTANYL (Sufenta) : ampoule de 10 mcg/2ml hay 50 mcg/10 ml (hoặc 5 mcg/ml)
– chất chủ vận thuần chất rất mạnh (625 lần mạnh hơn morphine và 10 lần mạnh hơn Fentanyl nhưng liều lượng ít hơn 10 lần)
– có nhiều ưu điểm so với Fentanyl : một khởi đầu tác dụng ngắn hơn (1-2 phút), một thời gian tác dụng dài hơn (30 đến 40 phút, tùy theo liều lượng), một nguy cơ gia tăng nồng độ máu ít hơn và do do nguy cơ giảm áp hô hấp được chậm lại.
– Sulfenta biến đổi ít chức năng tim-tuần hoàn, điều này làm cho nó rất hữu ích trong chấn thương thần kinh (neurotraumatologie).
– chủ yếu được sử dụng để an thần trong trường hợp gây mê tổng quát
– tác dụng tức thời, tối đa sau 8 phút, thải rất nhanh
– liều lượng : bolus 10-20mcg đối với 70 kg
– pompe 5 ampoules de 10 ml (thuần chất), hoặc 5 mcg/ml
– 0,2 – 0,4 mcg/kg/giờ hoặc 3-6 cc/giờ đối với 70 kg
+ REMIFENTANYL (Ultiva) : flacon de poudre de 1-2-5mg
– chỉ được sử dụng bổ sung khi gây mê tổng quát
– cũng như sulfentanyl, tác dụng rất mạnh, rất nhanh, rất ngắn.
+ PETHIDINE (Dolantine) :
Nhiều tác dụng phụ đã làm péthidine bị bỏ không còn được sử dụng nữa : phóng thích histamine, co thắt cơ vòng Oddi, tim nhịp nhanh, tích tụ norpéthidine (gây co giật) trong trường hợp suy thận.
3. KETAMINE
Kétamine với liều rất thấp (0,25- 0,5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 đến 15 phút) có tác dụng giảm đau an thần mà không gây nên những tác dụng phụ quan trọng, có thể có một lợi ích trong điều trị đau trong tình huống cấp cứu. Tuy nhiên hiệu quả của nó trong chỉ định này cần đuợc đánh giá. Kétamine được đề nghị để làm giảm đau đối với bệnh nhân bị incarcéré.
Với liều cao hơn, thuốc tác dụng như một chất gây mê, hoàn toàn khác với những chất gây mê khác được sử dụng. Kétamine gây nên một trạng thái phân ly (état dissociatif) trong đó bệnh nhân có thể vẫn mở mắt, đôi khi có thể nói và động đậy, nhưng không còn nhớ về những sự kiện đã xảy ra. Với những liều lượng thấp hơn những liều được sử dụng trong gây mê, kétamine chỉ có tác dụng giảm đau, đồng thời cũng tạo nên một kích thích adrénergique, gây nên cao huyết áp và tim nhịp nhanh. Điều này đôi khi có thể ích lợi ở một bệnh nhân giảm thể tích bởi vì thuốc sẽ tránh hạ huyết áp và suy giảm cơ tim, thường hiện diện đối với những thuốc gây mê khác. Tuy nhiên khía cạnh thuận lợi này có thể không biểu hiện ở một bệnh nhân bị choáng giảm thể tích nặng và trong tình trạng kích thích adrénergique đã đạt tối đa, hay ở bệnh nhân với thương tổn tủy và choáng tủy.
Kétamine cũng có một tính chất kích thích hô hấp nào đó và dầu sao cũng không làm suy giảm hô hấp như đối với morphine. Ngoài ra kétamine bảo tồn những phản xạ bảo vệ đường khí và cũng có tác dụng giãn phế quản.
Trong số những tác dụng phụ, ta ghi nhận một sự gia tăng lưu lượng máu qua não, điều này có thể gây nên một sự gia tăng của áp suất nội sọ ở một bệnh nhân bị chấn thương sọ. Ta cũng ghi nhận khả năng gây nôn và mửa, cũng như một sự tiết nước dãi quá nhiều, tuy vậy điều này có thể làm phương hại tính thông suốt của đường khí. Ngoài ra, lúc tỉnh dậy, bệnh nhân thường có những đợt ảo giác rất khó chịu, điều này đôi khi cần phải phối hợp với một benzodiazépine để ngăn ngừa những rối loạn này, thí dụ diazepam 2-5 mg tiêm tĩnh mạch.

Kétamine hữu ích ở bệnh nhân có huyết động không ổn định, nhưng phải sử dụng một cách thận trọng nếu tình trạng choáng nặng.
Rất hữu ích trong y khoa tiền bệnh viện (thí dụ để mang nạn nhân ra khỏi xe)
Không phải là lựa chọn đầu tiên nếu chấn thương sọ (có thể làm gia tăng áp lực nội sọ), nhưng nếu bệnh nhân không ổn định, vẫn là một lựa chọn thích đáng.
Luôn luôn phối hợp một benzodiazépine

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s