Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 17, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVII
CHẤN THƯƠNG VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN DO BỎNG
(TRAUMA ET LÉSIONS PAR BRULURES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

V. XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU BỎNG
C. BỎNG HÓA HỌC
Tất cả những intervenant préhospitalier phải làm quen với những nguyên tắc điều trị các bỏng hóa học. Những intervenant trong vùng đô thị có thể được yêu cầu xử trí những thương tổn hóa học xảy ra ở môi trường kỹ nghệ ; trong vùng nông thôn, thường hơn đó sẽ là những bỏng gây nên bởi những tác nhân được sử dụng trong môi trường nông nghiệp. Những tấn các chất nguy hiểm được vận chuyển hàng ngày trong môi trường đô thị và nông thôn trên những xa lộ hay bằng đường ray xe lửa. Những intervenant préhospitalier militaire có thể bị lôi kéo phải điều trị những vết thương gây nên bởi những vũ khí hóa học, những dụng cụ cháy (engin incendiaire), những chất hóa học được sử dụng để tiếp liệu và duy trì các trang thiết bị, hay những chất hóa học bị bắn lên sau những tổn hại của các cơ sở dân sự.
Những thương tổn do những sản phẩm hóa học này thường là kết quả của một sự tiếp xúc lâu dài với chất gây bỏng hóa học, trái với những thương tổn nhiệt, nói chung hàm ý một thời gian tiếp xúc rất ngắn. 4 yếu tố chi phối mức độ nghiêm trọng của một thương tổn hóa học : tính chất của tác nhân hóa học, nồng độ của nó, thời gian tiếp xúc và cơ chế tác dụng của tác nhân hóa học.

Mức độ nghiêm trọng của bỏng hóa học tùy thuộc vào :
– chất gây bỏng ;
– nồng độ của chất hóa học ;
– lượng chất gây bỏng tiếp xúc với da
– thời gian tiếp xúc với da

Những tác nhân hóa học được phân loại thành acide, kiềm, chất hữu cơ hay chất vô cơ. Những acide là những tác nhân hóa học mà pH nằm giữa 7 (trung hòa) và 0 (acide mạnh). Những chất kiềm (bases) là những tác nhân hóa học mà pH nằm giữa 7 và 14 (kiềm mạnh).Những acide gây nên những thương tổn mô bằng cơ chế được gọi là hoại tử đông (nécrose de coagulation) ; mô bị tổn hại biến thành một hàng rào ngăn cản acide đi vào sâu hơn. Trái lại những bỏng do kiềm phá hủy mô bằng hoại tử hóa lỏng (nécrose de liquéfaction) ; chất kiềm hóa lỏng các mô, điều này cho phép các tác nhân hóa học đi vào sâu hơn và gây những thương tổn mô lan rộng và sâu.
Vào lúc xảy ra các tai nạn công nghiệp (accidents industriels), bệnh nhân thường sẽ đến bệnh viện với một fiche rất chi tiết về chất gây bỏng. Trái lại, đối với những tai nạn trong gia đình (accidents domestiques), tên của chất gây bỏng thường có thể biết được. Trong trường hợp này, centre anti-poison có thể cho những chỉ dẫn bổ sung. Thường nên tiếp xúc với trung tâm chống độc này, trừ phi nếu đó là một chất quen thuộc.
1. ĐIỀU TRỊ
Ưu tiên chính trong việc săn sóc một bệnh nhân tiếp xúc với một tác nhân hóa học là, như đối với mọi cấp cứu, sự an toàn của người và hiện trường. Anh hãy luôn luôn bảo vệ cho anh trước tiên. Trước hết hãy bảo vệ cho mình trước tiên. Nếu tồn tại một khả năng tiếp xúc với một nguy hiểm hóa học, nên đảm bảo sự an toàn của hiện trường và xác định xem có cần một trang bị đặc biệt hay một máy hô hấp tự trị. Hãy tránh gây ô nhiễm các trang bị và các xe cấp cứu ; một xe bị ô nhiễm là một nguy cơ tiếp xúc đối với những người ở trên lộ trình di chuyển của nó. Sự nhận diện tác nhân hóa học phải được thực hiện càng nhanh càng tốt.
Gây ô nhiễm hay bỏng cho những người khác là một nguy cơ nghiêm trọng lúc bị bỏng hóa học và tất cả những người điều trị phải mang trang bị và sự bảo vệ phải thích đáng. Phải xem tất cả các quần áo của nạn nhân như là bị ô nhiễm, cũng như toàn bộ dịch được dùng để tưới rửa. Các quần áo của bệnh nhân phải được lấy đi toàn bộ, vì lẽ rằng chúng có thể bị nhiễm bởi những tác nhân hóa học dưới dạng dịch hay bột. Các quần áo bị nhiễm phải được bỏ đi một cách thận trọng, kể cả những đồ lót. Nếu một chất đặc biệt hiện diện trên da, phải loại bỏ nó bằng cách chải nhẹ và hoàn toàn.
Căn bản của điều trị luôn luôn là tưới nước liên tục và dồi dào để hòa loãng nồng độ của các độc chất và loại bỏ mọi chất còn hiện diện. Chỉ đặt compresse không thôi không đủ. Nên bảo vệ các vùng lành mạnh lúc tưới rửa.
Điểm quan trọng nhất của rửa là sử dụng những thể tích lớn nước. Một sai lầm thông thường là đổ 1 đến 2 lít trên bệnh nhân và ngừng rửa khi nước bắt đầu tích tụ trên đất. Khi những thể tích nhỏ nước được sử dụng, tác nhân gây bỏng không được thải đi nhưng được phân bố trên bề mặt cơ thể của bệnh nhân.
Một sự rửa và một sự thải không thích đáng có nguy cơ gây những thương tổn ở nơi trước đây không có, do sự tích tụ nước rửa bị ô nhiễm dưới bệnh nhân. Một cách đơn giản để loại bỏ những nước rửa trong tiền viện là bất động bệnh nhân trên một planche, rồi nghiêng nó bằng những cales hay những phương tiện khác để nâng cao đầu lên. Ở dưới planche, phải đặt một chậu chứa nước lớn bằng plastique để thu hồi những nước bị ô nhiễm.
Sự tưới rửa được thực hiện trong 20 đến 30 phút. Các acide gây nên hoại tử và escarre khiến cho sự đi vào của acide bị giảm. Trái lại, các chất kiềm gây nên sự hóa lỏng (liquéfaction) và sự đi vào sâu quan trọng hơn. Chính vì vậy đối với một bỏng do các chất kiềm, sự tưới rửa phải được kéo dài, ít nhất một giờ. Các indicateur của pH có thể được sử dụng để xác định xem pH bề mặt đã trở lại bình thường hay chưa. Không nên quên nguy cơ gây nên hạ thân nhiệt do tưới rửa kéo dài.
Việc sử dụng các chất trung hòa (produits neutralisants) có thể gây nên một phản ứng phát nhiệt (réaction exothermique) và làm trầm trọng thương tổn bỏng nên do đó chúng không được sử dụng.
Những hậu quả quan trọng đôi khi có thể được quan sát sau điều có vẻ như là một vết bỏng ít nghiêm trọng. Đôi khi, đối với vài vết bỏng đặc hiệu, các chất đối kháng phải được sử dụng. Centre anti-poison có thể giúp trong việc quyết định. Ngay cả vài bệnh nhân phải được chuyển đến trong những trung tâm chuyên môn.
Những thương tổn bỏng hóa học của mắt cần tưới kéo dài và cần nhanh chóng ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa mắt

Đối với bỏng hóa học, một sự tưới rửa dồi dào và liên tục là điều thiết yếu, ít nhất trong 20 đến 30 phút.

2. NHỮNG TRƯỜNG HỢP BỎNG HÓA HỌC ĐẶC BIỆT
Xi măng là một chất kiềm khả dĩ gắn trên quần áo hay trên giày của các người. Những xi măng bột (ciment en poudre) sẽ phản ứng với mồ hôi của bệnh nhân và gây một phản ứng sinh nhiệt và làm khô da quá mức. Những thương tổn này xuất hiện vài giờ hay một ngày sau khi bệnh nhân tiếp xúc. Điều trị ban đầu gồm có chải bột xi măng (brossage de la poudre de ciment), tiếp theo bởi một sự tưới rửa dồi dào.
Những carburant như gasoil và kérosène có thể gây bỏng do tiếp xúc khi sự tiếp xúc kéo dài. Những hydrocarbure hữu cơ này có thể làm tan các màng tế bào và gây hoại tử da. Sự khử nhiễm (décontamination) bệnh nhân bị phủ carburant được thực hiện bằng cách tưới rửa carburant này với những thể tích lớn nước. Sự tiếp xúc với gasoil có thể gây những thương tổn mô sâu. Nguy cơ nhiễm độc toàn thân không được coi thường trong trường hợp tiếp xúc kéo dài hay nghiêm trọng.Những biến chứng nặng tim-mạch, thận, phổi, thần kinh và gan có thể theo sau sự hấp thụ từ những vết thương. Trong trường hợp nghi nhiễm độc toàn thân, một cắt lọc ngoại khoa nhanh chóng có thể được biện minh nếu lo ngại về sự hấp thụ liên tục những độc chất từ vết thương.
PHOSPHORE TRẮNG
Các bỏng do phosphore hiếm xảy ra và chủ yếu liên quan đến những người đốt pháo hoa (artificier). Bỏng do phosphore được nhận thấy trong vài cuộc xung đột vũ trang với sự sử dụng bombe au phosphore. Đó là một chất rắn, trong mờ, tan trong mỡ nhưng không tan trong nước. Phosphore hóa lỏng ở 44 độ C và bốc cháy ở 34 độ C. Lúc tiếp xúc với da, nó gây bỏng hóa học và bỏng nhiệt và có nguy cơ hấp thụ toàn thân do tính chất tan trong mỡ cao, điều này gây giảm canxi huyết, giảm áp trung ương và suy gan.
Điều trị gồm tưới rửa dồi dào và kéo dài (hơn 60 phút) đồng thời lấy đi những hạt (particules) phosphore, đôi khi cần phải cắt bỏ. Ở không khí tự do, phosphore trắng bốc cháy một cách ngẫu nhiên và gây bỏng. Để ngăn cản sự bốc cháy ngẫu nhiên này, cần che phủ các hạt phosphore bị gắn vào trong vết thương bằng một băng bảo hòa nước hay dung dịch sinh lý và trông chừng để băng vẫn luôn ẩm ướt.
ACIDE FLUORHYDRIQUE
Acide fluorhydrique thường được sử dụng trong sự sản xuất các fluorocarbone, các téflon và carburant có chỉ số octane cao. Nó cũng được sử dụng để lau chùi thủy tinh và lấy gỉ hay vernis (tẩy gỉ gỗ, cọ rửa gạch,..)
HF gây nên một phản ứng hoại tử đông (nécrose de coagulation) ở điểm tiếp xúc và một phản ứng hoại tử hóa lỏng (nécrose de liquéfaction) xảy ra sâu hơn, gây nên sự tạo thành các vết loét sâu. Ion fluor được hấp thụ tại chỗ và một cách toàn thể và liên kết với Ca trong tế bào và với Mg, điều này gây nên sự phong bế các chức năng tế bào và dẫn đến sự chết tế bào với sự phóng thích của K. K kích thích các tận cùng thần kinh và gây đau đớn không chịu nỗi.
Ngay cả đối với những diện tích bỏng thấp, ta có thể thấy nồng độ Ca và Na trong máu bị sụt giảm cũng như một tăng kali-huyết và tăng fluor-huyết. Chính vì vậy ngoài lời khuyên chung tưới rửa dồi dào vùng bỏng, một điều trị đặc hiệu là cần thiết. Gel de gluconate de calcium có thể được đắp tại chỗ với một massage để cho phép thuốc khuếch tán vào sâu, cho đến khi sự đau đớn giảm xuống. Cũng có thể tiêm ngấm tại chỗ gluconate de calcium. Phải monitoring canxi-huyết và kali-huyết và nếu cần điều chỉnh bằng đường tĩnh mạch.
Mấu chốt của điều trị vẫn là tiêm gluconate de calcium vào động mạch, về phía thượng nguồn của vết bỏng. Một ampoule 10 ml được tăng lên 40 ml trong NaCl 0,9%, với một lưu lượng 10 ml/giờ.
D. BỎNG ĐIỆN
Sự đi xuyên qua của dòng điện cơ thể sinh ra nhiệt có thể gây nên bỏng. Loại thương tổn tùy thuộc vào điện thế ; có hai loại :
– Một dòng điện có điện thế thấp (dưới 1000 V) : gồm có dòng điện gia đình (courant domestique) 220 V và dòng điện kỹ nghệ 415 V. Điện giật (éléctrocution) gây nên bỏng da do tiếp xúc (brulure de contact) ở điểm vào và điểm ra. Các thương tổn mô lan rộng cả bề dày của da (độ 3 sâu) và đến các cơ quan sâu ngay khi tiếp xúc.
– Một dòng điện cao thế (> 1000 V) : đối với điện thế này, những vết thương ở những điểm vào và những điểm ra có thể được liên kết với những thương tổn mô quan trọng. Có thể có nhiều điểm vào và ra. Khi dòng điện đi sâu vào trong mô, các thương tổn lan rộng có thể xảy ra. Toàn ngăn cơ (loge musculaire) có thể bị phá hủy mà đôi khi không bị thương tổn da bề mặt. Thường cần làm fasciotomie. Một flash cũng có thể xảy ra, với bỏng thứ phát của các quần áo và mô da.Trong hai loại bỏng neu tren, thương tổn da thấy rõ là một phản ảnh tồi của sự lan rộng thật sự của các thương tổn mô.
Những bỏng điện là những thương tổn tàn phá có khuynh hướng bị đánh giá thấp. Trong nhiều trường hợp, bề rộng và bề ngoài của các thương tổn mô không phản ảnh một cách chính xác mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Sự phá hủy và sự hoại tử của các mô quan trọng hơn nhiều những chấn thương bề ngoài bởi vì phần lớn các phá hủy xảy ra trong phần trong của cơ thể, điện được dẫn bởi bệnh nhân. Bệnh nhân có những bỏng ngoài ở những điểm tiếp xúc với nguồn điện, cũng như với đất. Lúc dòng điện đi xuyên qua cơ thể, những lớp mô sâu bị phá hủy, trong khi những thương tổn bề mặt dường như nhẹ.
Có những điểm tương tự giữa những thương tổn gây nên bởi bỏng điện và những lésion d’écrasement.Trong hai trường hợp ta quan sát một sự phá hủy hàng loạt của những nhóm cơ lớn, gây nên một sự phóng thích potassium và myoglobine. Sự phóng thích potassium cơ gây nên một sự gia tăng đáng kể của nồng độ potassium huyết thanh, điều này có thể gây một loạn nhịp tim. Những nồng độ tăng cao của potassium có thể làm cho việc cho một chất giãn cơ khử cực (relaxant musculaire dépolarisant), succinylcholine, cực kỳ nguy hiểm. Nếu một bại liệt hóa học (paralysie chimique) của bệnh nhân được đòi hỏi, như để thực hiện một intubation en séquence rapide, các tác nhân không khử cực như vécuronium hay rocuronium có thể được sử dụng. Myoglobine là một phân tử được tìm thấy trong các cơ, giúp mô cơ vận chuyển oxygène. Một sự bài tiết myoglobine và những sản phẩm thoái hóa của hémoglobine theo đường tiểu là thường xảy ra khi bị bỏng quan trọng. Khi nó được phóng thích trong máu với lượng rất quan trọng, myoglobine tỏ ra độc đối với thận và có thể gây nên một suy thận. Trong bệnh này, myoglobinurie nước tiểu có màu đặc trưng của trà hay của cola.
Những intervenant préhospitalier thường được gọi để chuyển các bệnh nhân bị bỏng điện tử một bệnh viện này đến một bệnh viện khác. Trong những trường hợp quan trọng, cần monitoring lưu lượng nước tiểu và bồi hoàn thể tích. Một cách lý tưởng, những bệnh nhân này phải được chuyển với một ống thông tiểu được đặt tại chỗ. Những bệnh nhân bị myoglobinurie cần cho dịch một cách tích cực để duy trì một lưu lượng nước tiểu trên 100 ml/giờ đối với một người trưởng thành và 1ml/ giờ đối với một trẻ em để tránh một suy thận cấp tính. Trong vài trường hợp, sự cho bicarbonate de sodium có tác dụng cải thiện tính hòa tan của myoglobine trong nước tiểu và làm giảm xác suất xuất hiện của một thương tổn thận ; tuy nhiên lợi ích thật sự của nó trong sự phòng ngừa suy thận cấp tính vẫn là một chủ đề gây tranh cãi.Sự xuất hiện một suy thận phải được tiên liệu và phòng ngừa bằng cách cho dịch dồi dào, để gây nên một lưu lượng nước tiểu 2ml/kg/giờ. Kiềm hóa nước tiểu và tiêm truyền mannitol có thể được khuyến nghị.
Nhiều trường hợp điện giật cũng gây té ngã và đôi khi co thắt uốn ván cơ (spasme tétanique) rất dữ dội. Tất cả điều này có thể gây nên những thương tổn liên kết. Cần một bilan thứ cấp cẩn thận và lập lại.
Những nạn nhân của một bỏng điện có thể có những thương tổn liên kết. Khoảng 15% những bệnh nhân bị bỏng điện cũng có những thương tổn chấn thương. Tỷ lệ này hai lần cao hơn tỷ lệ được chứng thực ở những bệnh nhân bị bỏng do những cơ chế khác. Những màng nhĩ có thể bị vỡ, điều này gây những khó khăn về thính giác. Những co cơ mạnh và không giảm sút (tétanie) có thể gây sai khớp vai và nhiều gãy do ép của cột sống và của các xương dài ; vì lý do này, những bệnh nhân đã bị bỏng điện phải được bất động cột sống. Nhưng gãy xuống dài phải được bất động khi chúng được phát hiện hay nghi ngờ. Những xuất huyết nội sọ và những loạn nhịp tim cũng có thể xuất hiện.
Những loạn nhịp tim có thể xảy ra khi dòng điện đi xuyên qua ngực. Ngừng tim-hô hấp thường có thể đảo ngược và những cố gắng hồi sức kéo dài được chỉ định. Trong tất cả các trường hợp điện giật, một điện tâm đồ 12 chuyển đạo phải được thực hiện ; nếu bất thường, một monitoring liên tục và một ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa tim được chỉ định. Nếu điện tâm đồ bình thường và nếu không có tiền sử về tim, không cần phải monitoring liên tục.
Những vết bỏng điện phức tạp và khó điều trị và tất cả các trường hợp phải được chuyển đến một trung tâm bỏng. Nếu thời hạn kéo dài, phải bàn chỉ định fasciotomie trước khi chuyển.

Chú ý những cạm bẫy của các bỏng điện :
– Chúng có thể gây những thương tổn mô sâu và quan trọng
– Đừng đánh giá thấp những thương tổn liên kết
– Những công thức chuẩn đánh giá thấp lượng dịch phải truyền
– Các vết bỏng điện là nguồn của các cạm bẫy thường xảy ra : cần phải chuyển !

VI. CHUYỂN ĐẾN MỘT TRUNG TÂM BỎNG NẶNG
1. CÁC CHỈ ĐỊNH CHUYỂN
– Bỏng độ 2 trên một diện tích > 10% và độ 3 đối với những bệnh nhân 49 tuổi.
– Bỏng độ 2 trên một diện tích > 20% đối với người lớn
– Bỏng độ 3 trên một diện tích > 5% ở người lớn
– Nơi bỏng
– Mặt, các bàn tay hay sàn hội âm
– Các bàn chân
– Những nơi gấp (những khớp lớn : nhất là cổ hay nách)
– Những thương tổn viên chu (lésions circonférentielles) sâu (các chi, thân mình hay cổ)
– Thương tổn do hít (ngoại trừ ngộ độc CO riêng rẻ)
– Các cơ chế của thương tổn
– Tiếp xúc với các tia bức xạ (rayons ionisants)
– Lésion à haute pression
– Thương tổn điện điện thế cao
– Bỏng acide fluorhydrique > 1% diện tích cơ thể.
– Nghi thương tổn không do tai nạn
– Các bệnh kèm theo
– Mọi vấn đề y khoa liên kết nghiêm trọng (suy tim, suy giảm miễn dịch, thai nghén…)
– Mọi thương tổn liên kết (gãy xương, chấn thương sọ, crush syndrome)
– Vấn đề xã hội và/hay tâm thần nghiêm trọng liên kết
2. CÁC ĐIỀU KIỆN CHUYỂN
Trước khi chuyển, tất cả các bệnh nhân bỏng phải có một bilan sơ cấp hoàn chỉnh với sự thực hiện tất cả những thủ thuật hồi sức cần thiết, một sự đánh giá hoàn toàn thương tổn bỏng và bắt đầu điều trị đặc hiệu bỏng như được đề cập trước đây.
Trước khi chuyển, nên đảm bảo rằng :
– bilan sơ cấp hoàn chỉnh được thực hiện và tất cả những thương tổn đã được nhận diện và xử trí đúng đắn
– cho một lượng đủ oxygène
– nếu có chút ít nghi ngờ thương tổn hít khói (lésion d’inhalation), bệnh nhân đã được khám một cách đúng đắn, nếu cần bằng fibroscopie, và đã được nội thông khí quản.
– một đường tĩnh mạch được thiết đặt, được cố định và một sự bù dịch thích đáng đang được tiến hành ;
– diện tích bỏng được phủ bởi một lớp bọc gel thích ứng (thí dụ pansement metalline) và bệnh nhân được che chở công một hạ thân nhiệt
– bệnh nhân đã nhận đủ những thuốc giảm đau bằng đường tĩnh mạch.
– một ống thông tiểu được thiết đặt
– một ống thông mũi-dạ dày tháo dịch được thiết đặt
– nếu sự chuyển chậm trễ hay lâu, thí dụ trên 6 giờ, phải đảm bảo rằng escarrotomies không được thực hiện trước khi khởi hành.
Sự vận chuyển được thực hiện bởi một équipe médicale có năng lực và có y cụ cần thiết.
Có những équipe chuyên môn trong vận chuyển các thương tổn bỏng, được mệnh danh Burn-Team hay B-Team, có thể đảm trách việc chuyển. Sự kích hoạt có thể được thực hiện qua centrale nationale de régulation des lits pour brulés

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s