Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 18, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVIII
CHẤN THƯƠNG VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN DO LẠNH-HẠ THÂN NHIỆT
(TRAUMA ET LÉSIONS PAR LE FROID-HYPOTHERMIE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ VÀ DỊCH TỄ HỌC
Hạ thân nhiệt (hypothermie) được định nghĩa như là một nhiệt độ trung tâm của dưới 35 độ C và xảy ra khi những mất nhiệt của cơ thể vượt qua sự sinh nhiệt nội tại (thermogenèse endogène)
Hypothermie accidentelle có thể góp phần gây tử vong hay morbidité quan trọng tùy theo những trường hợp. Một hạ thân nhiệt nguyên phát xuất hiện mặc dầu một sự điều hòa nhiệt độ bình thường khi tiếp xúc inhabituelle với lạnh. Một hạ thân nhiệt thứ phát phát triển khi tiếp xúc vừa phải với lạnh với sự hiện diện của một thermogenèse bất thường.
Tùy theo Lâm sàng được quan sát, những triệu chứng và điều trị được thực hiện, hạ thân nhiệt được xếp thành 3 giai đoạn :
– Giai đoạn I (hạ thân nhiệt nhẹ) : 32-35 độ C (có ý thức và run lạnh)
– Giai đoạn II (hạ thân nhiệt vừa phải) : 28-32 độ C (+/- có ý thức, không run)
– Giai đoạn III : 24-28 độ C
– Giai đoạn IV (hạ thân nhiệt sâu) < 28 độ C (hôn mê)
Hạ thân nhiệt được gọi là nhẹ khi nhiệt độ trên 32 độ C, vừa phải giữa 28 và 32 độ C và nặng khi nhiệt độ dưới 28 độ C
Sự xếp loại này có tính cách tùy tiện.

II. SINH LÝ BỆNH LÝ
Những phương pháp để duy trì và làm tan nhiệt của cơ thể là những quan niệm quan trọng đối với những intervenant en soins préhospitaliers. Họ phải hiểu nhiệt và lạnh được truyền về phía cơ thể và từ cơ thể như thế nào để có thể xử trí một cách hiệu quả một bệnh nhân bị tăng thân nhiệt hay hạ thân nhiệt.Sự mất nhiệt bởi cơ thể có thể xảy ra theo những đường khác nhau :
1. Do bức xạ nhiệt (radiation) : nhất là khi thân thể bị cởi quần áo; điều đó do một sự chuyển thụ động năng lượng và có thể chiếm đến 55% của những mất nhiệt độ.
Bức xạ là sự mất hay được nhiệt dưới dạng năng lượng điện từ ; đó là một sự chuyển năng lượng từ một vật nóng sang một vật lạnh hơn. Một bệnh nhân có một bệnh liên quan với nhiệt có thể nhận được một bổ sung nhiệt cơ thể phát xuất từ một đất nóng hay một sự tiếp xúc trực tiếp với mặt trời. Những nguồn nhiệt này sẽ làm gia tăng nhiệt độ của cơ thể và ngăn cản những can thiệp nhằm làm lành bệnh nhân cho đến khi intervenant en soins préhospitaliers loại bỏ những nguồn nhiệt bức xạ này khi đánh giá và điều trị bệnh nhân.
2. Do dẫn nhiệt (conduction) : sự truyền nhiệt trực tiếp do tiếp xúc trực tiếp và do đó tùy thuộc sự khác nhau về nhiệt độ giữa hai bề mặt. Sự mất nhiệt trong nước có thể 25 lần quan trọng hơn so với không khí.
Sự dẫn nhiệt là sự truyền nhiệt giữa hai vật tiếp xúc trực tiếp với nhau, thí dụ một bệnh nhân nằm dài trên một bãi cỏ đông lạnh sau một té ngã. Một bệnh nhân nói chung sẽ mất nhiệt nhanh hơn khi bệnh nhân nằm trên đất lạnh so với khi tiếp xúc với khí lạnh. Do đó, những intervenant préhospitalier cần nhấc bệnh nhân lên để tránh xa đất lạnh trong trường hợp nhiệt độ lạnh hơn là chỉ che phủ bệnh nhân với một tấm mền.
3. Do đối lưu (convection) : gây nên bởi những dòng khí lạnh, thường ít quan trọng trừ đối với những hạ thân nhiệt xảy ra trong những môi trường mở với gió lạnh.
Sự đối lưu là sự chuyển nhiệt từ một vật rắn về phía một môi trường di chuyển trên vật rắn này, như không khí và nước trên cơ thể. Sự chuyển động của khí mát hay nước xuyên qua da nóng đảm bảo sự loại bỏ liên tục của nhiệt của cơ thể. Cơ thể sẽ mất nhiệt trong nước 20 lần nhanh hơn trong không khí ở cùng nhiệt độ. Một bệnh nhân với quần áo ướt sẽ mất nhanh nhiệt của cơ thể trong những nhiệt độ từ nhẹ đến lạnh ; do đó, những intervenant en soins préhospitaliers phải lấy đi những quần áo ướt và giữ bệnh nhân khô để bảo tồn nhiệt của cơ thể.
4. Do bay hơi (évaporation) : khi conversion của một chất dịch thành khí. Sự nhiệt mất xảy ra qua da khi chảy mồ hôi (25%) và qua hệ hô hấp lúc sưởi ấm và làm ẩm khí thở vào (5%).
Sự bốc hơi của mồ hôi là một phương thức rất hiệu quả làm mất nhiệt cơ thể, tùy theo độ ẩm tương đối hay độ ẩm của không khí. Một mức cơ bản nước và mất nhiệt, phát xuất từ không khí thở ra từ da và các niêm mạc, được gọi là perte sensible và được gây nên bởi sự bốc hơi. Perte sensible này bình thường khoảng 10% của sinh nhiệt cơ bản, nhưng khi nhiệt độ của cơ thể gia tăng, quá trình này trở nên tích cực hơn và mồ hôi được sản xuất. Sự mất nhiệt do bốc hơi gia tăng trong những điều kiện mát, khô và có gió (thí dụ trong sa mạc).
Những mất nhiệt do đối lưu (convection) và bốc hơi (évaporation) được gia tăng một cách đáng kể khi tiếp xúc đồng thời với lạnh và gió.
Sự đối lưu và sự bốc hơi là quan trọng hơn những phương pháp truyền năng lượng khác, bởi vì chúng được điều hòa bởi cơ thể để kiểm soát nhiệt độ trung ương.
Sự điều hòa trung ương được kiểm soát bởi thermostat nằm ở hypothalamus và đáp ứng với những thay đổi được cảm nhận bởi những thermorécepteur da. Hypothalamus phản ứng bằng cách kiểm soát sự sản xuất nhiệt và những mất nhiệt.
Sự sinh nhiệt ở trạng thái cơ bản ở người trưởng thành tương ứng 100 Kcal/giờ. Một sự gia tăng trương lực cơ có thể tăng gấp đôi sự sản xuất này. Sự sản xuất này là cực đại khi run cơ (frissonnement), làm tăng 5 lần sinh nhiệt cơ bản (production basale de chaleur). Những sinh nhiệt quan trọng hơn này chỉ có thể xảy ra trong vài giờ và bị hạn chế bởi sự tiêu dùng hết những dự trữ glycogène và mệt. Những run cơ được loại bỏ bởi giảm đường huyết, rượu, hypoxie, mệt và vài loại thuốc an thần. Hoạt động vật lý cũng có thể gia tăng sự sinh nhiệt, lên đến 10-15 lần mức cơ bản lúc hoạt động vật lý tối đa. Tuy nhiên sự gia tăng này sẽ bị giới hạn bởi một thương tổn, một cái lạnh cực kỳ, một sự kiệt sức, một sự mất dinh dưỡng hay do hypoxie (ở độ cao). Một sự sinh nhiệt nội tiết (thermogenèse) được điều biến bởi các catécholamine cũng có thể đóng một vai trò.
Sự điều hoà mất nhiệt chủ yếu gồm một co mạch ngoại biên nguồn gốc giao cảm. Những mất nhiệt bị giảm do giảm luồng máu, bị lệch từ ngoại biên (bề mặt da) về phía những cơ quan noble trung ương (core). Những mất nhiệt cũng giảm do một sự thích ứng của hành vi như mặc quần áo ấm, tránh gió lạnh và cùng nhiều người thu mình lại ; như thế sự giữ tư thế thai nhi có thể giảm 30 đến 40% diện tích tiếp xúc với lạnh.
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng những bệnh nhân bị chấn thương có một nhiệt độ trung tâm dưới điều mà ta có thể dự kiến. Những nguyên nhân có nhiều, nhất là những điều kiện khí hậu, những biến thiên của sự chuyển hóa, những mất máu, sự truyền dịch sưởi ấm và chính thương tổn. Dầu nguyên nhân là gì, những bệnh nhân bị chấn thương trong tình trạng hạ thân nhiệt có một tiên lượng ít tốt hơn và do đó phải dùng đủ mọi cách để ngăn ngừa một sự giảm nhiệt thêm nữa, ngay khi xử trí tại nơi tai nạn và sau đó khi thực hiện bilan ở khoa cấp cứu.
Phải xét đến hạ thân nhiệt theo sự mô tả của tai nạn và tùy theo vài trường hợp :
– một nhiệt độ bên ngoài lạnh
– một nạn nhân bị nhận chìm trong nước
– một nạn nhân bị kẹt ;
– một thời gian dài trước khi đến khoa cấp cứu
– một nạn nhân trong tình trạng ngộ độc
– những trẻ bị chấn thương
– một bệnh nhân đái đường
– trong khi đánh giá ” 5 giây”, trước sự hiện diện :
– quần áo ướt ;
– một bệnh nhân cởi hết quần áo ;
– run lạnh
– những chấn thương quan trọng rõ rệt
Những triệu chứng không đặc hiệu và thường không chẩn đoán ở giai đoạn đầu của hạ thân nhiệt, nhất là nếu những thương tổn trầm trọng và rõ rệt lôi kéo sự chú ý. Trauma leader phải luôn luôn nghĩ đến hạ thân nhiệt và phải chẩn đoán nó.
Một nhiệt độ trung tâm dưới 34 độ C có thể ảnh hưởng một cách âm tính sự đông máu và trạng thái tuần hoàn, điều này có thể làm gia tăng sự xuất huyết, nhiễm toan và những nhiễm trùng.
Những triệu chứng lâm sàng tiến triển tùy theo nhiệt độ trung tâm, nhưng cũng tùy theo tốc độ sưởi ấm. Tuy nhiên có những biến thiên lớn tùy theo mỗi cá thể đứng trước hạ thân nhiệt.
– Hạ thân nhiệt nhẹ (35-32 độ C) : bệnh nhân tỉnh táo, với run lạnh ; da xanh tái và lạnh. Huyết áp tăng cao và tần số hô hấp và tim gia tăng.
– Hạ thân nhiệt từ trung bình đến nặng (32-28 độ C) : bệnh nhân lú lẫn, ngủ lịm với diễn đạt khó ; da xanh tái và lạnh. Những run lạnh càng ngày càng ít hiện diện. Mạch, HA và tần số hô hấp ngày càng giảm. Ta quan sát những biến đổi của điện tâm đồ. Tiến triển dần dần hướng về một dạng vẻ chết giả (mort apparente) với hôn mê sâu, không phản xạ, giãn đồng tử không phản ứng hai bên, mạch và huyết áp không bắt được, hô hấp hầu như không có và có một sự cứng cơ gây ấn tượng. Bệnh nhân có thể rung thất và vô tâm thu và chẩn đoán phân biệt với một trạng thái chết không đảo ngược phải được thực hiện.
– Hạ thân nhiệt sâu (dưới 28 độ C) : mức độ nghiêm trọng và số những dấu hiệu được quan sát gia tăng với tầm quan trọng của hạ nhiệt ; tuy nhiên không có bệnh cảnh điển hình của một mức nhiệt độ nào đó. Điều quan trọng là cần ghi nhớ rằng những frissons biến mất dưới 32 độ C (hạ thân nhiệt vừa phải) và rằng tri giác bị mất khoảng 28-30 độ C (hạ thân nhiệt sâu)
+ Những dấu hiệu tổng quát
– Da lạnh, khô, đôi khi dày và cartonnée
– Ta ghi nhận một xanh tía của các đầu chi, nhưng không có marbrures toàn thể, điều này khiến phải tìm kiếm một nguyên nhân khác cho một tình trạng choáng.
– Những run cơ biến mất nhường chỗ cho những run cơ biên độ nhỏ
+ Nhưng rối loạn thần kinh
– Vào khoảng 34 độ C, ta quan sát một loạn vận ngôn (dysarthrie) và những cử động tự ý chậm, rồi ý thức u ám (obnubilation) càng ngày càng rõ rệt, mặc dầu đó không phải là coma thật sự.
– Trên 25 độ C, sự chứng thực một hôn mê sâu khiến phải nghi ngờ một căn nguyên khác (ngộ độc, đột qụy…)
– Các đồng tử thu nhỏ
– Những phản xạ gân xương trước hết vif và polycinétique, mất tốc độ và biên độ dưới 32 độ C và biến mất vào khoảng 30 độ C
+ Những rối loạn hô hấp
– Biên độ và tần số của những cử động hô hấp chỉ giảm muộn. Cho đến 30 độ C, ta có thể ngay cả quan sát một thở nhịp nhanh.
– Ngược lại, nếu hạ thân nhiệt do một ngộ độc, sự hô hấp bị suy giảm rất nhanh
+ Những rối loạn tuần hoàn
– HA bình thường lâu
– Tim nhịp chậm, cường độ tỷ lệ với hạ nhiệt độ, có thể đạt những con số dưới 30 mỗi phút
– Ngừng tim vô tâm thu xuất hiện khoảng 20 độ C nếu một rung thất, thường đề kháng với sốc điện, đã không xuất hiện trước đây.
– Áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC) có thể thay đổi nhưng khi nó hạ thấp, hạ thân nhiệt phải được xem là quan trọng
– Một diurèse thỏa mãn được quan sát ngay cả HA rất hạ.
– Ở điện tâm đồ, những bất thường rất điển hình thường được quan sát. Ta ghi nhận một sự gia tăng của khoảng PR và một sự kéo dài của đoạn QT quan trọng hơn mà tim nhịp chậm gây ra. Phức hợp QRS giãn rộng, sự hiện diện của một resssaut trên nhánh xuống của sóng R là dấu hiệu đặc hiệu của sóng d’Osborne J.– Rung nhĩ khá thường gặp, khó phân biệt với trémulations liên kết với parasistage
Ngay khi nhiệt độ xuống dưới 32 độ C, trước hết ta ghi nhận một tim nhịp chậm xoang, đề kháng với atropine, với sự tiến triển thành một rung nhĩ với đáp ứng thất chậm, một nhịp nút (rythme nodal), một rung thất và sau cùng một vô tâm thu
Dưới 20 độ C, cơ tim trở nên rất nhạy cảm và đôi khi kích thích nhỏ nhất, thí dụ làm cử động bệnh nhân, có thể phát khởi một rung thất. Rung thất này có thể ngay cả thuờng đề kháng với sự khử rung.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/4/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s