Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 18, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVIII
CHẤN THƯƠNG VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN DO LẠNH-HẠ THÂN NHIỆT
(TRAUMA ET LÉSIONS PAR LE FROID-HYPOTHERMIE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

III. XỬ TRÍ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN HẠ THÂN NHIỆT
Điều thiết yếu là đảm bảo đường dẫn khí thông suot và được bảo vệ. Khi không có một hô hấp thích đáng hay nếu không có một hô hấp nào, phải bắt đầu thông khí với những nồng độ oxy cao. Nếu cần nội thông khí quản phải rất thận trọng, nhất là nếu hạ thân nhiệt nặng, nhằm tránh gây nên rung thất. Tuy nhiên phải công nhận rằng vẫn là lý tưởng, mặc các nguy cơ của nội thông, khi có một bệnh nhân được nội thông với một đường khí được bảo vệ và một oxygénation thích đáng. Cột sống cổ phải được bất động tốt và phải nghĩ đến một cách hệ thống những thương tổn xảy ra sau một pleongon với nguy cơ thương tổn cổ. Oxy phải được sưởi ấm và làm ẩm.
Bệnh nhân phải được monitoring, mặc dầu có được một điện tâm đồ chất lượng tốt là khó bởi vì những điện cực da (électrodes cutanées) không luôn luôn có khả năng dính đủ để cho phép một dẫn truyền tốt và như thế một đường điện tâm đồ tốt. Đôi khi, sự đặt một kim dưới da một cách tiếp tuyền xuyên qua phần trung tâm của điện cực ECG (nơi có gel) cho đến mô dưới da có thể là một giải pháp hữu ích.
Đôi khi, khi có một hạ thân nhiệt nặng, có thể khó phân biệt với trạng thái chết, bởi vì sự ấn chẩn một mạch có thể khó : phải tìm kiếm nó trong tối thiểu một phút ở một động mạch lớn, trước khi xác nhận rằng không có một luu lượng tỉm nào. Sự sử dụng capnographie hay một doppler có thể hữu ích trong những trường hợp khó này. Đường tĩnh mạch ngoại biên cũng có thể là một thách thức và, trong trường hợp khó, phải nhanh chóng dùng những đường khác, thí dụ một đường trung ương hay trong xương.Tất cả các dịch phải được sưởi ấm, đồng thời nhớ rằng một tim hạ thân nhiệt có thể có những khó khăn khi phải chịu một sự cho dịch với lượng quan trọng.
Trước sự hiện diện của một ngừng tim được xác nhận một hồi sức tim-phổi phải dược bắt đầu với một tần số xoa bóp và một thể tích sinh hoạt y hệt như ở một bệnh nhân bình nhiệt, ngay cả khi sự cứng của thành ngực làm cho xoa bóp gầy gò hơn nhiều. Những rối loạn nhịp thường có thể đảo ngược một cách tự nhiên với sự sưởi ấm của bệnh nhân và không nên mang lại một cách hệ thống một điều trị đặc hiệu. Một tim nhip chậm có thể còn là sinh lý và mang lại một lưu lượng tim đủ xét vì nhu câu chuyển hóa thấp liên kết với một hạ thân nhiệt nặng. Dẫu sao, một pacing cardiaque là vô ích chừng nào sự sưởi ấm của bệnh nhân không đạt được. Cũng vậy, su khử rung có thể không hiệu quả nếu nhiệt độ dưới 30 độ C. Sau 3 lần khử rung đầu tiên, không nên lập lại chúng cho đến khi nhiệt độ lên trên 30 độ C
Một đường tĩnh mạch trung ương sẽ là lý tưởng để cho thuốc, nhằm tránh một sự ứ đọng thuốc trong hệ máu ngoại biên. Trong khi thiết đặt cathéter trung tâm này phải rất thận trọng để không gây một rung thất. Cũng phải tránh lập lại sự cho thuốc bởi vì, do chuyển hóa bị chậm lại và sự tích tụ trong hệ tĩnh mạch, những nồng độ độc có thể xuất hiện nhất là khi sưởi ấm, với sự remise en circulation của tất cả những chất này. Sự sử dụng những inotrope và những thuốc chống loạn nhịp là rất khó và những bệnh nhân này cần một monitorage hémodynamique hoàn toàn, điều này biện mình sự nhập viện một cách nhanh chóng vào một đơn vị điều trị tăng cường.
Tình trạng thảm kịch của bệnh nhân bị ảnh hưởng rõ rệt bởi mức độ của hạ thân nhiệt và như thế khó xác định một cách chính xác tình trạng tri giác của bệnh nhân. Cũng có thể quy một sự suy thoái của tình trạng tri giác cho hạ thân nhiệt, trong khi điều đó có thể là hậu quả của một chấn thương sọ. Dầu sao, với sự sưởi ấm, tình trạng tri giác phải được cải thiện. Một scanner não sẽ được chỉ định trong trường hợp biến đổi tri giác.
Trong bilan sơ cấp, hạ thân nhiệt phải được xác nhận bởi sự đo nhiệt độ trung ương, bằng một appareillage thích hợp, cho phép xác định những nhiệt độ thấp. Những vị trí đo được chỉ định nhất là ở hậu môn, bàng quang và thực quản. Nhiệt độ màng nhĩ không trung thực và không nên sử dụng. Phương tiện đơn giản nhất để tránh sự tiến triển của hà nhiệt độ là lấy đi những quần áo ướt càng nhanh càng tốt. Điều này được thực hiện trong giai đoạn log-roll.

IV. BILAN THỨ CẤP
Bilan thứ cấp phải được thực hiện như mọi bệnh nhân đa chấn thương khác, theo cùng những quy tắc.

V.  SƯỞI ẤM
Sự xử trí điều trị của hạ thân nhiệt sẽ phải được thích ứng với tình trạng tri giác của bệnh nhân chấn thương, với tình trạng huyết động và với nhiệt độ trung ương. Trước hết nên điều trị bệnh nhân trong một phòng được sưởi ấm và nhớ rằng tất cả dịch truyền phải được sưởi nóng. Khoa cấp cứu phải có thể sử dụng những mền và tất cả những máy sưởi ấm cần thiết
Một sự sưởi ấm nhanh có thể làm nặng thêm sự bất ổn định huyết động vì sự chuyển dịch (shifts liquidien). Thật vậy, trong khi làm lạnh, có một sự chuyển dịch trong các ngăn dịch của cơ thể, từ khoang mạch máu vào các ngăn te bào và kẽ. Tầm quan trọng của sự chuyển dịch này tỷ lệ trực tiếp với thời gian tiếp xúc với lạnh. Trong một hypothermie par immersion (noyade), không có đủ thời gian để tạo sự chuyển dịch quan trọng này và do đó một hạ huyết áp hiếm khi xảy ra trong sự sưởi ấm. Trái lại, trong một hypothermie par épuisement, sự chuyển dịch này xảy ra trong một thời gian rất dài, liên kết với một sự mất nước gây nên bởi diurèse gây nên bởi lạnh và bởi những mất do hô hấp và sự ra mồ hôi, điều này sinh ra một thiếu hụt thể tích rất lớn. Trong sauvetage, điều này có thể được biểu hiện về mặt lâm sàng khi nạn nhân bị thay đổi tư thế và được nâng lên ở tư thế đứng (head-up), điều này gây nên một hypotension orthostatique quan trọng và mất tri giác.
Trong khi sưởi ấm, sự chuyển dịch giữa các ngăn xảy ra theo hướng ngược lại. Điều này đặc biệt đúng đối với những mô ngoại biên, những mô này đã bị tiếp xúc với lạnh trong thời kỳ dài hơn. Trong trường hợp hạ thân nhiệt sâu chỉ được điều trị bằng tiếp xúc với nhiệt trong một phòng đóng kín cửa, một collapsus hypovolémique xảy ra bởi vì khí nóng sinh ra một cảm giác nhiệt với rất ít được nhiệt để ngăn cản sự chuyển dịch.
Trong sự sưởi ấm những nạn nhân già bị hạ thân nhiệt độ thị (hyperthermie urbaine) sau một tiếp xúc dài lâu với lạnh, một tính hồi phục nhanh của các dịch cơ thể gây nên một phù phổi hay não. Một monitoring thích đáng là cần thiết đối với những bệnh nhân này để ngăn ngừa một tăng gánh tuần hoàn.
Có nhiều phương pháp sưởi ấm, thụ động hay chủ động, ngoài hay trong, được sử dụng một mình hay phối hợp tùy theo mức độ nghiêm trọng của hạ thân nhiệt, cơ chế của nó và tuổi của bệnh nhân.
1. Sưởi ấm ngoài thụ động (tự nhiên) (passive external warming)
Sự sưởi ấm tự nhiên (réchauffement spontané) có được bằng cách phòng ngừa một sự mất thêm nhiệt, bằng cách để cho cơ thể tự sưởi ấm bằng sinh calorie nội tại của chuyển hóa. Phủ bệnh nhân với một trang bị thích đáng cho phép tránh những mất nhiệt độ do bốc hơi và do đối lưu. Bệnh nhân phải có năng lực sinh đủ nhiệt bằng những run cơ. Hãy nhớ rằng những run cơ này biến mất dưới 32 độ C.
Đối với một sưởi ấm thụ động, nhiệt độ của gian phòng ngoài phải trên 21-25 độ C để cho phép một sự tăng nhiệt độ trung tâm từ 0,5 đến 1 độ C mỗi giở.
Kỹ thuật này là không xâm nhập và thích đáng đối với phần lớn những bệnh nhân với hạ thân nhiệt vừa phải (>32 độ C). Những nguy cơ cũng nhẹ bởi vì ngoại biên của cơ thể sưởi ấm hơi nhanh hơn bloc central, tránh một collapsus de réchauffement. Sự bất tiện chính của nó là sự chậm của sưởi ấm và do đó sự duy trì hạ thân nhiệt rõ rệt trong một thời gian dài.
2. Sưởi ấm ngoài chủ động (Réchauffement externe actif)
Nó cho phép một sự lên của nhiệt độ trung tâm khoảng 1 đến 4 độ C mỗi giở nhờ sự sử dụng những túi chườm nóng (bouillotte), những vòng sưởi nóng (cerceaux chauffants), những men sưởi nóng (couverture chauffante) (loại Bair Hugger), nhưng đến hồng ngoại (lampes à infrarouges).
Những kỹ thuật này là hiệu quả nhưng chủ yếu được chỉ định ở những bệnh nhân hạ thân nhiệt trung bình, trạng thái huyết động ổn định và có thể huy động máu được sưởi ấm ở ngoại biên về nhân trung ương. Tuy nhiên phải thận trọng, bởi vì ta có thể gây nên một hạ nhiệt độ trung uong ít lâu sau sưởi ấm (afterdrop) do sự huy động một thể tích máu có nhiệt độ thập từ tuần hoàn ngoại biên. Điều này có thể làm phức tạp tình trạng huyết động của bệnh nhân.
3. Sưởi ấm trong chủ động (Réchauffement externe actif)
Nó cho phép tránh những vấn đề trước bằng cách sưởi ấm nhân trung tâm (core) trước ngoại biên. Nhiều đề nghị đã được đề nghị và không có công trình nghiên cứu nào cho phép xác định phương pháp tốt nhất :
– Những dịch truyền và máu được sưởi ấm suốt trong tất cả những hồi sức bệnh nhân hạ thân nhiệt bằng một réchauffeur à perfusion.
– Thông khí nhận tạo với inhalion de gaz réchauffés
– Thẩm tách phúc mạc với dyalisat đuoc sưởi nóng ở 40 độ C.
– Sưởi ấm dạ dày bằng irrigation chaude dạ dày từ một ống thông dạ dày.
Những ưu điểm của phương pháp đơn giản này là một sự giảm những vấn đề tim mạch bằng sưởi ấm tim sớm cũng như một sự cải thiện nhanh của những chức năng clearance của gan được sưởi ấm một cách chọn lọc. Tuy nhiên ta sẽ coi thường những nguy cơ rung thất được gây nên do đặt ống thông dạ dày.
– Sự tưới xoang phúc mạc bởi dịch sưởi nóng (lưu lượng 250 ml/phút) có thể được thực hiện ngực mở hay nhất là ngực kín sau khi đặt 2 drains percutanés. Ưu điểm là sưởi ấm sớm ngực và tim. Những bất tiện là những bất tiện của đặt ống dẫn lưu.
– Tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC : circulation extracorporelle) với échangeur thermique. Kỹ thuật này cho phép gìn giữ lưu lượng máu đến não và những cơ quan sinh tử khác trước sự hiện diện của một ngừng tim hạ thân nhiệt. Tuy nhiên kỹ thuật này cần một dụng cụ và một kíp thích đáng. Với phương tiện này, nhiệt độ trung ương có thể gia tăng nhanh chóng, cho đến 1-2 độ C mỗi 3-5 phút. Những biến chứng của một sưởi ấm quá nhanh đối với những hạ thân nhiệt nặng có thể xảy ra dưới dạng CIVD, dung huyết, phù phổi hay hoại tử ống thận (nécrose tubulaire).
Trong lúc sưởi ấm, những nạn nhân hạ thân nhiệt sẽ cần truyền một lượng dịch lớn, do sự gia tăng quan trọng của khoang mạch máu (vascular space) được gây nên bởi sự giãn mạch. Ngoài ra, tùy theo sự hiện diện của chấn thương, tình huống có thể bị gia trọng bởi những mất máu chấn thương. Những thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs) (thí dụ noradrénaline) có thể cần thiết để duy trì một huyết áp đúng đắn đồng thời hạn chế remplissage volémique total.
Các bệnh nhân hạ thân nhiệt thường bị những biến chứng hô hấp sau khi sưởi ấm. Tăng gánh dịch (fluid overload), aspiration và suy tim có thể giải thích những dấu hiệu này, nhưng hầu hết những bệnh nhân này sẽ cần một thời kỳ hỗ trợ thông khí. Lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân thở tự nhiên là CPAP (pression expiratoire continue positive). Điều này có thể gián đoạn hay liên tục, và có thể cải thiện oxygenation. Một điều trị thông khí không xâm nhập khác là BiPAP (bi-level positive airway pressure) nếu bệnh nhân tỉnh táo. Tùy theo nhu cầu, bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí kiểm soát (controlled ventilation). Điều này được thực hiện tốt nhất trong một đơn vị điều trị tăng cường.

VI. BILAN BỔ SUNG
Đồng thời với sự sưởi ấm bệnh nhân chấn thương hạ thân nhiệt, điều thiết yếu là thực hiện bilan của chấn thương để phát hiện tất cả những thương tổn mà bệnh nhân bị. Tất cả bilan này dưới trách nhiệm của trauma leader.
Những thăm dò phải bao gồm đo đều đặn khí huyết động mạch và các chất điện giải, đặc biệt potassium, vì những biến đổi nhanh (tăng kali-huyết) có thể xảy ra trong thời kỳ sưởi ấm.
Phải phát hiện tăng đường huyết, thường được liên kết với hạ thân nhiệt, hậu quả của giảm chuyển hóa. Phải rất thận trọng trong sự sử dụng insuline bởi vì nó có thể gia tăng sự sụt đường huyết trong lúc sưởi ấm. Tuy nhiên, xét vì những hậu quả có hại của một tăng đường huyết, phải chú ý kiểm tra thích đáng đường huyết.
Khi nhiệt độ sụt xuống dưới 34 độ C, sự đông máu bị roi loan, điều này sẽ gia tăng những mất máu gây nên bởi một chấn thương liên kết. Điều này sẽ làm giảm sự tưới máu mô, làm trầm trọng sự nhiễm toan (acidose) và cần nhiều dịch thay thế hơn. Dịch lạnh và máu sau đó đến lượt sẽ làm giảm nhiệt độ cơ thể và đó đó làm vòng luẩn quẩn bị tiếp tục. Bộ ba gây chết người gồm hạ thân nhiệt, nhiễm toan và những rối loạn đông máu được biết rõ và làm khiếp sợ các thầy thuốc ngoại chấn thương. Giải pháp chiến lược duy nhất là quy những can thiệp ngoại khoa ban đầu vào những biện pháp kiểm soát thương tổn (damage controle) và điều chỉnh nhiệt độ, tình trạng tuần hoàn và hô hấp, trước khi thực hiện những động tác ngoại khoa vĩnh viễn.

VII. TIÊN LƯỢNG
Mức độ nghiêm trọng của hạ thân nhiệt được đánh giá trên những yếu tố khác nhau :
1. Độ sâu của hạ thân nhiệt
Đó là một tiêu chuẩn tiên lượng, nhưng phải ghi nhớ tính chất không thể dự kiến của tiến triển. Một bệnh nhân với hạ thân nhiệt cực nặng, quanh 20 độ C, có thể phục hồi không biến chứng không di chứng, nhưng một bệnh nhân khác hạ thân nhiệt trung bình có thể chết đột ngột khi xử trí nó, khi sưởi ấm, thậm chí sau khi trở lại bình nhiệt. Đó là nhấn mạnh vào sự thực hiện một hồi sức tối đa dầu mức độ hạ thân nhiệt là gì và không xem là bỏ cuộc một người trong tình trạng chết giả (état de mort apparente) có một nhiệt độ trung ương dưới 25 độ C. Sau cùng, ta sẽ vẫn thận trọng và chú ý khi sự bình nhiệt đã có thể đạt được. Một bệnh nhân bị hạ thân nhiệt sâu với nhiệt độ trung ương thấp nhất (13,7 độ C) đã có thể được hồi sức thành công, trường hợp này đã được mô tả mới đây ở một phụ nữ 29 tuổi bị kẹt trong nước băng giá ở Na Uy.
2. Thời gian hạ thân nhiệt
Ta cố đánh giá bằng vấn chẩn những người chung quanh, những người láng giềng, về khung cảnh. Tiên lượng càng u tối khi thời gian tiếp xúc với lạnh kéo dài hơn
3. Thế trạng hay trường hợp căn nguyên
Đó là những yếu tố quan trọng của tiên lượng. Ta sẽ nhấn mạnh tiên lượng tốt của những accident de montagne khi những điều trị thích đáng đã được thực hiện. Chúng ta hãy nhận xét rằng trong những điều kiện hạ thân nhiệt do vùi lấp (par ensevelissemnt), do tuyết lỡ (par avalanche), tiên lượng liên hệ trực tiếp với thời gian vùi lấp (tiên lượng giảm nếu > 35 phút). Một yếu tố chủ yếu cần xét đến, nhất là nếu thời gian dài hơn, là biết bệnh nhân có những đường khí thông thương với duy trì một túi khí nhỏ hay không.
Những hôn mê do ngộ độc với hạ thân nhiệt ngay cả sâu có tiên lượng khá tốt ; ngược lại, ta sẽ nhấn mạnh tính chất xấu của hạ thân nhiệt xảy ra ở những người già, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, có một tai biến mạch máu não.
4. Phân biệt với état de mort
Một hạ thân nhiệt sâu có thể có một bệnh cảnh lâm sàng rất khó phân biệt với bệnh cánh của trạng thái chết không đảo ngược. Da có thể lạnh và buốt, các cơ và các khớp ở trong tình trạng cứng cực kỳ, hô hấp và mạch rất khó phát hiện, các phản xạ đồng tử và những phản xạ khác không có, và bệnh nhân có thể hôn mê không phản ứng.
Điện tâm đồ có thể cho thấy một loạn nhịp chậm có phức hợp rất rộng. Sự ngừng hoàn toàn của mọi hoạt động tim-hô hấp có thể còn phù hợp với sự sống sót và một điện tâm đồ bằng phẳng không phải là một chỉ dấu chắc chắn của chết.
Hạ thân nhiệt có thể giống hệt chết, vì vậy cẩn thận khi tuyên bố chết ở bệnh nhân hạ thân nhiệt. Chết chỉ được xác nhận nếu nạn nhân có những thương tổn gây chết người rõ rệt hay nếu cơ thể bị lạnh cứng làm cho những cố gắng hồi sức không thể thực hiện. Hạ thân nhiệt nặng có thể bảo vệ não và những cơ quan trọng yếu khỏi bị những tác dụng của hypoxia bằng cách làm chậm chuyển hóa, giảm nhu cầu oxy và giảm sự tạo thành những free oxygen radical. Sự sưởi ấm có thể đảo ngược những loạn nhịp liên kết với hạ thân nhiệt.
Tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn duy nhất của chết ở một người hạ thân nhiệt là sự thất bại của hồi sức sau sưởi ấm.

VIII. NHỮNG THƯƠNG TỔN MÔ DO LẠNHCác ngón tay, ngón chân, mũi hay tai có thể bị tiếp xúc với một lạnh cực kỳ.
Những thương tổn gây nên trong thời kỳ đóng băng (gelure) được gia tăng bởi sự tái tưới máu và điều này có thể tạo một hoại tử mô. Một cách điển hình, một da bị cóng trở nên trắng và sau đó hóa xanh hay tím. Điều này kèm theo một phù nề và có thể tỏ ra cực kỳ đau. Những mụn nước cũng có thể xuất hiện, và sau vài ngày một thành dày có thể xảy ra và trở nên đen. Đôi khi sau nhiều tháng, vỏ được nâng lên để lộ một da mới ở dưới sâu. Trong những trường hợp nặng một sự mất quan trọng mô có thể xảy ra và điều này có thể dẫn đến một cắt cụt toàn bộ của các ngón tay.
Nếu một phần của cơ thể bị đông giá, sự sưởi ấm phải được thực hiện ngay khi có thể được. Cách tiến hành tốt nhất là nhúng trong một bồn tắm với nước nóng 37-40 độ C lưu thông, phải được theo đuổi trong ít nhất 30 phút hay cho đến khi biến mất sự đóng băng. Điều trị này cực đau và cần một điều trị giảm đau quan trọng.
Phần tiếp của điều trị một chị đông giá cần một điều trị chuyên khoa và bệnh nhân phải được chuyển đến một trung tâm bỏng hay ngoại plastique. Tránh một nhiễm trùng thứ phát là quan trọng, nhưng những kháng sinh phải được dành cho một điều trị hơn là một phòng ngừa.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s