Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 17, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVII
CHẤN THƯƠNG VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN DO BỎNG
(TRAUMA ET LÉSIONS PAR BRULURES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

V. XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU BỎNG
A. BỎNG DO HÍT KHÍ
Trong trường hợp cấp cứu đối với bỏng do hít khí (brulure par inhalation), các động tác cổ điển sẽ được thực hiện (O2, khí dung các chất giãn phế quản, mucolytique và physiothérapie respiratoire), nhưng nếu mức độ nặng quan trọng, cần phải nhanh chóng nội thông và thông khí cơ học. Mỗi bệnh nhân bỏng với nghi ngờ bỏng do hít khí phải được theo dõi sát với dụng cụ sẵn sàng để nội thông khí quản. Sự nội thông này phải đuợc thực hiện, nếu có thể, bởi người có năng lực nhất. Bệnh nhân được giữ ở tư thế nửa ngồi (position semi-assise) (để làm giảm phù và làm dễ sự thông khí). Phải thiết đặt monitoring, nhưng oxymétrie de pouls phải được giải thích một cách thận trọng, nhất là khi có đồng thời một ngộ độc CO. Khí huyết động mạch và chụp phim phổi phải được thực hiện. Không có bằng cớ nào chứng tỏ việc cho corticoide là có lợi.
Những bệnh nhân bị bỏng do hít khí, được xác nhận hay nghi ngờ, phải được chuyển đến một trung tâm đặc biệt dành cho điều trị các bỏng nặng và những bệnh nhân này trước đó phải được nội thông khí quản và thông khí.
Nếu hít khí được kèm theo bởi một tình trạng choáng xảy ra sớm và/hoặc một hôn mê sớm (không có xuất huyết, chấn thương sọ, tràn khí màng phổi tăng áp hay thương tổn khác giải thích tình huống), phải nghi ngờ ngộ độc acide cyanhydrique : điều trị với 5 g cyanocobalamine ở một người trưởng thành và 70mg/kg ở trẻ em (CYANOKIT).
Cyanure d’hydrogène được sản xuất bởi sự đốt plastique hay polyuréthrane. Cyanure làm trúng độc những quá trình sản xuất năng lượng của tế bào, bằng cách ngăn cản sự sử dụng oxygène bởi những tế bào của cơ thể. Một nạn nhân của một ngộ độc như thế có thể chết ngạt trong khi lượng oxygène trong máu vẫn thích đáng. Những triệu chứng của ngộ độc cyanure là sự biến đổi trạng thái tâm thần, chóng mặt, đau đầu, tim nhịp nhanh hay thở nhịp nhanh. Những bệnh nhân đã chịu một ngộ độc CO trong hỏa hoạn của một tòa nhà phải được xem có nguy cơ bị ngộ độc cyanure. Điều trị ngộ độc cyanure là cho nhanh một chất đối kháng. Chất đối kháng được ưa thích đối với ngộ độc cyanure là một thuốc liên kết trực tiếp với những phân tử của cyanure làm cho chúng vô hại. Hydroxocobalamine (Cyanovit) khử độc cyanure bằng cách liên kết trực tiếp với nó hay bằng cách tạo thành cyanocobalamine (vitamine B12) không độc. Hydroxocobalamine có để sử dụng tiền viện ở châu Âu và Hoa Kỳ. Một agent chélateur thứ hai được dùng ở châu Âu chống lại ngộ độc cyanure là édétate de dicobalt. Tuy nhiên nếu thuốc này được cho mà không có ngộ độc cyanure, có nguy cơ gây ngộ độc cobalt.
” Lilly kit ” hay “Pasadena kit” là những kit các chất đối kháng với cyanure, theo truyền thống được sử dụng ở Hoa Kỳ và còn có thể được sử dụng trong vài khung cảnh. Phương pháp điều trị ngộ độc cyanure này đã được phát triển trong những năm 1930. Phương pháp này đã tỏ ra hiệu quả trong điều trị những động vật đã hít 20 lần liều chết người cyanure. Mục tiêu của chất đối kháng này là gây sự tạo thành một chất độc thứ hai (méthémoglobine) trong máu của bệnh nhân. Chất độc điều trị gây nên này liên kết với cyanure và cho phép có thể khử độc từ từ và bài tiết cyanure.
Kit Lilly chứa 3 loại thuốc. Thuốc thứ nhất phải cho các nạn nhân bi một ngộ độc cyanure là một nitrate, nitrate d’amyle hay nitrate de sodium. Nitrate d’amyle được trình bày dưới dạng một ampoule, khi được làm vỡ, phóng thích khói được hít bởi bệnh nhân ; nitrate de sodium, tiêm tĩnh mạch, là phương pháp được ưa thích bởi vì đó là một cách cho thuốc hiệu quả hơn và nó tránh sự tiếp xúc của các nhân viên y tế với khói của nitrate d’amyle. Những thuốc nitré biến đổi hémoglobine của bệnh nhân thành một dạng được gọi là méthémoglobine, đưa cyanure ra xa vùng tác dụng độc của nó trong ty lạp thể của tế bào. Một khi cyanure liên kết với méthémoglobine, ty lạp thể có thể bắt đầu sản xuất năng lượng cho tể bào. Bất hạnh thay, méthémoglobine là độc, bởi vì nó không mang oxygène đến các tế bào, như hémoglobine. Sự giảm của cung cấp oxy có thể còn làm trầm trọng thêm hypoxie của các mô, liên kết với những mức tăng cao CO ở vài bệnh nhân đã bị hít khói độc.
Tác nhân thứ ba trong kit này là thiosulfate de sodium, được tiêm tĩnh mạch sau nitrate. Thiosulfate và cyanure de la méthémoglobine được biến hóa thành thiocyanate, được loại bỏ một cách an toàn trong nước tiều của bệnh nhân.
Do độc tính của méthémoglobine và thời gian cần thiết để cho toàn bộ kit Lilly, hydroxocobalamine đã trở nên chất đối kháng được ưa thích để điều trị những ngộ độc cyanure.

Corticoide không được chỉ định trong trường hợp bỏng do hít khí.

B. BỎNG DA
Dầu cho nguyên nhân của bỏng là gì, mức độ nghiêm trọng tỷ lệ với thể tích mô bị thương tổn. Xét về tỷ lệ sinh tồn, yếu tố quan trọng nhất là toàn bộ diện tích da bị bỏng, quy thành tỷ lệ bách phân đối với toàn bộ diện tích co thể. Về tiên lượng chức năng, chiều sâu và những định vị của bỏng là những yếu tố quan trọng hơn.
1. TÍNH DIỆN TÍCH BỎNG
Sự ước tính diện tích bỏng thường không được làm tốt, ngay cả đối với những người có thói quen. Có nhiều cách khác nhau để đánh giá nó. Để tính diện tích bỏng, vùng ban đỏ (zone d’érythème) không được bao gồm vào. Vùng ban đỏ này giảm bớt trong vài giờ và do đó một sự ước tính quá mức ban đầu ở giai đoạn cấp tính có thể không tránh được. Nếu bỏng rất lan rộng, đôi khi tính diện tích không bị bỏng dễ dàng hơn.
a. Quy tắc diện tích lòng bàn tay (méthode des paumes)Diện tích của lòng bàn tay của nạn nhân, kể cả những ngón tay, chiếm khoảng 1% diện tích toàn thân thể. Phương tiện tính toán này có thể được sử dụng đối với những diện tích tương đối nhỏ (85%), trong đó ta đếm diện tích không bỏng nhiều hơn. Giữa hai diện tích này, quá không chính xác.
Sự sử dụng phương pháp lòng bàn tay được phổ biến rộng rãi và được sử dụng để đánh giá diện tích của các bỏng nhỏ. Tuy nhiên, không có sự nhất trí về sự định nghĩa của một paume de la main và kích thước của nó. Diện tích trung bình của một lòng bàn tay không bao gồm các ngón tay duỗi là 0,5% của tổng diện tích của cơ thể ở đàn ông và 0,4% ở đàn bà. Nếu ta xét đến toàn lòng bàn tay kể cả những ngón tay mở, khi đó ta đạt đến một diện tích toàn bộ cơ thể 0,8% ở đàn ông và 0,7% ở đàn bà. Ngoài sự khác nhau về kích thước của lòng bàn tay giữa hai giới tính, kích thước của lòng bàn tay cũng thay đổi theo trọng lượng của bệnh nhân. Như thế, nếu chỉ số khối lượng cơ thể gia tăng, diện tích toàn bộ của da bệnh nhân gia tăng và tỷ lệ diện tích của lòng bàn tay giảm. Do đó, trong phần lớn các trường hợp, ta cho rằng lòng bàn tay kể cả các ngón tay của một bệnh nhân chiếm khoảng 1% diện tích toàn thân thể.
b. Quy tắc số 9 của Wallace.Phương pháp thường được sử dụng nhất là quy tắc số 9 của Wallace. Đó là một phương pháp tốt để tính những diện tích bỏng từ trung bình đến rộng ở người lớn. Phương pháp này dựa trên quy tắc rằng những vùng quan trọng của cơ thể của người lớn chiếm 9% của tổng số diện tích cơ thể (thân mình được chia thành những phần 9% khác nhau). Périnée hay những cơ quan sinh dục chiếm 1%. Và toàn bộ diện tích bỏng được tính.Quy tắc này không phù hợp ở trẻ em. Trẻ em có những tỷ lệ khác với những tỷ lệ của người lớn. Đầu của trẻ em, về tỷ lệ, lớn hơn đầu của người lớn, và các chi của chúng ngắn hơn các chi của người lớn. Vì lẽ những tỷ lệ này thay đổi giữa các nhóm tuổi, nên quy tắc số 9 khác đối với trẻ em. Có những bằng và biểu đồ để giúp đánh giá bỏng ở trẻ em.
c. Table de Lund et BrowderBảng này nếu được sử dụng đúng đắn là thích đáng nhất. Nó cho phép bù đối với những biến đổi diện tích theo tuổi và do đó cho phép tính tốt hơn diện tích ở các trẻ em.
Bảng Lund-Browder là một biểu đồ có xét đến những thay đổi về diện tích theo tuổi ở trẻ em. Nhờ những bảng này, intervenant préhospitalier làm một số đo các vết bỏng để xác định bề rộng theo một bảng qui chiếu đi kèm. Phương pháp này cần xác lập một số đo các vết bỏng, rồi biến đổi sơ đồ này thành một vùng diện tích bỏng được tính. Tính chất phức tạp của phương pháp này làm cho sự sử dụng nó khó trong tình huống tiền viện.
Điều quan trọng là tất cả các vết bỏng phải được thấy và khám. Trong sự đánh giá này, môi trường phải được giữ nóng và điều lý tưởng là những phần nhỏ của cơ thể lần lượt được để lộ và đánh giá nhằm giảm thiểu những mất nhiệt. Những vùng sắc tố có thể khó đánh giá và đôi khi hữu ích lấy đi tất cả các mô đã chết để tính diện tích.
2. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
Nếu vấn đề của bệnh nhân chỉ là những bỏng cần chuyển đến một trung tâm chuyên khoa, thì không có lý do biện minh cho một thời hạn vô ích và sự cần thiết duy nhất là giảm nhiệt và sự thất thoát dịch và giảm đau. Đối với một bỏng cấp tính phải đến một trung tâm bỏng (centre des brulés), lý tưởng là nên phủ vết thương với một pansement không dính và không che khuất vết thương : film alimentaire cổ điển, tulle gras loại Jelonet, những pansement métalline, những compresse bằng gaze hay bằng mô bảo hòa huyết thanh sinh lý, tạo một bảo vệ lý tưởng trước khi chuyển đến một trung tâm bỏng. Những phương tiện này cho phép bảo vệ vết thương, giảm nhiệt và những thất thoát do bốc hơi đồng thời không che dấu dạng vẻ của bỏng. Phủ vết thương cũng sẽ có một tác dụng giảm đau quan trọng.
Vậy không đặt flammazine trước khi chuyển
Nếu bỏng không cần chuyển, pansement sẽ được thực hiện trong khoa cấp cứu, một khi chấm dứt bilan sơ cấp và thứ cấp. Da sẽ được rửa và tất cả các mảnh da vụn sẽ được lấy đi. Các phỏng nước kích thước lớn được cắt bỏ để làm dễ pansement. Sau đó sẽ đặt pansement, thí dụ bằng flammazine.
Những intervenant tiền viện thường ít thỏa mãn và thất vọng khi vết bỏng chỉ được phủ bởi một drap vô trùng. Tuy nhiên những pommade topique và những kháng sinh dùng tại chỗ không được sử dụng bởi vì chúng ngăn cản sự nhìn thấy trực tiếp vết bỏng. Những pommade và antibiotique này sẽ được lấy đi khi đến centre de brulés để có thể nhìn thấy trực tiếp vết bỏng và xác định mức độ trầm trọng của nó. Vài thuốc dùng tại chỗ có thể làm phức tạp sự đặt những thuốc được sử dụng để giúp chữa lành các vết thương.
Những pansement chứa những chất chống vi trùng nồng độ cao trở nên yếu tố cơ bản trong các centre de brulés.Những pansement này được phết một dạng bạc (argent), được phóng thích dần dần trong nhiều ngày khi chúng được đặt trên một vùng bỏng. Sự phóng thích bạc mang lại một sự bảo vệ chống vi trùng, bao trùm phổ của các tác nhân thông thường gây lây nhiễm và nhiễm trùng của các vết thương. Mới đây những pansement này đã được thích ứng bởi các trung tâm bỏng để dùng trong khung cảnh tiền viện. Những linge antimicrobien có kích thước lớn này có thể được đặt một cách nhanh chóng lên một vết bỏng và có thể triệt trừ những vi trùng gây nhiễm. Phương pháp này để săn sóc những vết thương cho phép các intervenant préhospitalier đặt một pansement non pharmacologique, làm giảm một cách đáng kể sự ô nhiễm của những vết bỏng trong 30 phút sau khi đặt nó. Kích thước chặt và trọng lượng nhẹ của chúng làm cho những pansement này đặc biệt có lợi trong môi trường thù địch trong khung cảnh quân sự
Những bỏng sau độ 3 viên chu (brulure profonde du 3ème degré circonférentielle) có thể tạo một tương đương với garrot và cản trở tuần hoàn. Sự lấy đi sự siết vòng lại constriction) này có thể được thực hiện bằng escharrotomie.Đó hiếm khi là một động tác cần thiết vào lúc đầu hồi sức. Những bỏng sâu độ 3 của toàn thân có thể ngăn cản những cử động hô hấp và điều này có thể biện minh sự cần thiết của một escarotomie en urgence salvatrice.

Trước khi chuyển, không nên đặt crème hay pansements trên các vết bỏng.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/4/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s