CHƯƠNG XVII
CHẤN THƯƠNG VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN DO BỎNG
(TRAUMA ET LÉSIONS PAR BRULURES)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN I
I. NHẬP ĐỀ- DỊCH TỄ HỌC
Việc xử trí một bệnh nhân bỏng thường mang lại những khó khăn cho người thầy thuốc. Tính chất đau đớn của vết bỏng được làm gia tăng bởi phản ứng stress của nạn nhân, của gia đình và thường là kíp y khoa, nhất là những kíp y khoa thường thiếu kinh nghiệm. Thật vậy, trong những vết bỏng nhỏ được xử trí đều đặn ở khoa cấp cứu, những người bỏng nặng lại không thường gặp lắm.
Những vết thương bỏng rất thường gây nên một tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Cũng như đối với những bệnh nhân bị chấn thương, một xử trí đúng đắn và nhanh chóng, những thủ thuật hồi sức thích đáng và một sự chuyển đến một trung tâm thích ứng mang lại những cơ may tốt hơn cho một sự phục hồi hoàn toàn.
Các nguyên tắc điều trị gồm có một mức độ nghi ngờ cao thương tổn đường dẫn khí khi hít khói và duy trì một tình trạng huyết động bình thường nhờ một sự làm đầy thích ứng. Cũng phải nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểm soát nhiệt độ và những biện pháp thận trọng cơ bản để tránh một sự lan rộng của tai nạn và số các bệnh nhân.
II. CƠ THỂ HỌC CỦA DA
Da có nhiều chức năng phức tạp như bảo vệ chống lại môi trường chung quanh, điều hòa dịch, điều hòa nhiệt (thermoréguation), cảm giác và sự thích ứng chuyển hóa.
Trung bình ở người trưởng thành da phủ 1,5 đến 2 m2. Da được cấu tạo bởi 3 lớp : biểu bì (épiderme), bì (derme) và lớp dưới da (hay hạ bì : hypoderme). Lớp ngoài, biểu bì, có một bề dày khoảng 0,05 mm trong những vùng quanh mắt ; nó có thể đạt đến 1 mm để dày ở lòng bàn chân. Bì (derme), sâu hơn, khoảng 10 lần dày hơn biểu bì. Lớp duới da hay hạ bì (hypoderme) được cấu tạo bởi mô mỡ (graisses) và mô liên kết, góp phần nối những lớp ngoài của da với những cấu trúc bên dưới. Lớp dưới da cũng chứa vài huyết quản lớn và dây thần kinh.
Da của một người đàn ông dày hơn da của một người đàn bà ; da của trẻ em và da của người già mảnh hơn ở người trưởng thành trung bình. Những đặc điểm cơ thể học này giải thích lý do tại sao một người có thể bị bỏng với những độ sâu khác nhau sau một tiếp xúc với một tác nhân đốt cháy duy nhất, và tại sao một đứa trẻ có thể có một bỏng sâu trong khi một người trưởng thành trong cùng trường hợp chỉ có một bỏng nông, hay tại sao một người già sẽ có một bỏng sâu hơn một người trưởng thành trẻ hơn.
III. SINH LÝ BỆNH
| Một sự hiểu biết tốt sinh bệnh lý của bỏng là cơ bản để cho phép một xử trí đúng đắn với một điều trị thích ứng và thích đáng. |
A. NHỮNG ĐÁP ỨNG TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN ĐỐI VỚI BỎNG.
1.Những đáp ứng tại chỗ
Một nhiệt độ khoảng 40 độ C làm biến thái các protéine và gây nên loạn năng tế bào. Trên 45 độ C, các cơ chế sửa chữa không còn hoạt động nữa và sự chết tế bào xảy ra trong vòng 1 giờ. Một nhiệt độ hơn 60 độ C gây nên hoại tử và huyết khối mạch máu gần như tức thời. Mức độ lan rộng của bỏng tùy thuộc vào nhiệt lượng và thời gian bị bỏng. Nhiệt tan biến đi lúc xa vùng tiếp xúc và các mô lân cận càng ít bị những tổn hại khi ta càng xa điểm tiếp xúc.
Jackson đã mô tả 3 vùng của một bỏng :
+ Vùng đông (zone de coagulation) : đó là vùng trung tâm, bị thương tổn tối đa. Đó là một vùng thương tổn mô không thể đảo ngược được do các protéine cấu thành bị đông lại. Mô của vùng này bị hoại tử và không thể tái sinh
+ Vùng ứ đọng (zone de stase) : ở chung quanh vùng đông với những thương tổn ít quan trọng hơn. Vùng này được gọi là vùng u đọng bởi vì ngay sau bỏng, sự tưới máu trong vùng này bị tù hãm. Những tế bào trong vùng này bị thương tổn nhưng không phải một cách không đảo ngược được. Đó là một vùng với giảm tưới máu mô, nhưng có tiềm năng hồi phục được. Nhưng nếu sau đó chúng bị tước mất oxygène hay sự tưới máu, những tế bào có thể sống được này sẽ chết và trở nên hoại tử. những điều trị sớm và thích ứng đối với bệnh nhân bỏng có mục đích gìn giữ tuần hoàn máu và sự cung cấp oxy đến các tế bào bị thương tổn. Hồi sức bệnh nhân có mục đích loại bỏ sự ứ đọng này và tái lập sự cung cấp oxy cho những tế bào bị tổn hại và có nguy cơ. Mục đích chính của hồi sức bệnh nhân bỏng là làm gia tăng sự tưới máu mô và ngăn ngừa không để vài thương tổn trở nên không thể hồi phục được. Một sự hồi sức không thích đáng đưa đến sự chết tế bào của các mô bị thương tổn, và sự tiến triển của một bỏng trung gian (brulure intermédiare) thành bỏng sâu. Những vấn đề phụ như hạ huyết áp, nhiễm trùng hay phù nề, có thể biến đổi vùng này thành một vùng mất mô hoàn toàn. Chúng ta hãy xét đến trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) hay một tai biến mạch máu não. Một sự giảm lưu lượng máu tước mất các mô cửa tim và não oxygène cần thiết cho sự sống còn của tế bào. Trong trường hợp của bỏng, các mô của vùng ứ đọng (zone de stase) cũng bị thương tổn bởi sự cung cấp oxy không thích đáng. Bị tước mất sự tưới máu và oxy trong thời gian quá lâu, các mô sẽ chết ; nếu lưu lượng máu được gìn giữ hay được tái lập, các mô dễ bị thương tổn (tissus vulnérables) trong vùng ứ đọng này sẽ vẫn có thể sống được. Một sai lầm thường gặp dẫn đến những thương tổn của vùng ứ đọng là sự đắp nước đá bởi một nhân chứng thiện nguyện hay bởi một intervenant préhospitalier. Khi nước đá được đặt để làm ngừng quá trình bỏng, nó gây một sự co mạch có tác dụng ngăn cản sự tái lập lưu lượng máu cần thiết để giảm thiểu bỏng. Vài người lập luận rằng sự đắp nước đá trên một vết bỏng gây một sự giảm đau nào đó ; tuy nhiên sự giảm đau này sẽ được thực hiện với hậu quả là một sự gia tăng phá hủy mô. Vì những lý do này, quá trình bỏng nhất thiết phải được ngừng lại bằng bằng cách sử dụng nước ở nhiệt độ môi trường hay gần với nhiệt độ của da.
+ Vùng sung huyết (zone d’hyperémie) : trong vùng ở xa nhất này, sự tưới máu gia tăng.Vùng này có ít những thương tổn tế bào và được đặc trưng bởi một sự gia tăng lưu lượng máu, thứ phát một quá trình viêm phản ứng đối với bỏng. Dầu sao các mô vùng này sẽ hồi phục lại, ngoại trừ nếu bị thêm sepsis nghiêm trọng hay một sự giảm tưới máu kéo dài.
Những vùng này có 3 chiều không gian và một sự mất mô trong zone de stase sẽ dẫn đến một thương tổn không những lan rộng về bề mặt mà còn về bề sâu nữa.
2. Những đáp ứng toàn thân
Ngoài những đáp ứng viêm tại chỗ, sự phóng thích các cytokine và những chất trung gian viêm (médiateurs inflammatoires) khác ở vị trí thương tổn sẽ dẫn đến những ảnh hưởng toàn thân ngay khi diện tích bỏng đạt đến 20% diện tích toàn thân thể. Tầm quan trọng của phản ứng này tỷ lệ thuận với tỷ lệ bách phân toàn thể của diện tích da bị bỏng.
+ Những biến đổi tim-mạch : tính thẩm thấu mao mạch gia tăng, điều này làm cho protéine và dịch từ trong mạch máu thoát ra ngăn kẽ. Sự co mạch ngoại biên và tạng xảy ra. Khả năng co bóp cơ tim bị giảm, có lẽ do sự phóng thích của TNF alpha. Ngoài sự thoát dịch, điều này có thể gây nên hạ huyết áp toàn thân và giảm thông máu mô.
+ Những biến đổi hô hấp : những chất trung gian viêm (médiateur inflammatoire) gây co thắt phế quản và, đối với những trường hợp bỏng nghiêm trọng nhất, một hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (SDRA).
+ Những biến đổi chuyển hóa : chuyển hóa cơ bản gia tăng lên đến 3 lần ; điều này, cùng với giảm thông máu tạng, cần phải dinh dưỡng bằng đường ruột (nutrition entérale) sớm và tích cực để làm giảm quá trình dị hóa (catabolisme) và giữ gìn sự vẹn toàn chức năng tiêu hóa.
+ Những biến đổi miễn dịch : ta quan sát thấy một down-regulation không đặc hiệu của đáp ứng miễn dịch.
Những bỏng nông nhất chỉ gây đỏ da (érythème) và không gây một thoát dịch mao mạch nào. Chính vì vậy những vùng này không được xét đến trong đánh giá diện tích bỏng.
Đó là một quá trình động phát triển trong những giờ tiếp sau khi bị bỏng và những dấu hiệu SIRS có thể bị chậm lại. Nếu có choáng giảm thể tích ngay sau bỏng, phải tìm kiếm một nguyên nhân khác.
Mục đích của điều trị ban đầu là ngăn ngừa sự phát triển của choáng. Những dữ kiện của tư liệu cho thấy rằng một người trưởng thành với một diện tích bỏng trên 15% và mọi trẻ em với diện tích bỏng trên 10% đều cần được tiêm truyền dịch dự phòng.
| Bù dịch là cần thiết đối với những bỏng có diện tích trên 15% ở người lớn hoặc trên 10% ở trẻ em. |
| Những bỏng da hơn 10% diện tích cơ thể có the gây nên một phản ứng toàn thân đe dọa mạng sống của bệnh nhân. |
B. ĐỘ SÂU CỦA BỎNG
Độ sâu của bỏng sẽ xác định những điều trị sẽ phải được mang lại cho vết thương, nhưng nó sẽ biến đổi ít những sơ cứu được thực hiện. Những mô bị bỏng có một tiến triển động và dạng vẻ của chúng có thể bị biến đổi trong hai ngày đầu. Không nên mất thời gian quá lâu ở phòng cấp cứu để xác định độ sâu của các mô bị bỏng.
Độ sâu của của bỏng liên kết với lượng năng lượng được phát ra cũng như với bề dày của da (bì mảnh hơn ở người rất trẻ hoặc rất già).
1. Xếp loại độ sâu của bỏng
Sự xếp loại của bỏng độc nhất có tính chất lâm sàng và mô tả.
Những vết thương bỏng được xếp loại thành hai loại tùy theo chiều sâu đạt được : bỏng một phần (brulure partielle) không gây thương tổn tất cả các lớp da, trong khi một bỏng sâu (brulure profonde) làm thương tổn tất cả các lớp cho đến tận mô dưới da (bỏng độ 3).
Một bỏng một phần sau đó có thể được chia thành :
– Bỏng nông (độ 1) : là bỏng ở lớp biểu bì chứ không phải bì, thí dụ khi bị cháy nắng (coup de soleil). Đó chỉ là da ửng đỏ. Bỏng nông này không được tính để định tỷ lệ bách phân diện tích bỏng.
– Bỏng độ 2 nông (2ème degré superficiel) : là bỏng ở lớp biểu bì và những lớp nông của bì và liên kết với những nốt phỏng (phlyctènes và/hay vésicules). Da đỏ ửng, ấn ngón tay làm cho màu da trắng đi. Sự tái tưới máu mao mạch (reperfusion capillaire) được bảo tồn. Đau đạt mức tối đa.
– Bỏng độ 2 sâu (2ème degré profond) : bỏng đi từ biểu bì đến các lớp sâu của bì nhưng không trong toàn bộ lớp bì. Đỏ da liên kết không hoặc ít trắng đi khi đè. Đau ít dữ dội hơn.
– Bỏng độ 3 (brulure du 3è degré) phá hủy lớp bì bình thường và để lại một lớp cứng như da thuộc với một mô hoại tử (escarre). Mô hoại tử có thể có màu trắng sáp (blanc cireux), beige hay đỏ. Bò hóng và các mô bị cháy thành than có thể che khuất dạng vẻ ở sâu hơn.
Những bỏng sâu độ 3 có thể có những dạng vẻ khác nhau.
Thường nhất những vết bỏng này cho thấy một lớp da dày, khô, trắng và sạm (tanné), bất kể nguồn gốc chủng tộc hay màu da. Lớp da bị thương tổn, dày và sạm này được gọi là escarre.
Trong những trường hợp nặng, da có thể có một vẻ bên ngoài cháy đen (carbonisé) với những huyết khối (sự hiện diện của các cục máu đông) của các mạch máu. Trong quá khứ loại bỏng này được gọi là bỏng độ 3. Bây giờ được gọi là bỏng sâu.
Nói chung ta thường nghĩ lầm rằng những bỏng sâu không gây đau bởi vì, do độ sâu của nó, một vết bỏng như vậy phá hủy các tận cùng thần kinh trong các mô bỏng. Các bệnh nhân bị những bỏng này bị đau với cường độ thay đổi. Nói chung những bỏng độ 3 được bao quanh bởi những bỏng có bề dày một phần hay nông. Những dây thần kinh của những vùng này nguyên vẹn và tiếp tục truyền những cảm giác đau phát xuất từ các mô bị tổn hại. Những bỏng ở độ sâu này khả dĩ gây phế tật và đe dọa tiên lượng sinh tồn. Đòi hỏi một sự cắt bỏ ngoại khoa nhanh và một sự phục hồi chức năng tăng cường trong một trung tâm chuyên khoa.
– Bỏng độ 4 tương ứng với một bỏng sâu với thương tổn của các dây gân, các cơ và xương : khi đó ta nói sự hóa than (carbonisation).
Những bỏng độ 4 là những bỏng không những liên quan đến các lớp của da, mà còn lan rộng đến các mô mỡ, các cơ, xương hay những cơ quan bên trong.
Những bỏng này có thể cực kỳ gây phế tật và làm biến dạng, do những thương tổn của xương và của các mô và những cấu trúc bên dưới. Một sự cắt lọc quan trọng các mô chết và mất sức sống có thể gây nên những thiếu sót quan trọng của các mô mềm.
| Một bỏng độ 1 không bao giờ được tính trong khi tính diện tích thân thể bị bỏng |
2. Sự xác định lâm sàng độ sâu của bỏng
Đánh giá độ sâu của bỏng có thể rất là khó. Bệnh sử của thương tổn có thể cho những chỉ dẫn về độ sâu có thể đạt được : một bỏng do tia lửa điện (brulure par flash) có lẽ sẽ nông, trong khi một ngọn lửa dai dẳng có lẽ sẽ gây nên một bỏng sâu.
Lúc khám trực tiếp, có 4 yếu tố phải được đánh giá : chảy máu khi bị đè bởi một chiếc kim, năng lực cảm giác (sensibilité), dạng vẻ và sự hóa trắng khi đè (blanchissement à la pression).
a. Chảy máu : được trắc nghiệm với một chiếc kim nhỏ 21G. Sự chảy máu tức thời (saignement immédiat) chứng tỏ rằng bỏng nông (brulure superficielle) hay độ 2 nông (brulure du 2è degré superficielle). Chảy máu muộn (saignement tardif) khi chích sâu hơn gợi ý một bỏng độ 2 sâu (brulure du 2è degré profonde) và không chảy máu gợi ý bỏng độ 3.
b. Năng lực cảm giác (sensibilité) : cũng được trắc nghiệm bằng kim. Một đau đớn được cảm nhận là dấu hiệu của bỏng độ 1 hay độ 2 nông. Một bỏng độ hai sâu có thể cảm thấy bị đè nhưng không cảm thấy đau, trong khi bỏng độ 3 thì không cảm thấy gì hết. Tuy nhiên điều này thường không chính xác bởi vì phù cũng có thể hủy bỏ năng lực cảm giác.
c. Dạng vẻ và sự hóa trắng (aspect et blanchissement) : yếu tố này thường đặt vấn đề, bởi vì bỏng đôi khi bị vấy bẩn và không sạch. Những mụn nước phải được lấy đi để khám nền. Sự làm đầy mao mạch (remplissage capillaire) phải được đánh giá bằng cách đè với một que bông (coton tige) vô trùng, thí dụ như một écouvillon.
– Một vết thương đỏ, khô, không bị vỡ biểu mô, hóa trắng và có màu trở lại một cách nhanh chóng là bỏng độ 1.
– Một vết bỏng hồng, ẩm ướt, hóa trắng và lấy lại màu một cách nhanh chóng là bỏng độ 2 nông.
– Một thương tổn độ 2 sâu có một màu đỏ anh đào hoặc hồng nhạt và không hóa trắng hay rất chậm lúc đè : máu bị giữ lại trong các vi huyết quản bị thương tổn ở các tùng (plexus) của lớp sâu của bì. Ta còn quan sát thấy các sợi lông.
– Một vết thương khô, cứng như da thuộc, không cảm giác, với sự biến mất của các sợi lông và không hóa trắng là bỏng độ 3. Đối với những vết thương lan rộng, một thương tổn độ 3 đôi khi có thể được xem là một vùng không bị thương tổn.
Đa số các vết bỏng là một mosaique có những độ sâu khác nhau. Đánh giá độ sâu là hữu ích để hoạch định điều trị vì lẽ những thương tổn nông có khuynh hướng chữa lành một cách tự nhiên trong khi những vết bỏng sâu cần một can thiệp ngoại khoa, nhưng độ sâu không thiết yếu đối với những công thức bù dịch. Vậy trong những tình huống cấp tính, không nên dành nhiều thời gian để đánh giá độ sâu. Bỏng là một quá trình động, và độ sâu sẽ được biến đổi tùy theo tính hiệu quả của hồi sức. Sự đánh giá ban đầu dầu sao sẽ được xét lại về sau này.
C. NHỮNG THƯƠNG TỔN DO HÍT (LESION D’INHALATION)
1. Bỏng đường hô hấp trên
Bỏng xảy ra do hít vào các khí nóng dưới dạng các ngọn lửa, khói hay hơi nước. Đường hô hấp trên rất hiệu quả để làm tan biến nhiệt và thanh quản đóng lại một cách nhanh chóng. Do đó, thương tổn chủ yếu là nhiệt (thermique) và ảnh hưởng lên đường dẫn khí trên thanh môn (voies aériennes supraglottiques). Biểu hiện ban đầu là phù nề, phát triển sau vài giờ và đạt cao điểm khoảng sau 12 đến 36 giờ.
2. Bỏng phổi
Nếu những sản phẩm đốt (produits de combustion) được hít vào, chúng hòa tan quanh các phế nang, gây nên những dấu hiệu suy hô hấp, xảy ra sau nhiều giờ hoặc nhiều ngày.
3. Ngộ độc toàn thân
Sự hấp thụ các sản phẩm đốt cháy với sự đi vào trong tuần hoàn từ các phế nang có thể dẫn đến ngộ độc toàn thân. Ngộ độc thông thường nhất là ngộ độc CO và cyanure. Những ngộ độc này là nguyên nhân của số cao nhất của những trường hợp tử vong do hỏa hoạn và thường nhất tử vong xảy ra tại chỗ. HbCO liên kết với hémoglobine, với một ái tính đối với oxy 200 lần lớn hơn. Vậy nó dời chỗ oxygène và tạo nên hypoxémie. HbCO cũng gắn vào các cytochrome và gây nên một sự loạn năng tế bào quan trọng. Các triệu chứng được liên kết với các nồng độ của HbCO, nhưng một cách biến thiên. Trên 20%, ta thường ghi nhận triệu chứng đau đầu, mệt mỏi, nôn và những rối loạn thần kinh. Trên 40% các triệu chứng trở nên quan trọng và tử vong xảy ra với những nồng độ trên 60%. Phải nhận xét rằng với sự hiện diện của carboxyhémoglobine, pulse-oxymètre không cho những trị số thật sự của SaO2.
Một thương tổn đo hít khói (lésion d’inhalation) có thể gồm bất cứ phối hợp nào của 3 cơ chế này và sự hiện diện của nó làm trầm trọng một cách rõ rệt tiên lượng của bỏng.
IV. CÁC CƠ CHẾ – CÁC TRƯỜNG HỢP.
A. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CỦA TAI NẠN
| Điều chủ yếu là giờ xuất hiện phải được ghi chú rõ ràng |
Những trường hợp xuất hiện bỏng có thể cung cấp những thông tin thiết yếu về tính chất và tầm quan trọng của bỏng, khả năng của một thương tổn do hít khói (lésion d’inhalation), độ sâu của bỏng và khả năng bị những thương tổn liên kết. Nguyên nhân chính xác của tai nạn phải được xác định. Trong trường hợp blast được báo cáo, cũng phải nghĩ đến những thương tổn bên trong. Những thương tổn liên kết cũng có thể xuất hiện khi chạy trốn.
Hỏi bệnh phải được thực hiện lúc nhận bệnh, bởi vì có lẽ đó là lúc duy nhất điều đó có thể thực hiện lúc ban đầu. Tiến triển bần đầu có thể cần một nội thông khí quản nhanh, như thế ngăn cản mọi cuộc trao đổi với bệnh nhân.
Vài điểm thiết yếu cần phải biết trong những trường hợp bỏng :
1. Cơ chế chính xác
– Loại bỏng (nước sôi, ngọn lửa, điện giật, chất hóa học,…)
– Sự tiếp xúc (thời gian, tầm quan trọng,…)
– Sơ cứu được thực hiện ?
– Những nguy cơ các thương tổn liên kết (té ngã, nổ, tai nạn,…)
– Nguy cơ những thương tổn hít (xuất hiện trong một khoảng kín ?)
2. Thời điểm chính xác
– Giờ chính xác xuất hiện bỏng
– Thời gian tiếp xúc với nguồn nhiệt
– Thời gian của một cooling đã được thực hiện
– Sự làm đầy mạch máu đã được thực hiện ?
3. Những chi tiết của tai nạn
a. Sự dùng nước sôi
– Chất dịch gì ? sôi hay nóng
– Nếu trà hay cà phê, sữa được thêm vào ?
– Những sản phẩm rắn trong chất dịch (soupe, gạo…)
b. Điện giật
– Điện thế nào ? ở nhà hay công nghiệp
– Flash hay arc électrique
– Thời gian tiếp xúc
c. Những sản phẩm hóa học
Những chi tiết của sản phẩm
4. Nghi thương tổn không do tai nạn
B. TIỀN SỬ CỦA BỆNH NHÂN
Tiền sử của bệnh nhân hay của những người thân phải bao gồm một bảng câu hỏi ngắn gọn về những tiền sử : bệnh đái đường, cao huyết áp, vấn đề tim, phổi hay thận, thuốc được sử dụng đều đặn…Những dị ứng được biết phải được báo cáo, cũng như tình trạng miễn dịch uốn ván.
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/3/2018)
Tiếng sông Hương 