Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 19, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIX
GIẢM ĐAU, AN THẦN, GÂY MÊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(ANALGESIE, SEDATION, NARCOSE DU PATIENT TRAUMATISE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

V. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU (ANALGESIE)
Không có chống chỉ định đối với điều trị giảm đau. Điều trị này bắt buộc mỗi khi bệnh nhân bày tỏ đau trên những thang tự đánh giá.
Chiến lược điều trị của điều trị giảm đau vậy dựa trên những protocole điều trị được xác lập tùy theo cường độ của đau, bệnh lý và những chống chỉ định đặc hiệu liên kết với thể trạng và bệnh lý. Những algorithme quyết định phải được dạy và hợp thức hóa trong mọi khoa với một sự theo dõi có tổ chức tính hiệu quả của những điều trị này.
Ngoài ra, sau khi những protocole điều trị được thiết đặt, sự áp dụng chúng, được thực hiện bởi toàn thể nhân viên điều trị, phải được theo dõi một cách đều đặn với những kiểm tra lập lại tính hiệu quả của điều trị giảm đau
A. KHÔNG DÙNG THUỐC
Điều trị đau không phải chỉ là dùng thuốc. Nhân viên điều trị ở khoa cấp cứu do đó phải làm quen với những phương pháp giảm đau khác nhau không dùng thuốc.
Ta lựa chọn phương pháp giảm đau thích đáng tùy theo tính chất của đau, cường độ của nó, định vị của nó và những can thiệp hay thủ thuật chẩn đoán khác nhau phải được thực hiện.
+ Những phương pháp vật lý, được bắt đầu lúc triage, có thể mang lại và tạo điều kiện cho một sự giảm đau nào đó :
– bất động sớm một chi
– đưa cao một chi bị thương tổn
– đặt bệnh nhân nằm vào giường, nếu cần ;
– đắp nước đá trên các mô mềm bị chấn thương
– đắp nước lạnh trên một vết bỏng độ một
– đặt một pansement occlusif trên một vết thương hay một vết bỏng.
+ Một gây tê tại chỗ có thể được cho sớm trong nhiều tình huống : săn sóc những vết thương, vài luxations distales, những thương tổn niêm mạc …
Một phương pháp đồng cảm và trấn an (approche empathique et rassurante) cũng như những giải thích về can thiệp hay điều trị được đòi hỏi cho phép có được một sự cộng tác tốt hơn của bệnh nhân và góp phần làm giảm sự lo âu.
Sự trao đổi bằng lời với bệnh nhân, sự giải thích phương pháp tiến hành được lựa chọn, có thể làm giảm sự lo âu và hạ mức đau đớn được cảm thấy. Việc đưa nhanh chóng một bệnh nhân ra khỏi một môi trường gây lo âu (tai nạn công lộ, hỏa hoạn, sự hiện diện của nhiều nạn nhân) là một yếu tố quan trọng trong việc chống lại stress. Sự bất động các ổ gãy xương bằng những nẹp (attelles) thích ứng có thể làm giảm nhiều mức độ đau đớn. Những giai đoạn khiêng cáng (brancardage) phải giảm thiểu những cử động của bệnh nhân : việc sử dụng matelas coquille à dépression và những kỹ thuật bốc (technique de relevage) tôn trọng trục của cột sống nằm trong phương thức thực hiện này. Sau cùng sự bảo vệ nhiệt (protection thermique) tham dự vào sự chống lại đau đớn (thí dụ hạn chế run).
Ở các trẻ em, những phương pháp cũng có thể được sử dụng : ngoài một thông tin đúng đắn thích ứng với lứa tuổi, những thủ thuật gây lơ đãng, thư giãn, cũng như sự hiện diện của cha mẹ có thể giảm mạnh stress và do đó đau.
Phải luôn luôn ưu tiên một giảm đau và an thần không đặc hiệu :
– trước hết tâm lý của bệnh nhân
– ổn định huyết động và hô hấp
– bất động những thương tổn chấn thương
– bảo vệ nhiệt
B. GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC
Đường cho thuốc đứng trước một chấn thương quan trọng là đường tĩnh mạch, bởi vì rõ ràng đó là đường cho phép một tác dụng nhanh nhất và cũng là đường có hiệu quả và có thể kiểm soát nhất. Còn về các opiacés, phương pháp lý tưởng là một chuẩn độ tĩnh mạch (titration IV) bằng những liều lượng nhỏ được định chuẩn và được cho lập lại tùy theo sự hiệu quả và sự cần thiết. Điều quan trọng phải nhấn mạnh là một bệnh nhân giảm thể tích với một thể tích lưu thông giảm có thể có một khởi đầu tác dụng của các thuốc giảm đau bị trì hoãn và liều lượng toàn thể thường sẽ được giảm bớt.
Cho thuốc bằng đường tĩnh mạch có thể làm gia tăng những nguy cơ phản ứng dị ứng nghiêm trọng. Ngoài ra thuốc ra khỏi mạch máu vào trong các mô có thể gây nên một phản ứng đau quan trọng, với đôi khi hoại tử mô.
Chúng ta cũng ghi chú rằng việc cho thuốc quá nhanh bằng đường tĩnh mạch có thể rất là đau đớn, và như vậy đối với paracétamol hay những chất AINS tiêm. Đối với một chấn thương nhẹ đôi khi những đường cho thuốc khác được ưa thích hơn.
Đường mông có thể được sử dụng ở những bệnh nhân với đau cường độ trung bình và không kéo dài. Đường mông không được chỉ định đối với một chấn thương nghiêm trọng, bởi vì sự hấp thụ thuốc có thể bị chậm lại hay giảm bớt do giảm tuần hoàn ngoại biên. Ở những bệnh nhân chấn thương choáng, sự hấp thụ của thuốc có thể bị trì hoãn bởi vì tuấn hoàn ngoại biên kém, dẫn đến giảm đau không hiệu quà và một liều thứ hai có thể được cho ; tuy nhiên một khi thể tích lưu thông được phục hồi, một lượng quan trọng thuốc có thể được hấp thụ nhanh chóng, với một nguy cơ quá liều.Ngoài ra tiêm mông thường gây đau : đôi khi một đứa trẻ có thể nói rằng không còn đau nữa để tránh một mũi tiêm thứ hai vốn đã làm nó đau trước đây.
Ở những bệnh nhân với đau nghiêm trọng và/hoặc kéo dài, thuốc giảm đau cho bằng đường tĩnh mạch hay một kỹ thuật gây tê tại chỗ là thích hợp hơn.
Nhược điểm chính của đường miệng là hấp thụ chậm và khởi đầu tác dụng bị trì hoãn, có thể lên đến một giờ sau khi cho thuốc. Điều này sẽ còn gia tăng ở những bệnh nhân chấn thương vì những bệnh nhân này có thể có một retard de vidange gastrique. Những thuốc được hấp thụ bằng đường tiêu hóa sẽ đi vào tuần hoàn cửa và sẽ bị chuyển hóa một phần bởi gan, điều này sẽ làm giảm tính hiệu quả của nó. Vậy sự sử dụng bằng đường miệng sẽ chỉ được thực hiện đối với những chấn thương hoàn toàn nhẹ.
Trái lại đường dưới lưỡi không phải là không có lợi ich, bằng cách cho phép một sự hấp thụ nhanh và một bypass tuần hòa cửa. Piroxicam (Feldène) 20 mg dưới lưỡi là rất hữu ích đối với những đau chấn thương nhẹ đến trung bình, cũng như một dạng tramadol dưới lưỡi (Tradonal odis). Cùng những lý lẽ được áp dụng đối với đường trục tràng, đôi khi được chỉ định ở trẻ em.
Chúng ta cũng nhắc lại rằng đường trong xương cho phép sự cho thuốc có hiệu quả như đường tĩnh mạch.
Đối với sự cho thuốc giảm đau ở một bệnh nhân chấn thương, đường tĩnh mạch luôn luôn lý tưởng
Tiêm mông và đường miệng hiếm khi được chỉ định
Đối với những chấn thương nhẹ, đường dưới lưỡi thường hữu ích
1. ANALGÉSIQUES NON OPIACÉS.
a. PARACÉTAMOL.
Paracétamol là một chất ức chế sự tổng hợp của các prostaglandine, tác động lên hệ thần kinh trung ương. Paracétamol được cho bằng đường miệng, trực tràng hay tĩnh mạch. Đối với cấp cứu tiền viện, đường tĩnh mạch (Pro-Dafalgan) được ưu tiên.
Liều đơn vị (dose unitaire) là 1g, cần cho bằng đường tĩnh mạch chậm trong 15 phút (để tránh gây đau và khó ở lúc tiêm), được lập lại mỗi 6 giờ ở người lớn (hoặc 4g /24 giờ).
Thời gian thuốc tác dụng khoảng 30 phút với một đỉnh cao hoạt tính giữa 1 và 2 giờ. Các chống chỉ định duy nhất là suy gan (nguy cơ hoại tử tế bào gan) và dị ứng. Độc tính gan của paracétamol xảy ra với những liều lớn hơn những liều điều trị.
Đó là một thuốc giảm đau nhẹ, được sử dụng đối với đau có cường độ từ thấp đến vừa phải hay phối hợp với những thuốc giảm đau mạnh để điều trị những cơn đau dữ dội (tác dụng cộng với các morphinique). Paracétamol có thể được liên kết với AINS và các morphiniques.
Trái với aspirine, paracétamol có thể được cho trong trường hợp loét dạ dày-tá tràng và rối loạn cầm máu.
Paracétamol có thể cho bằng đường tĩnh mạch, 2g hòa loãng trong 10 cc dung dịch sinh lý, bằng seringe. Nhưng phải báo cho bệnh nhân biết những tác dụng phụ : biến đổi vị giác, chóng mặt, cảm giác nóng và đau lúc tiêm.
b. AINS
AINS có một mức giảm đau tương tự với paracétamol và có thể được cho đồng thời
Các AINS tác động bằng cách ức chế hệ men của cyclo-oxygénase, do đó làm giảm sự sản xuất prostaglandine.
Đó là những chất giảm đau hữu ích khi đau ở mức độ trung bình và nặng, với những liều quan trọng hơn, chúng tác động như những chất kháng viêm và hạ nhiệt. Đại đa số các AINS có thể được cho bằng đường miệng hay trực tràng (Voltaren supp. 100mg) và cũng dưới lưỡi (Feldene compr Lyotabs 20 mg ; Nurofen compr. fondant 200mg) và vài AINS có thể tiêm mông (Piroxicam 20mg/1ml im) hay tiêm tĩnh mạch (Voltaren amp im-perf. 75mg/3ml ; Taradyl 10mg/1ml im-iv).
Có nhiều loại thuốc và những công trình nghiên cứu khác nhau đã kết luận là không có thuốc nào ưu việt hơn thuốc nào, dầu đó về mặt tính hiệu quả hay tỷ lệ gây nên những phản ứng phụ.
Có nhiều thuốc cho bằng đường miệng, thí dụ ibuprofène (Brufen 400, Nurofen 400, Ibuprofene EG 400) (400mg/8 giờ) hay diclofenac (Cataflam 50, Diclofenac EG 50, Voltaren 50) (50mg/8 giờ). Nếu bệnh nhân cần phải nhịn đói, dạng dưới lưỡi của piroxicam 20mg (Feldene compr. Lyotabs 20mg) dễ sử dụng và có hiệu quả.
Bằng đường tĩnh mạch ta có thể sử dụng ketorolac (Taradyl 10mg/1ml) với liều 10-30 mg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo bởi 10-30 mg mỗi 4 giờ.
Những tác dụng phụ của AINS đều giống nhau và gồm có :
– giảm lọc vi cầu thận và suy thận ;
– ứ nước (phù, gia trọng một suy tim) ;
– loét và xuất huyết tiêu hóa ;
– hoạt tính chống tiểu cầu và làm gia tăng xuất huyết
– co thắt khí quản (có thể xảy ra ở 10% những bệnh nhân hen phế quản) ;
– những phản ứng dị ứng, thường phản ứng chéo với aspirine.
Những chống chỉ định gồm có loét dạ dày-tá tràng, thai nghén và sự cho bú .Thuốc này có thể gây suy thận ở người bị mất nước (déshydraté), giảm thể tích (hypovolémique) và/hoặc người già.
Vậy các AINS bị chống chỉ định ở những bệnh nhân giảm thể tích, ở những bệnh nhân có những bất thường cầm máu, ở những bệnh nhân suy thận hay suy tim, ở những bệnh nhân xơ gan, ở những bệnh nhân có những tiền sử về xuất huyết tiêu hóa hay loét dạ dày-tá tràng và ở những bệnh nhân hen phế quản.
c. PROTOXYDE D’AZOTE
Kalinox hay Entonox là một hỗn hợp đồng phân tử (mélange équimoléculaire) oxygène médical và protoxyde d’azote médical (N2O) (MEOPA), chứa 50 % thể tích mỗi chất khí. Đó là một khí không mùi và không màu, không kích thích. Khí không được chuyển hóa và được thải nhanh bằng đường phổi. Khí được cho qua một bonbonne đặc biệt và một mặt na.
Hỗn hợp được sử dụng qua một mặt nạ mặt (masque facial), được thích ứng với hình thái của bệnh nhân, được trang bị hoặc bởi một valve theo yêu cầu, hoặc bởi một valve anti-retour liên kết với một quả bóng, hoặc trong trường hợp không có thể, bởi mặt nạ mũi (masque nasal) hay embout local.
Một người theo dõi đặc biệt sự hít vào, bằng cách kiểm tra không có rò khí, và kiểm soát tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân, căn cứ trên quan sát lâm sàng và duy trì sự đối thoại.
Hiệu quả chống đau của hỗn hợp được biểu hiện hoàn toàn sau khi hít 3 phút.
Thời gian hít hỗn hợp được liên kết với thời gian động tác thủ thuật cần thực hiện, không vượt quá ½ giờ.
Lúc ngừng hít, sự trở lại trạng thái bình thường gần như tức thời và không có tác dụng tồn dư.Protoxyde d’azote là một chất giảm đau có tác dụng trung ương. Những tác dụng của nó lên các thụ thể morphinique được bàn cãi và có thể giải thích phần nào tác dụng giảm đau của nó. Những tác dụng suy giảm huyết động rất vừa phải. Khởi đầu của tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh, sau 45/60 giây và tác dụng cực đại sau ¾ phút. Protoxyde d’azote rất hữu ích để làm giảm đau trong những động tác điều trị ngắn, như nắn xương, một gây mê trước khi may vết thương, nắn trật khớp hay để đặt một platre.
Khuếch tán hơn nhiều azote, NO2 đi vào trong các xoang khí kín nhanh hon là azote di ra. Như vậy nó làm gia tăng thể tích khí khi các thành của các xoang này co the cang hay làm gia tăng áp suất trong xoang khi các thành xoang cứng : điều này giải thích rằng các xoang của cơ thể chứa khí có thể gia tăng kích thước (thí dụ tai giữa, ruột, khi nội soi hay tràn khí màng phổi), điều này sẽ gây nên một sự gia tăng thể tích và áp suất, tùy theo compliance của khoang liên hệ. Vậy protoxyde d’azote không thể được sử dụng khi tràn khi màng phổi không được dẫn lưu, trong tắc ruột hay sau khi craniotomie. Vì lẽ protoxyde d’azote cũng là một chất giãn mạch mạnh, nên nó có thể làm gia tăng áp lực nội sọ trong trường hợp chấn thương sọ, do đó điều này còn là một chống chỉ định.
Protoxyde d’azote không được chỉ định để điều trị giảm đau ở một bệnh nhân đa chấn thương. Trái lại, trong khoa cấp cứu, để thực hiện những động tác
ngắn, đặc biệt ở trẻ em, protoxyde d’ azote có một lợi ích không thể tranh cãi.
Các chỉ định điều trị
– động tác gây đau mức độ trung bình, thời gian ngắn, như chọc dò, lấy ống dẫn lưu, mổ nông (chirurgie superficielle), chấn thương nhỏ, điều trị răng.
– giảm đau lúc điều trị cấp cứu : chấn thương, bỏng
– giảm đau sản khoa trong trường hợp không thể gây mê quanh màng cứng (anesthésie péridurale).
Các chống chỉ định :
– huyết động không ổn định ;
– tăng áp lực nội sọ ;
– mọi sự biến đổi của tình trạng tri giác, chấn thương sọ ;
– tràn khí màng phổi không được dẫn lưu ;
– các bulles d’emphysème ;
– embolie gazeuse ;
– accident de plongée ;
– trướng khí bụng (nghẽn ruột)
– gãy xương mặt ;
– đau quá quan trọng cần những kỹ thuật khác
– thủ thuật quá lâu.
Cảnh giác đề phòng
– Việc sử dụng và theo dõi sự hít hỗn hợp cần sự hiểu biết những tác dụng lâm sàng của hỗn hợp và của những cách cho nó.
– Có nguy cơ làm gia tăng tac dung bởi hỗn hợp những thuốc có tác dụng trung ương (opiacés, benzodiazépines và những psychotrophe ).
– Ở bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt bị giảm oxy mô, đặc biệt do một bệnh lý phổi và ở phụ nữ đang sinh, một sự theo dõi bằng oxymètre de pouls được yêu cầu và oxy phải có thể được cho một cách nhanh chóng trong trường hợp cần.
– Trong trường hợp vòi Eustache không thông suốt, ta có thể quan sát thấy đau tai do gia tăng áp lực trong thùng nhĩ và màng nhĩ.
– Phải tránh cho lập lại mỗi ngày trong một thời kỳ dài và nếu cần thiết, phải được kèm theo bởi một sự theo dõi huyết học.
– Protoxyde d’azote đi qua hàng rào thai nhi-nhau, do đó cần ngừng cho gaz khá sớm trước lúc sinh để tránh mối nguy cơ giảm oxy mô hay sự chậm khóc của trẻ sơ sinh.
– Khuyên không nên lái xe cũng như sử dụng máy trong những giờ sau khi hít hỗn hợp khí.
– Không có quá liều, vì nồng độ của hỗn hợp cố định (50/50).
– Trong phần lớn các trường hợp, nồng độ thật sự được hít vào là 30 đến 40% vì lẽ bị hòa loãng bởi không khí chung quanh (rò, những gián đoạn hít khí…)
– Hỗn hợp cho phép cung cấp oxy tránh mối nguy cơ giảm oxy, an thần và gây khoái trá (FiO2 50%).
– Protoxyde d’azote với một nồng độ 50% phần hít vào có một tác dụng giảm đau, với giảm ngưỡng cảm nhận những kích thích đau đớn khác nhau. Tác dụng giảm đau của nó tương đương với tác dụng có được với 0,35 – 0,45 mcg/kg fentanyl, tương đương với khoảng 3mg morphine ở một người trưởng thành có trọng lượng trung bình.
– Cường độ của tác dụng giảm đau thay đổi tùy theo tình trạng tâm thần của bệnh nhân. Protoxyde d’azote là một khí được sử dụng trong gây mê được đặc trưng bởi sức mạnh thấp : MAC của nó (indice de puissance) là 105% trong khi của halothane là 0,75%. Một mình nó không cho phép thực hiện một can thiệp ngoại khoa ngay cả nhỏ.
Khí không đau, không mùi và không dễ bật lửa.
Đó không phải là một gây mê nhưng đúng hơn là một an thần được liên kết với một mức độ giảm đau nào đó ở một bệnh nhân tỉnh táo và bảo tồn phản xạ thanh quản của mình.
Những tác dụng hô hấp và huyết động không đáng kể.
Những tác dụng không được mong muốn nhẹ, ít xảy ra và tạm thời (loạn âm, kích động, ác mộng, cảm giác say, nôn, mửa).
– Sự hấp thụ cũng như sự thải của protoxyde d’azote bằng đường hô hấp là rất nhanh, tương quan với độ hòa tan thấp của nó trong máu và các mô. Tính chất này giải thích tác dụng giảm đau xảy ra nhanh chóng (3 phút hít) và mức độ nhanh chóng trở lại trạng thái ban đầu lúc ngừng hít.
Sự thải của nó được thực hiện dưới dạng không đổi, bằng đường hô hấp.
Tính chất khuếch tán rất mạnh của protoxyde d’azote trong không khí giải thích vài trong những chống chỉ định của nó.
d. NEFOPAM (Acupan)
Néfopam là một chất giảm đau không phải morphine, có một tác dụng trung ương trội bằng cách ức chế recaptage de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine. Nó không có tác đúng kháng viêm. Thuốc bị chống chỉ định ở trẻ em dưới 15 tuổi, trong trường hợp có tiền sử co giật, trong trường hợp có nguy cơ bí tiểu hay glaucome góc đóng.
Néfopam có thể được sử dụng bằng đường tiêm mông, nhưng chủ yếu được sử dụng bằng đường tĩnh mạch chậm trong 45 phút với liều 20 mg mỗi 4 đến 6 giờ. Những tác dụng phụ chủ yếu là vã mồ hôi, ngủ gà, nôn mửa, khó ở và những phản ứng atropinie. Một công trình nghiên cứu mới đây, được thực hiện về đau cấp tính hậu phẫu, đã cho thấy tính hiệu quả lớn hơn của phối hợp néfopam-morphine so với hai nhóm morphine đơn độc và morphine-propacétamol, cũng cho phép giảm liều morphine.
e. TRAMADOL
Tramadol là một thuốc giảm đau có tác dụng trung ương và có cơ chế phức tạp, do khả năng làm gia tăng sự phóng thích hoac làm giảm recapture de la sérotonine và de la noradrénaline, và do một action opiacée thấp. Tramadol được chuyển hóa trong gan bởi hệ thống men của cytochrome P450, những chất chuyển hóa được thải ra bởi thận. Thời gian bán phân hủy (demie-vie d’élimination) là khoảng 5 giờ. Cao điểm giảm đau đạt được trong 60 phút và thời gian tác dụng khoảng 6 giờ.
Vài chống chỉ định hạn chế sự sử dụng tramadol : suy hô hấp, suy thận, suy gan, động kinh không kiểm soát được, cai ma túy, phối hợp với IMAO (inhibiteur de l monoamine oxydase), tăng cảm ứng với tramadol hay với opiacés. Tramadol có thể gây nên những tác dụng phụ : nôn, mửa, chóng mặt, an thần, ngứa ngáy. Sự xuất hiện một suy giảm hô hấp là trường hợp ngoại lẽ. Tác dụng giảm đau của nó bị giảm nhưng không bị hủy bởi naloxone.
Tramadol được cho bằng đường tĩnh mạch chậm với liều 100 mg giờ đầu ; được tiếp tục bởi một titration en bolus 50 mg mỗi 15 đến 20 phút không vượt quá liều 250 mg. Liều lượng duy trì là 50 đến 100 mg mỗi 4 đến 6 giờ. Vai trò của nó trong cấp cứu tiền bệnh viện, so với morphine chuẩn độ tĩnh mạch vẫn còn phải được chứng minh.
Vài dạng sử dụng dưới lưỡi hiện đã có, được dung nạp tốt và có tác dụng tương đối nhanh ; sự sử dụng chúng trước một chấn thương xương có thể cần thiết trong khoa cấp cứu.
Tramadol : Contramal, Dolzam, Tradonal
Contramal, Tradonal : solution pour injection im/perfusion iv
ampoules 100 mg/2ml
Zaldiar : Tramadol + Paracétamol
Tradonal Odis : 50 mg cps orodisp
Tradonal, Contramal, Dolzam : cps 50, 100,150, 200 mg

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s