Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 19, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIX
GIẢM ĐAU, AN THẦN, GÂY MÊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(ANALGESIE, SEDATION, NARCOSE DU PATIENT TRAUMATISE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ
Theo định nghĩa quốc tế, đau là một trải nghiệm khó chịu, giác quan và xúc cảm, liên kết với một thương tổn của các mô của cơ thể.
Những bệnh nhân bị chấn thương sẽ bị đối đầu với sự đau đớn, ở những mức độ khác nhau, và mức độ nghiêm trọng của sự đau đớn này sẽ không tùy thuộc độc nhất vào tính chất của các thương tổn gây nên bởi chấn thương. Thật vậy từ lâu ta đã biết rằng sự nhận thức chấn thương bởi bệnh nhân và những biến cố kèm theo nó cũng như tình trạng cảm xúc và tâm lý sẽ ảnh hưởng mức độ đau đớn mà bệnh nhân cảm nhận, và điều này phải được xét đến khi ta đánh giá đau và khi ta cố kiểm soát nó.
Giảm đau là hủy bỏ cảm giác đau đớn nhưng không làm biến đổi tri giác. Tuy nhiên nếu các thuốc được sử dụng có một tác dụng trung ương phối hợp, điều đó có thể gây nên một sự biến đổi tri giác, tùy theo liều lượng và độ mạnh của các loại thuốc.

Sự giảm đau là một nhu cầu thiết yếu trong khoảng 20% những trường hợp đến phòng cấp cứu hay những mission SMUR

II. SINH LÝ BỆNH
Sự điều trị đau của bệnh nhân bị chấn thương là cần thiết để tránh một chuỗi những phản ứng dây chuyền có thể tỏ ra phương hại rõ rệt đối với bệnh nhân.
– Những phản ứng adrénergique phòng vệ với sự gia tăng tỷ lệ catécholamine lưu thông trong máu. Điều này gây nên co mạch ngoại biên và tim nhịp nhanh, làm gia tăng hậu gánh và công tim. Hậu quả là một thiếu máu cục bộ cơ tim có thể xảy ra, chủ yếu ở những bệnh nhân với suy động mạch vành. Sự co mạch ngoại biên sẽ gây nên một sự tái phân bố thể tích máu lưu thông về phía những cơ quan trung ương, điều này có thể gây nên một sự thiếu máu cục bộ của vài vùng, chủ yếu là tuần hoàn lách. Điều này có thể làm gia tăng thiếu máu cục bộ đã có ở những bệnh nhân bị chấn thương đã chịu một xuất huyết đáng kể.
– Những phản ứng tâm-thần kinh với tình trạng kích động (đôi khi sự sững sờ), điều này sẽ làm gia tăng những khó khăn lúc điều trị, có tiềm năng làm gia trọng những thương tổn ngoại biên (do những cử động không hợp lúc) và cũng làm gia tăng áp lực nội sọ.
– Một sự tăng thông khí có thể gây nên một tình trạng giảm thán huyết nặng, có thể làm gia trọng những thương tổn não.
– Đau sẽ gây nên ngừng transit đường tiêu hóa : tất cả những bệnh nhân bị chấn thương phải được xem như có “dạ dày đầy”
Những bệnh nhân bị chấn thương ngực hay bụng sẽ có những phản xạ ho bị giảm, điều này sẽ gây nên một sự tích tụ dịch tiết phế quản. Hậu quả là một viêm phổi do ứ đọng (pneumonie de stase) có thể là biến chứng của tiến triển lâm sàng. Tuy nhiên cũng phải nhớ rằng sự giảm đau tự nó có thể gây nên những tác dụng phụ, thí dụ như làm gia trọng một sự giảm áp hô hấp. Vậy cần phải định chuẩn thận trọng những thuốc giảm đau ở những bệnh nhân này.
Điều trị giảm đau (analgésie) nhằm hủy đau mà không biến đổi vigilance. Tuy nhiên vigilance sẽ bị biến đổi nếu các thuốc giảm đau có một tác dụng trung ương liên kết, tùy theo liều lượng và sức mạnh của chúng.
Sédation là sự sử dụng những phương tiện điều trị để hạn chế hay hủy bỏ những phản ứng nội tiết xảy lúc bị agression. Analgésie là một yếu tố của sédation và mỗi thuốc an thần tăng tiềm lực tác dụng của các thuốc giảm đau.

III. NHỮNG TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA ĐAU
Những bệnh nhân với những thương tổn nặng và phức tạp là một thách thức đối với trauma team ; đau của họ thường do nhiều nguồn. Đau có thể rất dữ dội và thường có thể gợi lên đáp ứng mạnh nhất trong số những đáp ứng sinh lý và xúc cảm, có thể hiện hữu trong một thời gian đáng kể. Tuy nhiên, đau cấp tính không bớt có thể dẫn đến đau mãn tính, có thể đưa đến tình trạng bệnh tật đáng kể, với những thời gian lưu viện lâu hơn, những tái nhập viện thường hơn, đến khám khoa cấp cứu thường hơn và phí tổn gia tăng. Đau là một ưu tiên trong xử trí bệnh nhân, không những để giảm đau, mà cũng vì những đáp ứng sinh bệnh lý có hại mà nó sinh ra. Những đáp ứng này có thể làm đau gia tăng, khó điều trị những bệnh nhân này, làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật trong thời gian dài hạn.
Nôn và mửa : Đau là một kích thích mạnh của trung tâm mửa, qua những chất trung gian viêm cũng như những dây thần kinh đến tử vỏ não. Nôn và mửa ở những bệnh nhân chấn thương có thể được điều trị hiệu quả hơn với điều trị giảm đau thích đáng hơn là với những thuốc chống mửa
Tăng thông khí : đây là một đáp ứng thông thường với đau, đưa đến nhiễm kiềm hô hấp và có thể dẫn đến giảm canxi huyết với carpopedal spasm. Tăng thông khí cũng xê dịch đường cong phân ly oxygen về phía trái/phải và có thể giảm cung cấp oxygen cho toàn bộ mô.
Gia tăng sự tiêu thụ oxygen : Đau gia tăng sự phóng thích catecholamine nội tại. Catecholamine tác động để gia tăng tốc độ chuyển hóa cơ bản và sự tiêu thụ oxygen. Sự phân phối oxygen giảm và sự tiêu thụ oxygen gia tăng có thể làm nguy hại những mô ở đó sự tưới máu đã bị suy giảm
Gia tăng áp lực nội sọ : Sự kích động gia tăng áp lực nội sọ, có thể làm giảm áp lực tưới máu não (CPP : cerebral perfusion pressure) và làm phương hại các mô trong những vùng xôi đậu (watershed zones).
Đáp ứng stress gia tăng. Mặc dầu không phương hại tức thời, đau tiếp tục dẫn đến một đáp ứng stress gây nên một cân bằng nitrogen âm tính, với vỡ cơ. Có chứng cớ rằng điều này có thể ảnh hưởng nghịch sự phục hồi của bệnh nhân.
Những thay đổi đối với đau mãn tính. Đau được điều trị không thích đáng được liên kết với những vấn đề sức khỏe tâm thần lâu dài gồm post traumatic stress disorder, gia tăng nguy cơ lạm dụng thuốc, mất ngủ, tự hại và tự tử.

IV.NHỮNG NHẬN XÉT CHUNG
1. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU KHÔNG ĐỦ.
Một sự kiện được xác lập một cách rõ ràng là đau không được điều trị đủ trong các khoa cấp cứu, dầu đó là trong bệnh viện hay tiền viện. Những lý đó giải thích oligoanalgésie (điều trị giảm đau không đủ) này có nhiều và thường do những thành kiến sai lầm và một thiếu sót trong việc giảng dạy những nhân viên điều trị, xếp điều trị đau vào hàng thứ hai.
Vài giáo điều sai lầm còn quá thường hiện diện, cũng như vài giải thích cho oligoanalgésie.
– Ưu tiên cho détresses vitales. Sai : ví dụ, đau khi chấn thương ngực làm gia tăng giảm thông khí phế bào và tạo điều kiện cho sự xuất hiện atélectasies và do đó nguy cơ hypoxie. Sự làm giảm đau phải là một bộ phận của điều trị những détresse vitale và được bắt đầu ngay giai đoạn đầu của xử trí những bệnh nhân này.
– Không che khuất một đau bụng. Sai : sự tiến hành một điều trị giảm đau bởi những agoniste morphinique không gây trở ngại chút nào sự đánh giá chẩn đoán những đau bụng này. Trái hẳn lại, điều trị giảm đau những bệnh nhân này làm dễ khám lâm sàng và sự thực hiện những thăm dò phụ nhờ một sự hợp tác tốt hơn của bệnh nhân. Nhiều công trình nghiên cứu xác nhận sự kiện này.
– Việc tất nhiên của đau : điều này thường được thể hiện bằng sự không đòi hỏi những thuốc giảm đau bởi bệnh nhân.
– Không có tính chất toàn thể (globalité) nếu như nhiều chuyên gia cơ quan xử trí bệnh nhân. Đánh giá và điều trị đau cấp tính thuộc về thầy thuốc cấp cứu.
– Những yếu tố chủng tộc : thí dụ, cái nhãn cổ điển ” hội chứng địa trung hải” gán cho vài bệnh nhân là một giải thích chủ quan của nhân viên điều trị, không xét đến détresse được cảm nhận bởi những bệnh nhân này.
– Tuổi của bệnh nhân : những bệnh nhân già dường như được làm giảm đau íthơn những bệnh nhân trẻ hơn, có lẽ do một nỗi sợ không được biện minh đối với sự sử dụng những morphinique.
– Những yếu tố tổ chức : những vấn đề tổ chức thường được đưa ra để giải thích oligoanalgésie : thiếu nhân viên, khoa cấp cứu quá tải, thiếu thời gian để đánh giá và điều trị một cách hiệu quả đau, thời hạn chờ đợi của các bệnh nhân trước khi khám bệnh, vấn đề phổ biến thông tin (đặc biệt khi những nhân viên mới đến),..
2. ĐÁNH GIÁ ĐAU
Sự không nhận biết tầm quan trọng của đau đớn là yếu tố chủ yếu giải thích điều trị giảm đau không đủ (oligoanalgésie) trong tình huống cấp cứu. Tần số và cường độ của đau trong tình huống cấp cứu bị đánh giá thấp một cách rất rõ rệt, hoặc bởi vì câu hỏi không được đặt ra cho bệnh nhân, hoặc bởi vì câu trả lời của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi cách giải thích của nhân viên điều trị, cho là đau ít hơn so với đau được cảm nhận thật sự. Đau chỉ có thể được điều trị đúng nếu nó được nhận diện và và đánh giá đúng đắn. Sự đánh giá hệ thống của đau đã trở thành một mục tiêu ưu tiên, cho phép nhận biết bệnh nhân đau (patient algique), thiết lập và theo dõi sự hiệu quả của điều trị được thực hiện. Sự cho các thuốc giảm đau không thể được hướng dẫn chỉ theo sự đòi hỏi ngẫu nhiên của bệnh nhân. Thật vậy, các bệnh nhân, ngay cả đối với những đau dữ dội, không nói một cách ngẫu nhiên triệu chứng đau của họ và hiếm khi đòi hỏi cho những thuốc giảm đau. Sự phát hiện đau dựa trên vấn chẩn bệnh nhân. Câu hỏi ” anh có đau không ? ” phải được đặt ra một cách hệ thống vào lúc đầu xử trí, tiếp theo bởi một sự đánh giá về lượng của đau. Sự thẩm định cường độ đau dựa trên sự sử dụng những công cụ khách quan, có thể lập lại và thích ứng với thực hành y khoa cấp cứu.
Có hai loại công cụ đánh giá : những outil d’hétéro-évaluation, trong đó một người thứ ba đánh giá đau của bệnh nhân và những outil d’autoévaluation, trong đó chỉ bệnh nhân đánh giá đau của mình. Sự tri giác đau vì do nhiều yếu tố (gồm những thành phần khác nhau xúc cảm, văn hóa, tình cảm) nên mức độ nghiêm trọng của đau chỉ có thể được đánh giá bởi người bị đau, do đó buộc, khi có thể, một đánh giá bởi chính bệnh nhân. Sự tự đánh giá này thường được xem lầm là khó thực hiện trong khung cảnh cấp cứu. Thật vậy, sự sử dụng những thang tự đánh giá đã được đánh giá trong y khoa trong và ngoài bệnh viện và đã cho thấy một tỷ lệ khả thi hơn 80%, sau một thời kỳ thích nghi của những nhân viên điều trị
Đau phải được đánh giá và định lượng như những tham số sinh tử khác
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
EVA là thang quy chiếu để đánh giá đau cấp tính, được sử dụng cho nhiều thử nghiệm lâm sàng để đánh giá tính hiệu quả của những điều trị giảm đau. Rất được sử dụng để đánh giá đau hậu phẫu, đó cũng là thang được ưa thích bởi những kíp y khoa ngoài bệnh viện.
Đó là một thang đánh giá dưới dạng cái thước nhỏ gồm hai mặt : một mặt không kẻ milimet được trình cho bệnh nhân, trên đó bệnh nhân này xê dịch một curseur giữa một đầu “không đau” và một đầu ” đau cực đại có thể tưởng tượng được “, và một mặt kẻ milimet từ 0 đến 100 mm, chỉ được thấy bởi nhân viên điều trị, cho phép định lượng đau bằng mm, tùy theo vị trí của curseur.
Cái thước nhỏ này được trình cho bệnh nhân ở vị trí nằm ngang, curseur lúc khởi đầu được đặt ở ” không đau “. Tính chất đáng tin cậy của nó liên kết với số những trả lời khả dĩ mà bệnh nhân không cho một số chính xác. Sử dụng đơn giản, với điều kiện bệnh nhân được giải thích rõ ràng. Những công trình nghiên cứu được thực hiện trong y khoa cấp cứu đã cho thấy một tỷ lệ khả thi hơn 83% trong bệnh viện và 87% ở ngoài bệnh viện sau một thời kỳ đào tạo những nhân viên điều trị. Nó là thang quy chiếu được khuyến nghị.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s