Thời sự y học số 466 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ ZIKA : CẦN CẢNH GIÁC HƠN BAO GIỜ HẾT

1132 trường hợp Zika đã được xác nhận ở Pháp, từ 1 tháng giêng năm 2016

Trận dịch dường như thoái triển và sự chế tạo một vaccin trên chiều hướng tốt.VIROLOGIE. Vào cuối tháng 11 năm 2016, OMS đã chấm dứt sự xếp loại nhiễm trùng virus Zika như là ” cấp cứu y tế công cộng thế giới “, đồng thời nhấn mạnh rằng ” nhiễm trùng và những hậu quả của nó vẫn là một thách thức quan trọng và dài lâu” và rằng Zika, dự kiến kéo dài, nên cần một nghiên cứu và một theo dõi không giảm sút.
Arbovirus này có vecteur là muỗi Aedes aegypti, và trong một chừng mực ít hơn, moustique-tigre Aedes albopictus. Được nhận diện ở Ouganda và ở Tanzanie ở khỉ, rồi vào năm 1952 ở người, virus Zika đã được phát hiện một cách lẻ tẻ ở châu Phi và châu Á trước khi lan truyền dưới dạng dịch năm 2007 trong Thái bình duong rồi ở châu Mỹ.Dịch Zika, đã lan rộng trên lục địa châu Mỹ từ năm 2015, hôm nay lùi lại. Guyane, Martinique và Guadeloupe ở cuối trận dịch.” Hiện nay hầu như không có truyền bệnh Zika ở Antilles”, GS Arnaud Fontanet, nhà dịch tễ học ở Viện Pasteur đã nhấn mạnh như vậy. Dịch đã lan rộng : ta ước tính rằng ở Martinique một nửa dân chúng đã bị nhiễm trùng.Sự giảm dần này được quan sát trên toàn lục địa châu Mỹ. Ngoại trừ Pérou. Nhưng trong những nước bị ảnh hưởng nhất, Brésil và Colombie, quyết định mới đây của OMS vẫn không được hiểu rõ. Hôm nay Zika hiện diện trong 72 nước. Ở châu Âu, tất cả những trường hợp được nhận diện là những trường hợp nhập cảng. Ở Pháp métropole, từ tháng giêng năm 2016, 1120 trường hợp nhiễm Zika đã được xác nhận ở những người trở về từ những vùng ở đó virus lưu hành, trong đó 62 phụ nữ có thai, cũng như 12 trường hợp truyền theo đường sinh dục.
Nhiễm trùng cấp tính được biểu hiện bởi một nổi ban da, đau khớp, sốt…xuất hiện 3 đến 12 ngày sau nhiễm trùng và kéo dài 4 đến 7 ngày. ” Những triệu chứng này cũng là những triệu chứng của những nhiễm trùng virus tương cận, hoành hành trong cùng những vùng, như dengue hay chikungunya, và đôi khi khó phân biệt chúng, mặc dầu viêm kết mạc (conjonctivite) phải khiến nghĩ đến Zika. Vì nguy cơ truyền virus và những biến chứng hiếm nhưng nghiêm trọng, sự nghi ngờ nhiễm trùng bởi Zika phải đưa đến một chẩn đoán sinh học của virus “, GS Yazdan Yazdanpanah, infectiologue (bệnh viện Bichat, Paris) đã nhắc lại như vậy. Nhưng trong 80% những trường hợp, nhiễm trùng bởi Zika không gây một triệu chứng nào và không được nhận biết. Thế mà người mang bệnh có thể truyền virus, nhất là bằng đường sinh dục hay trong khi có thai. Không có điều trị đặc hiệu và chưa có vaccin.
Kín đáo, nhiễm trùng đôi khi chỉ được khám phá bởi những biến chứng của nó. Dịch Zika năm 2013 ở Polynésie française đã xảy ra ở một nửa dân chúng. Tầm quan trọng của dịch bệnh đã để lộ sự gia tăng bất thường của những hội chứng Guillain-Barré (2,4 trường hợp đối với 10.000 nhiễm trùng, hoặc 20 lần nhiều hơn bình thường) và đã cho phép xác lập mối liên hệ với nhiễm trùng. ” Đó là một sự bại liệt hướng thượng đi lên từ đầu của các chi, với nguy cơ bại liệt hô hấp, do đó cần nội thông khí quản hồi sức. Ở Polynésie, trên 42 trường hợp, đã không có một trường hợp tử vong nào và tiến triển hướng về chữa lành trong 8 đến 51 ngày “, GS Yazdanpanah đã giải thích như vậy.” Ở Antilles, vài chục trường hợp Guillain-Barré đã được báo cáo trong những tháng vừa qua, với cùng tỷ lệ như ở Polynésie”, Arnaud Fontanet đã định rõ như vậy.Biến chứng khác, hiếm nhưng nghiêm trọng, đó là sự truyền virus từ phụ nữ có thai cho con mình, với một nguy cơ gây những thương tổn thần kinh ít hay nhiều nghiêm trọng, do virus Zika ưa thích những tế bào thần kinh. Hội chứng thần kinh này có thể được biểu hiện bởi những microcéphalie, với một sọ nhỏ thể hiện những bất thường của sự phát triển não. ” Những thương tổn thần kinh cũng có thể được biểu hiện bởi những co giật, co cứng, động kinh, những vôi hóa dưới vỏ não, những bất thường cấu trúc của não, những loạn năng của thân não, những thương tổn thị giác, thính giác, tim…”, GS Olivier Picone, thầy thuốc phụ sản (bệnh viện Louis-Mourier, Colombes) đã giải thích như vậy.
Cho đến nay, 48 hội chứng bẩm sinh đã được chẩn đoán ở Antilles và Guyane. ” Nhưng chúng ta chưa có những con số chính thức, GS Fontanet đã chỉ rõ như vậy. Tỷ lệ của chúng ở Antilles là khoảng 5 đến 10% những phụ nữ có thai bị nhiễm virus, như khi xảy ra trận dịch năm 2013 ở Polynésie.”
Thế còn đối với tương lai ? ” Chúng ta thiếu thời gian nhìn lại nhưng những người bị nhiễm virus Zika có vẻ được miễn dịch chống lại một nhiễm trùng mới. Khi tỷ lệ này là cao, sẽ không có khá nhiều nữa những người nhạy cảm với virus để một dịch mới có thể bùng phát. Đó là điều đã xảy ra ở Polynésie năm 2013. Ta có thể giả định rằng đó cũng sẽ là điều sẽ xảy ra ở Antilles và sẽ cần một thời gian nào đó trước khi xảy ra một trận dịch mới “, Arnaud Fontanet đã giải thích như vậy.
(LE FIGARO 20/2/2017)

2/ ZIKA : GIỚI HẠN TỐI ĐA SỰ LAN TRUYỀN
Những kỹ thuật chẩn đoán khác nhau tùy theo lúc mà nhiễm trùng bởi virus Zika xuất hiện. Khi nó đã gây ra triệu chứng, chẩn đoán được thực hiện bởi tìm kiếm trực tiếp génome, ARN viral bằng RT-PCR, trong huyết thanh, ở đó virus tồn tại 3 đến 5 ngày, hay trong nước tiểu, ở đó nó hiện diện đến 10 ngày. ” Ở xa nhiễm trùng cấp tính hay nếu nhiễm trùng này không được nhận biết, chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm kiếm trong huyết thanh những anticorps anti-Zika neutralisant, điều này cho phép nói rằng đã có nhiễm trùng, nhưng không biết khi nào”, BS Isabelle Leparc-Goffart, virologue và phụ trách CNR des arbovirus (Irban Toulouse) đã giải thích như vậy.
Virus cũng hiện diện và có thể tồn tại lâu ít hay nhiều trong những dịch khác của cơ thể : tinh dịch, những chất tiết âm đạo…” Ta phát hiện génome viral trong tinh dịch người cho đến 6 tháng.” Thế mà 92% trường hợp truyền bằng đường sinh dục được thực hiện từ người đàn ông đến đàn bà. Cũng dường như rằng ở những phụ nữ có thai virus tồn tại trong cơ thể lâu hơn là ở những phụ nữ không có thai, nhau có lẽ đóng một vai trò réservoir (ổ chứa).
GIAO HỢP ĐƯỢC BẢO VỆ.
Trong những vùng bị ảnh hưởng bởi dịch bệnh, những phụ nữ có thai hay những phụ nữ dự kiến có thai phải theo những biến pháp bảo vệ cổ điển chống muỗi và có những giao hợp được bảo vệ, và những người đàn ông sống trong những vùng này phải tránh mọi giao hợp không được bảo vệ với một phụ nữ có thai, dự định có thai hay trong lứa tuổi sinh đẻ. Vậy điều quan trọng là phải biết nguy cơ bị nhiễm trùng này khi trở về từ một vùng có nguy cơ và tự bảo vệ mình trong trường hợp dự định có con. Khi trở về từ một vùng bị dịch bệnh, trong tất cả những trường hợp, những người đàn ông phải tránh những giao hợp không bảo vệ trong những tháng sau khi trở về, lâu hơn nếu họ đã có những dấu hiệu nhiễm trùng hay một nhiễm trùng được xác nhận. Khuyên các phụ nữ có thai không nên du lịch ở vùng dịch bệnh Zika.
” Trong trường hợp một phụ nữ có thai bị nhiễm virus Zika, phụ nữ này phải được theo dõi siêu âm mỗi 3-4 tuần suốt trong thời kỳ thai nghén, trong một trung tâm chẩn đoán tiền sinh, nhằm tìm kiếm những dấu hiệu của những bất thường não bộ “, GS Olivier Picone đã chỉ rõ như vậy.
” Nếu có một nghi ngờ về khả năng nhiễm trùng bẩm sinh, có thể cần, tùy theo tình hình, chọc dò để tìm kiếm virus trong dịch ối “, BS Leparc-Goffart đã định rõ như vậy.
Những khuyến nghị của Bộ Y tế để giảm nguy cơ nhiễm trùng liên kết với virus Zika và sự truyền bằng đường sinh dục hay bẩm sinh đang được xét lại, và sự cập nhật chúng để tính đến tiến triển của dịch bệnh sẽ được công bố trong những tuần đến.
(LE FIGARO 20/2/2017)

3/ ZIKA : VIRUS VÀ MUỖI : MỘT CÂU CHUYỆN LỨA ĐÔI
Aedes Aegypti, vecteur quan trọng của virus Zika, có nguồn gốc ở châu Phi. Loài này chủ yếu sống trong các thành phố, ở đây nó xâm thực những chỗ có nước ứ đọng, kế cận các ngôi nhà và hầu như chỉ chích người để có những bữa ăn máu cần thiết cho sự trưởng thành của các trứng của muỗi. Zika cũng có thể được truyền bởi moustique-tigre, Aedes albopictus, cũng là vecteur truyền bệnh của dengue và của chikungunya. ” Đó là một con muỗi vừa nhiệt đới vừa ôn đới, có trứng được bao quanh bởi một vỏ bảo vệ cho phép chúng qua mùa đông hay vẫn còn sống sót sự khô hạn và nở trứng vào mùa xuân để cho những ấu trùng dưới nước và những con trưởng thành “, Anna-Bella Failloux, entomologiste (Viện Pasteur) đã giải thích như vậy.
Từ nay muỗi xâm thực tất cả vòng đai địa trung hải và 30 département Pháp. Để phát khởi một trận dịch, Aedes aegypti dường như hiệu quả hơn Aedes albopictus. ” Chúng ta không tránh được những trường hợp bản địa, nhưng đó luôn luôn là những trường hộp riêng rẻ, điều này luôn luôn cho chúng ta thời gian để khử nhiễm chung quanh và ngăn cản mọi sự làn tràn “, entomologiste đã đánh giá như vậy.
Tuy nhiên, quần thể Aedes albopictus không đồng nhất, nhưng chịu những biến thiên về năng lực truyền bệnh (compétence vectorielle) tùy theo dân số virus. Kể từ hai dòng họ (lignage) lớn, một dòng họ “châu Phi” và một dòng họ “châu Á”, dân số của virus Zika cũng đa dạng hóa nhiều, mặc dầu tất cả những dịch bệnh mới đây là do virus của dòng họ châu Á.” Cũng có một tính biến dị của virus liên kết với chu kỳ của nó trong muỗi. Tất cả những yếu tố này sẽ điều biến tính đa dạng của virus, có thể tác động lên khả năng sinh bệnh của virus và năng lực của vecteur truyền bệnh. Vậy đó đúng là một sự cùng tiến hoá (coévolution) virus-vecteur mà ta cần phải theo dõi”, Anna-Bella Failloux đã nhấn mạnh như vậy.
Một chuyện lứa đôi, có thể nói như vậy. Đó cũng là điều mà Isabelle-Goffart đã nhấn mạnh : ” cho đến nay đã không có trường hợp nhiễm Zika bản địa (autochtone). Cũng như đã không có trường hợp chikungunya bản địa cho đến năm 2014, khi đó một ổ bản địa 11 trường hợp phát ra ở Montpellier, được truyền bởi Aedes albopictus từ một trường hợp được nhập cảng từ Cameroun. Chúng ta không tránh khỏi một tình huống tương tự đối với Zika.”
(LE FIGARO 20/2/2017)

4/ ZIKA : TẤT CẢ MICROCÉPHALIE (ĐẦU NHỎ) CÓ THỂ PHÁT HIỆN TRƯỚC KHI SINH.
Một công trình nghiên cứu của Pháp đã theo dõi những phụ nữ bị nhiễm bởi virus Zika trong khi có thai.
SANTE. Mối lo sợ sinh ra một em bé bị chứng đầu nhỏ (microcéphalie) sau một nhiễm trùng bởi Zika được chia sẻ bởi tất cả những cha mẹ tương lai sống trong những vùng có virus lưu hành, chủ yếu từ châu Mỹ latin đến miền nam Hoa Kỳ.Thật vậy, sự dị dạng này của não, sau khi người mẹ bị lây nhiễm bởi một muỗi loại Aedes trong thời kỳ thai nghén, gây nên một phế tật nặng và không chữa được (chậm phát triển tâm thần nặng được kèm theo bởi những rối loạn vận động). Chứng đầu nhỏ xảy ra ở 1 đến 5% những em bé được sinh ra từ những phụ nữ bị nhiễm Zika trong khi có thai.
Đứng trước trận dịch mới xảy ra này, những vấn đề làm lo âu vẫn không có câu trả lời. Sự phát hiện tiền sinh (dépistage prénatal) có đủ đáng tin cậy để tránh khỏi phải thực hiện một gián đoạn thai nghén y khoa (interruption médicale de grossesse) mà ta không biết điều đó có được biện minh hay không ? Một em bé có dạng vẻ bình thường lúc sinh có thể phát triển những bất thường não sau đó hay không ?
Trong khung cảnh này, công trình nghiên cứu của GS Mehdi Mejdoubi, được công bố trong New England Journal of Medicine, báo hiệu một tin vui. Làm việc ở Martinique, ông đã lợi dụng hệ thống theo dõi tăng cường, được thiết đặt bởi chính phủ Pháp vào tháng hai năm 2016. Những người Pháp sống trong những lãnh thổ bị ảnh hưởng bởi trận dịch (Martinique, Guadeloupe, Guyane) đã có thể nhận 6 siêu âm tiền sinh miễn phí và bắt buộc. Một IRM cho đứa trẻ sau khi sinh cũng được thực hiện.Kíp của GS Mejdoubi đã quan tâm đến một quần thể đặc biệt : những trẻ sơ sinh của những phụ nữ bị nhiễm bởi Zika trong khi có thai, ở họ những siêu âm tiền sinh đã không phát hiện một bất thường não bộ nào. Nói một cách khác, những em bé mà ta hằng nghĩ, trước khi sinh, rằng chúng mạnh khỏe. Kết quả : những IRM của 103 em bé là bình thường, ngoài 5 trường hợp có một bất thường nhẹ có lẽ không liên quan với Zika, theo các tác giả. ” Điều chứng thực làm an lòng so với những công trình nghiên cứu trước rất alarmiste, GS Mejdoubi đã phân tích như vậy. Trận dịch đã gây nên một mối khiếp sợ triệt để. ” Vài chính phủ đã khuyên hoãn lại mọi dự định có con, các đôi vợ chồng đã gián đoạn thai nghén, những cặp khác đã giã từ lãnh thổ ! ” Với những kết quả này, chúng tôi cho thấy rằng sự phát hiện bằng siêu âm đã cho phép phát hiện tất cả những microcéphalie trước khi sinh, ông nói tiếp. Như thế, các cặp hằng ước muốn có con đã có thể tiến hành một gián đoạn y khoa thai nghén.
Các trẻ của công trình nghiên cứu, hiện nay khoảng 1 tuổi, vẫn luôn luôn mạnh khỏe, GS Mejdoubi nói tiếp. Chúng sẽ còn được theo dõi nhiều năm nữa.
” Chúng ta sẽ có thể trấn an các phụ nữ đã bị nhiễm Zika trong thời kỳ thai nghén nhưng các siêu âm có kết quả bình thường “, GS David Band, thầy thuốc sản khoa thuộc bệnh viện đại học Lausane, chuyên về những nhiễm trùng trong thai nghén, đã lấy làm vui sướng.
Mặc dầu giờ phút này không thể phát biểu về tương lai của những trẻ này, ” nếu ta tin vào những nhiễm trùng khác của thai nghén tương cận với Zika, như CMV (cytomégalovirus) khi tất cả bình thường lúc sinh, nguy cơ rằng những bất thường xuất hiện về sau là rất thấp, GS Band đã nhắc lại như vậy. Trong trường hợp CMV, 7% các trẻ em bình thường lúc sinh sẽ có về sau những thương tổn nhỏ, nhất là thính giác. Nhưng đó không phải là phế tật nặng. Có thể rằng điều đó cũng sẽ đúng với Zika.”
Theo GS Band, ” chính phủ Pháp đã phản ứng đúng : vì không biết virus tiến triển như thế nào, chính phủ đã lựa chọn sự thận trọng bằng cách quy định thực hiện một siêu âm mỗi tháng. Như thế, nước Pháp là nước đầu tiên đã có thể tích lũy nhiều sự kiện như thế ở những bệnh nhân bị nhiễm ở những lúc khác nhau của thai nghén. Điều đó không có thể trong những lãnh thổ khác của vùng bị ảnh hưởng bởi Zika, ở đây sự tiếp cận y tế ít hơn, điều này dẫn đến một thiên lệch có lợi cho những người khá giá nhất vì họ có thể trả tiền cho một consultation médicale.
Đối với những nước có lợi tức trung bình hay thấp, siêu âm có ưu điểm không phải không đáng kể là một thăm dò tương đối ít tốn kém. Tuy nhiên nó đòi hỏi một nhân viên rất lành nghề để tiến hành sự thăm dò. Sau phát hiện, enjeu khác là sự tiếp cận với gián đoạn thai nghén y khoa, thường khó vì những lý do kinh tế, hậu cần hay ý thức hệ.
Theo OMS, 3689 nhũ nhi đầu nhỏ do Zika đã được thống kê trên lục địa châu Mỹ từ năm 2015.
(LE FIGARO 18/10/2017)

5/ ZIKA : THẾ CÒN VACCIN ?
Vài vaccin chống Zika đang được phát triển, trong đó vài ở giai đoạn 1 của những thử nghiệm lâm sàng ở người. Như Arnaud Fontanet đã giải thích, ” một trong những khó khăn mà có lẽ chúng ta sẽ gặp phải, đó là, khi những vaccin này đến giai đoạn 3, sẽ phải trắc nghiệm chúng trên một quy mô lớn để xem chúng có bảo vệ một cách hiệu quả hay không. Có lẽ sẽ không còn dịch bệnh nữa”. Tình hình cũng đã như vậy đối với Ebola hay những nhiễm trùng khác. Do đó lợi ích của Cepi (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations), một sáng kiến được phát động ở thượng đỉnh Davos mới đây. ” Nó nhằm, đối với 11 bệnh có tiềm năng dịch đối với người, trong số đó Ebola, West Nile, Mers-CoV, sốt Lassa, Zika…, thiết lập một partenariat như là sự tài trợ được đảm nhận bởi coalition Cepi để đảm bảo những giai đoạn 1 và 2 của vaccin, như thế vaccin này sẽ sẵn sàng ngay để được trắc nghiệm trong giai đoạn 3 nếu một trận dịch xuất hiện”, nhà nghiên cứu đã chỉ rõ như vậy.
(LE FIGARO 20/2/2017)

6/ MALADIES ÉMERGENTES : NHỮNG DỊCH BỆNH ĐANG Ở CỬA NGÕ CỦA CHÚNG TA.
+ EBOLAKhi nào sẽ xuất hiện trận dịch Ebola sắp đến ? Sắp có một vaccin ? Đó là hai mối lo âu chính của các nước công nghiệp sau trận dịch 2013-2014 ở Tây Phi (11.000 người chết). Mặc dầu virus đã hoành hành từ 4 thập niên ở châu Phi, nhưng đã phải cần cơn bộc phát này để tăng gấp mười những cố gắng trong việc chế tạo một vaccin. Thử nghiệm, được thực hiện trên vaccin được hiệu chính vào giữa năm 2015 (Merck-Sharp & Dohme), dường như rất hiệu quả (tỷ lệ 100%). Nhưng những trắc nghiệm khác phải được thực hiện. Đó là một cuộc chạy nước rút, nhất là từ khi những công trình nghiên cứu mới đây cho thấy rằng Ebola có thể được truyền bằng đường sinh dục cho đến 9 tháng sau một chữa lành.
+ ZIKA
Arbovirus này, được truyền bởi muỗi, có nguồn gốc từ châu Phi, ở đây nó đã xuất hiện cách nay đã 40 năm.Trong vài đảo của Micronésie, 75% dân chúng bị nhiễm và trận dịch năm 2013-2014 ở Polynésie française đã gây bệnh cho khoảng 32.000 người.
Căn bệnh, để chống lại nó hiện không có một vaccin nào, gần giống với căn bệnh gây nên bởi những virus cùng loại (sốt vàng, chikungunya) : sốt và đau khớp dữ dội. Được truyền bởi moustique-tigre đến Pháp năm 2004, virus sắp đến sẽ đổ bộ trên lãnh thổ quốc gia. Đáng quản ngại : Zika phân biệt với những arbovirus khác bởi khả năng lây truyền bằng đường sinh dục. Không chắc chắn, chỉ có một trường hợp đã được mô tả
+ BỆNH SỐT RÉT
Trong số tất cả những bệnh được truyền bởi muỗi, bệnh sốt rét là bệnh gây nhiều nạn nhân nhất (một triệu tử vong mỗi năm). OMS thống kê 250 triệu người bị sốt rét, trong đó 90% trên lãnh thổ châu Phi. Mosquirix (GSK) là candidat vaccin ở giai đoạn thử nghiệm tiến sâu nhất và đã là đối tượng của một công trình nghiên cứu rộng lớn trên những trẻ em trong 7 nước châu Phi. Nhưng sự bảo vệ mà nó mang lại vẫn còn “khiêm tốn” với những kết quả dương tính ở 56% những trẻ em từ 5 đến 17 tháng và 31% ở những trẻ em từ 6 đến 12 tuần. Và điều này, mặc dầu những cố gắng của những cơ quan, trong đó có Fondation của Bill et Melinda gates. Các con muỗi di cư về phía Bắc, nước Pháp có thể bị liên hệ.
+ MỘT TÁC NHÂN GÂY BỆNH CHƯA ĐƯỢC BIẾT
Không ai biết được lý lịch của đe dọa dịch sắp đến, nhưng các nhà nghiên cứu đã biết rằng nó sẽ xuất hiện tu một môi trường cho đến nay “không bị xâm phạm” (milieu inviolé). Bởi vì chính hầu như luôn luôn từ sự xáo trộn môi trường (phá rừng) mà những tác nhân gây bệnh đến và gây nhiễm chúng ta.Chúng tìm thấy ở người một ký chủ chưa từng có và nếu chúng thành công thích nghi với ký chủ này, khi đó chúng có thể gây một maladie émergente. Từ đầu thế kỷ, chính theo cách này mà Ebola hay sida đã xuất hiện.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2015)

7/ CHÚNG TA SẼ CÓ NHỮNG VACCIN CHỐNG NHỮNG VIRUS ÉMERGENTS ?

Professeur Marc Girard
Professeur Yves Buisson
Membre de l’Académie nationale de médecine

Trong danh sách của các bệnh được truyền cho người bởi muỗi, ta đã biết dengue, với 50 triệu trường hợp mỗi năm và 30.000 trường hợp tử vong mà 1/2 là trẻ em. Nhưng những virus khác được truyền bởi muỗi đã xuất hiện trong những năm qua, như Chikungunya, ở Antilles, hay Zika, ở châu Mỹ latin, không kể sốt vàng (fièvre jaune), vào năm 2016 đã giết 1000 người ở Angola và Cộng hòa dân chủ Congo. Từ 4 tai ương này, chỉ có sốt vàng là đã có thể được chế ngự khá nhanh bởi tiêm chủng hệ thống dân chúng bị tiếp xúc. Vì không có vaccin, sự kiểm soát các dịch bệnh dengue, Chikungunya, Zika và Ebola khó hơn nhiều.
Sốt vàng được biết từ lâu trong những ổ bệnh trong những khu rừng ở châu Phi và châu Mỹ latin, nhưng sự tái xuất hiện của nó vẫn đáng sợ. Virus, được muỗi truyền tự nhiên giữa các con khỉ, có thể gây nhiễm ở người và truyền từ người này qua người khác do sự chích của muỗi Aedes aegypti. Những trận dịch gây chết người. Một vaccin sống được giảm độc lực, hiệu quả, bền và dung nạp tốt, souche 17D, đã được phát triển ngay năm 1935 ở Viện Rockfeller. Nó cho phép gây miễn dịch những người bị tiếp xúc và các du khách. Sự bảo vệ, chính thức trong 10 năm, trên thực tế kéo dài hơn 30 năm, nếu không suốt đời.
Hơn 80 năm sau vaccin đầu tiên chống sốt vàng, một vaccin giảm độc lực chống dengue vừa xuất hiện, Dengvaxia, được phát triển bởi Sanofi Pasteur. Viện hiệu chính nó đã trở nên khó do sự kiện không có một, mà 4 virus của dengue (DENV1 den DENV4). Nhiễm trùng đầu tiên, thường hiền tính, thậm chí ngấm ngầm, không tạo miễn dịch chống lại 3 virus khác. Vậy ta có thể mắc dengue 4 lần trong cuộc đời. Những thể nặng, như dengue hémorragique, thường nhất xuất hiện trong trường hợp tái nhiễm trùng bởi vì những kháng thể được phát triển chống lại một DENV đầu tiên có thể làm dễ nhiễm trùng bởi một DENV khác và gia tăng mức độ nghiêm trọng của đợt thứ hai. Vậy phải phát triển một vaccin tétravalent, có khả năng sinh ra những kháng thể bảo vệ chống lại 4 DENV. Dengvaxia là một vaccin sống gồm 4 virus “chimères”, được chế tạo bằng cách sử dụng souche vaccinale của virus sốt vàng, mà ta đã thay thế những gène de structure (prM và E) bởi những gène của mỗi trong 4 virus của dengue. Nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện ở những người tình nguyện có nguy cơ đã chứng minh tính hiệu quả của Dengvaxia. Đã được đăng ký trong nhiều nước, trong đó Brésil, Mexique và Philippines, sự sử dụng Dengvaxia được khuyến nghị ở những người trưởng thành và những trẻ em trên 9 tuổi.
Nhưng chúng ta vẫn còn rất ít phương tiện, về thuốc chống virus cũng như vaccin, để chống lại một cách hiệu quả những virus Chikungunya, Zika và Ebola.
Virus Chikungunya lưu hành ở châu Phi và Đông nam Á. Sự trổi dậy của nó được làm dễ bởi sự bành trướng trên thế giới của vecteur Aedes albopictus, “muỗi cọp” (moustique tigre) nổi tiếng. Trận dịch ở đảo La Réunion năm 2005-2006 đã ảnh hưởng gần 250.000 người, hoặc 40% dân số. Sau một trổi dậy ở Antilles cuối năm 2013, virus, vốn chưa từng biết ở đó, đã lan tràn đến les Caraibes và châu Mỹ latin. Ngay cả bằng những đợt xâm nhập nhỏ nó lan đến ở châu Âu, trong miền bắc nước Ý (2007) và miền nam nước Pháp (2010 và 2014). Nhiễm trùng, thường hiền tính, có thể nghiêm trọng, nhất là do thương tổn đau và dài lâu của các khớp. Nhiều phòng thí nghiệm đã lao mình vào trong sự hiệu chính của một vaccin. Hai ứng viên vaccin sẽ được đánh giá trong thời gian đến ở những người tình nguyện có nguy cơ : một vaccin kết hợp souche vaccinale của virus sởi, được phát triển bởi Thermis Bioscience và Viện Pasteur và một vaccin dựa trên những particule pseudo-virale được phát triển bởi Vaccine Research Center du NIH.
Sự trỗi dậy năm 2007 của virus Zika (ZIKV) ở Micronésie, sự lan rộng của nó đến Polynésie thuộc Pháp, đến Nouvelle-Calédonie, rồi đến châu Mỹ latin và trong vùng les Caraibes nhấn mạnh sự cần thiết của một vaccin. Nhiễm trùng, gây nên do chích bởi muỗi Aedes aegypti bị nhiễm virus, thường không rõ ràng hay hiền tính, thuộc loại giả cúm, nhưng nó cũng có thể biến chứng bởi một hội chứng Guillain-Barré.
Ở phụ nữ có thai, virus có thể tấn công hệ thần kinh của thai nhi và gây nên ở trẻ sơ sinh một microcéphalie congénitale hay những rối loạn thần kinh nghiêm trọng xuất hiện muộn hơn. Trong trận dịch năm 2015 ở Brésil, hơn 4000 trẻ sơ sinh với microcéphalie đã được sinh ra đời. Do đó lời khuyên chính thức cho các phụ nữ có thai là không nên đến một nước mà ở đó một trận dịch Zika đang hoành hành. Virus cũng có thể tồn tại nhiều tuần trong tinh dịch của những người đàn ông bị nhiễm và được lan truyền bằng đường sinh dục. Người ta khuyến nghị những người đàn ông từ một vùng dịch trở về tránh mọi giao hợp không được bảo vệ trong ít nhất một tháng.
Nhiều vaccin đang được phát triển tiền lâm sàng. Một vaccin bất hoạt, được phát triển bởi Walter Reed Institute của quân đội Hoa Kỳ và hiệu quả trên những mô hình động vật, sẽ được đưa vào trong những công trình nghiên cứu lâm sàng dưới trách nhiệm của Sanofi Pasteur. Những phương pháp khác được thăm dò : vaccins chimères trên mô hình của Dengvaxia hay những vaccins recombinants biểu hiện những gène de structure của ZIKV trong souche vaccinale của virus của bệnh sởi.
(LE FIGARO 30/1/2017)

8/ BỆNH SỐT RÉT : ĐÍCH MỚI CHO CÁC THUỐC CHỐNG SỐT RÉT
PALUDISME. Bệnh sốt rét (paludisme hay malaria) giết khoảng 500.000 người mỗi năm trên thế giới, trong đó 80% các trẻ em dưới 5 năm. Bệnh được gây nên bởi một protozoaire (một tế bào với một nhân như những tế bào của chúng ta nhưng sống đơn độc), plasmodium. Có 5 loại có thể gây nhiễm người, thường gặp nhất là Plasmodium falciparum.
Ký sinh trùng được truyền bởi một vecteur, muỗi anophèle cái. Trước hết nó gây nhiễm những tế bào của gan, trước khi tấn công những hồng cầu. Chu kỳ sinh sản của nó là phức tạp, do đó khó hiệu chính thuốc và vaccin. Một kíp nghiên cứu Thụy Sĩ của các đại học Genève và Berne vừa nhận diện hai protéine (protéase) của ký sinh trùng cho phép nó vào và ra các tế bào. Ngoài ra họ đã nhận diện một phân tử có khả năng trung hòa những “chìa khóa” này (những công trình được công bố trong tạp chí Khoa Học).
Những điều trị chống sốt rét vấp phải hai khó khăn : sự xuất hiện của những souche ký sinh trùng đề kháng mới và sự kiện người bị nhiễm vẫn có khả năng truyền bệnh. Bị chích lại bởi một con muỗi, người bị nhiễm này sẽ truyền cho muỗi chích ký sinh trùng có thể gây nhiễm cho những người mà ký sinh trùng sẽ chích lại. Đó cũng là trường hợp của những người đã phát triển một tính miễn dịch chống lại plasmodium, tính miễn dịch cho phép họ ổn định ký sinh trùng, như thế chỉ gây nên những triệu chứng nhẹ, nhưng không loại bỏ ký sinh trùng hoàn toàn. Những loại thuốc hiện nay chỉ tấn công vào dạng máu của ký sinh trùng. Những dạng “ẩn dấu” trong các tế bào của gan vẫn không thể tiếp cận được.
” Plasmodium là một ký sinh trùng nội bào bắt buộc (parasite intracellulaire obligé)”, GS Dominique Soldati-Favre, microbiologiste của đại học Genève đã giải thích như vậy.” Điều đó muốn nói rằng sự sống còn và sự phát tán của nó tùy thuộc một cách chặt chẽ vào khả năng đi vào trong những tế bào ký chủ của nó để sinh sản và khả năng đi ra khỏi những tế bào này để lây nhiễm những tế bào khác.” Thế mà ta biết những loại thuốc có khả năng ức chế hai protéase này. Các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng chúng cũng có can dự trong phần muỗi của chu kỳ của ký sinh trùng và rằng ức chế chúng sẽ ngăn cản muỗi anophèle tái gây nhiễm một người. Thế mà những chất ức chế này cũng tác động lên những ký sinh trùng “cousin”, như ký sinh trùng của toxoplasmose.
(LE FIGARO 30/10/2017)

9/ ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ CHỐNG BỆNH SỐT RÉT
Được cho trong chỉ 3 ngày, sự phối hợp của một kháng sinh và một thuốc chống sốt rét hứa hẹn chữa lành 100%. Còn cần phải mở rộng các thử nghiệm.
Tin vui trên mặt trận sốt rét, còn chịu trách nhiệm gần 500.000 trường hợp tử vong mỗi năm : trong một công trình nghiên cứu được công bố trong tạp chí Clinical Infections Disease, một équipe quốc tế các thầy thuốc vừa tiết lộ một điều trị thí nghiệm mới, được cho trong chỉ 3 ngày, cho phép chữa lành 100%. Điều trị này phối hợp một kháng sinh, fosmidomycine (một dẫn xuất của fosfomycine) và một thuốc chống sốt rét, pipéraquine (gần với chloroquine)
Nếu phương pháp này là độc đáo, đó là nó cho phép tác động theo hai cơ chế độc lập với nhau. Trong khi pipéraquine tấn công ký sinh trùng ở hồng cầu, fosmidomycine phong bế một đường chuyển hóa can thiệp trong sự sản xuất isoprénoides, một họ rộng rãi những chất tự nhiên hiện diện ở tất cả các sinh vật và cần thiết cho sự sinh sản của ký sinh trùng. Với hai đích khác nhau, các nhà khoa học trước hết cố tránh sự xuất hiện nhanh chóng của một double résistance. Các nhà nghiên cứu được dẫn dắt bởi GS Peter Kremsner, thuộc viện Y khoa nhiệt đới Tubingen (Đức), cộng tác lâu dài với các bệnh viện và trung tâm nghiên cứu Gabon. Họ đã thực hiện một cách thành công những thử nghiệm sơ bộ, được gọi là giai đoạn 2, có mục đích trắc nghiệm tính hiệu quả, sự dung nạp và sự an toàn của phối hợp mới này. Thử nghiệm đã đưa vào 83 người, tuổi từ 1 đến 30, tất cả đều bị nhiễm bởi Plasmodium falciparum, loại phổ biến nhất của ký sinh trùng, chịu trách nhiệm thể nặng nhất của bệnh. Điều trị đã được cho trong 3 ngày và những kết quả, với một theo dõi ở tháng thứ hai, báo cáo 83 trường hợp chữa lành, được đánh giá bởi sự biến mất hoàn toàn của ký sinh trùng khỏi tuần hoàn máu. Tất cả không có tác dụng phụ quan trọng.
SẢN XUẤT ÍT TỐN KÉM
Sau cùng đó không phải là một loại thuốc điều trị đặc biệt phức tạp để chế tạo và do đó sản xuất tương đối ít tốn kém : các nhà nghiên cứu nhắc lại rằng fosfomycine, nguồn gốc được trích ra từ một loại nấm (Streptomyces lavendulae), hôm nay có thể thu được bằng tổng hợp, điều này làm cho nó dễ được tiếp cận. Phương pháp này tương ứng đúng với những chỉ thị của OMS, ưu tiên những điều trị phối hợp. Nó có thể tạo một đáp ứng nhanh và hiệu quả chống lại giai đoạn cấp tính của nhiễm ký sinh trùng sốt rét, và cho phép bảo vệ chống lại sự tái phát. Như lệ thường, buộc có một sự xác nhận với những thử nghiệm khác, được thực thiện trong những trung tâm khác nhau và trên những nhóm bệnh nhân quan trọng hơn. Trong lúc chờ đợi, những công trình khác đang được hoạch định để tối ưu hóa liều của phối hợp điều trị.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2018)

10/ VACCIN CHỐNG SỐT RÉT ĐÃ ĐẾN ĐÂU RỒI ?

Docteur Benoit Gamain
Directeur de recherche au CNRS
Unité Inserm 1134
Equipe “Pathogenèse du paludisme sévère”

3,2 tỷ người trên thế giới có nguy cơ bị sốt rét. Năm 2015, khoảng 214 triệu trường hợp cần nhập viện và 438.000 trường hợp tử vong do sốt rét đã được đăng ký. Mặc dầu sự tăng cường của những biện pháp chống và phòng ngừa đã làm tỷ lệ tử vong lùi lại hơn 60% từ năm 2000, nhưng vẫn luôn luôn không có vaccin chống bệnh sốt rét. Từ nhiều thập niên, các nhà nghiên cứu trên toàn thế giới nghiên cứu để phát triển một vaccin như thế để cứu hàng trăm ngàn trẻ em ở châu Phi dưới Sahara. Cùng với những phụ nữ có thai, chúng là những nạn nhân chính của sốt rét.
Khả năng gây nên một bảo vệ hiệu quả chống lại bệnh sốt rét ở những người tình nguyện lành mạnh, được tiêm chủng với ký sinh trùng được làm giảm độc lực, đã được chứng minh trong những năm 1970. Những hướng nghiên cứu này vẫn luôn luôn đang phát triển
Năm 2016, Mosquirix, vaccin thí nghiệm ở giai đoạn tiến triển nhất, được phát triển bởi GlaxoSmithKline (GSK).Năm 2015 nó đã nhận một ý kiến khoa học thuận lợi của Cơ quan dược phẩm châu Âu (EMA). Tuy nhiên, vì những kết quả khiêm tốn về sự bảo vệ mà nó mang lại, OMS đã chủ trương thiết đặt những dự án tiền phong để có được nhiều dữ kiện hơn về tính hiệu quả và tính vô hại của nó. Một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3, được tiến hành trong 7 nước châu Phi, đã cho thấy rằng vaccin này hiệu quả trong phòng ngừa đợt lâm sàng đầu tiên hay đợt duy nhất của bệnh sốt rét ở 56% trẻ em tuổi từ 5 đến 17 tháng và 31% trẻ em tuổi từ 6 đến 12 tuần. Ngoài ra tính hiệu quả giảm nhiều sau một năm. Vì vậy việc theo đuổi những chiến lược tiêm chủng khác vẫn có tính chất thời sự.
NHỮNG PHỤ NỮ CÓ THAI
Kíp nghiên cứu của tôi tập trung vào sự phát triển một vaccin chống bệnh sốt rét của phụ nữ có thai. Những phụ nữ, sống trong vùng dịch bệnh trong khi có thai lần đầu, đặc biệt dễ bị thương tổn và hậu quả của một nhiễm kỳ sinh trùng cũng có thể quan trọng đối với thai nhi và em bé được sinh ra đời. Ký sinh trùng có thể gây sẩy thai tự nhiên, trẻ chậm phát triển cũng như sinh non. Theo những ước tính, bệnh sốt rét của phụ nữ có thai chịu trách nhiệm 20.000 trường hợp tử vong và từ 200.000 den 360.000 trường hợp tử vong nhũ nhi mỗi năm, chủ yếu do một bất túc trọng lượng lúc sinh. Thật vậy, những em bé có trọng lượng thấp khi sinh nhạy cảm hơn nhiều với những bệnh nhiễm trùng và như thế có một nguy cơ cao chết trong năm đầu tiên của cuộc sống. Ngoài ra, những công trình nghiên cứu cho thấy rằng những em bé được sinh ra từ những bà mẹ bị sốt rét có nguy cơ hơn chính chúng bị bệnh này. Bằng cách bảo vệ các bà mẹ, ta hy vọng có một ảnh hưởng lớn hơn lên tỷ lệ tử vong nhi đồng.
Tiêm chủng những phụ nữ có thai trước thai nghén đầu tiên sẽ phòng ngừa một cách hiệu quả bệnh sốt rét thai nghén và những tác dụng có hại của nó. Vào đầu những năm 2000, nhiều kíp, trong đó có kíp của tôi, đã nhận diện một protéine của ký sinh trùng hiện diện ở bề mặt của các hồng cầu bị nhiễm, cho phép nó gắn và do đó phát triển trong nhau và làm xáo trộn những trao đổi giữa thai nhi và mẹ. Thế mà, trong khi bệnh sốt rét thai nghén (paludisme gestationnel) thường gặp trong thai nghén đầu tiên, những nguy cơ bị sốt rét giảm trong những thai nghén tiếp theo. Lý do phát xuất từ sự kiện là các phụ nữ phát triển một cách tự nhiên những kháng thể chống lại protéine cho phép ký sinh trùng gắn vào trong nhau. Vậy lần đầu tiên, các nhà nghiên cứu đã nối kết một cách rõ ràng sự thu được các kháng thể chống lại protéine này và sự bảo vệ nhận được trong những thai nghén tiếp theo, điều này làm cho protéine này trở thành một candidat vaccinal được lựa chọn đầu tiên.
Vậy enjeu là sản xuất một vaccin có thể gây nên sự bảo vệ này và sẽ được cho ở các cô gái trẻ trong thai nghén đầu tiên. Cộng tác với European Vaccine Initiative và nhờ một sự tài trợ của Bộ giáo dục và nghiên cứu Đức, chúng tôi đã khởi xướng năm 2010 một dự án phát triển vaccin “PRIMALVAC” nhằm bảo vệ những phụ nữ có thai tương lai chống lại bệnh sốt rét.
Candidat vaccinal phát xuất từ dự án này sẽ được trắc nghiệm về tính vô hại và hiệu quả của nó trong những ngày đến trong khung cảnh một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 1 ở Trung tâm nghiên cứu lâm sàng Cochin-Pasteur (Pháp), được điều khiển bởi GS Odile Launay. Một lời kêu gọi những người tình nguyện đã được đưa ra (những phụ nữ không có thai, giữa 18 và 35 tuổi). Rồi thì thử nghiệm này sẽ được trắc nghiệm ở Burkina Faso ở Trung tâm quốc gia nghiên cứu và đào tạo về bệnh sốt rét, được điều khiển bởi BS Sodiomon Sirima. Nếu những kết quả thu được đầy hứa hẹn, một thử nghiệm giai đoạn 2 sẽ có thể được bắt đầu một cách nhanh chóng.
(LE FIGARO 25/4/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s