Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 16, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVI
BLAST VÀ NHỮNG VẾT THƯƠNG DO ĐẠN
(BLAST ET PLAIES PAR BALLES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

IV. XỬ TRÍ MỘT THƯƠNG TỔN DO ĐẠN HAY DO HƠI NỔ
Có một số lớn những điểm chừng khi xử trí một bệnh nhân bị thương bởi đạn. Thường nhất đó là những vết thương ở các chị, vì lẽ đạn ở đầu, ngực hay bụng có một tỷ lệ tử vong cao tại chỗ.
A. NHỮNG BIỆN PHÁP BAN ĐẦU
Những biện pháp ban đầu trong điều trị một bệnh nhân bị thương do đạn hay nổ cũng tương tự như bất cứ loại thương tổn nào khác.
Ưu tiên, bilan sơ cấp được thực hiện theo chiến lược ABC với hồi sức bệnh nhân bằng cách điều chỉnh những thương tổn đe dọa trực tiếp mạng sống. Làm đầy thể tích được thực hiện theo những khuyến nghị đã được giải thích. Pansements được đặt trên các vết thương hở. Tất cả những nạn nhân bị những vết thương do đạn hay những nạn nhân của vụ nổ rất có thể phải chịu điều tra cảnh sát và quần áo phải được lấy đi cẩn thận và không bao giờ được cắt từ những lỗ gây nên bởi đạn hay những projectile khác. Quần áo phải được đánh dấu và giữ cho cá nhân.
Đối với một bệnh nhân tỉnh táo, phải cho thuốc giảm đau, thường là những opiacés titrés và được cho bằng đường tĩnh mạch. Các kháng sinh cũng được chỉ định và được tiêm chừng nào có thể được. Những vết thương được gây nên bởi hơi nổ hay một viên đạn thường rất bị nhiễm bẩn và chứa một lượng lớn mô bị hoại tử, và có nguy cơ cao bị nhiễm trùng bởi clostridium tetani. Tiêm chủng nhắc lại cũng như gammaglobuline đặc hiệu đối với trường hợp khả năng không được chủng ngừa.
Ngay khi có thể được, những phim X quang ban đầu sẽ được thực hiện, xét vì tần số cao tràn máu-tràn khí màng phổi. Trong trường hợp các thương tổn xương, và nếu sự can thiệp ngoại khoa bị trì hoãn, thực hiện bất động bằng nẹp (immobilisation par attelle)
B. ĐÁNH GIÁ VẾT THƯƠNG
Trước khi xử trí ngoại khoa, vài khía cạnh của một vết thương do đạn phải được đánh giá. Bằng hỏi bệnh, đôi khi đã có thể có một ý nghĩ về vũ khí gây thương tổn và như thế phỏng định trước tầm quan trọng của những thiệt hại ở mô.
Vài thông tin phải được ghi chú một cách chính xác và những phim chụp được thực hiện một cách đúng đắn :
– Nơi vào và nơi ra ;
– Đường kính của vết thương vào và ra.
– Sự hiện diện của một xoang ;
– Những cấu trúc cơ thể học đã bị ảnh hưởng ;
– Tình trạng thông máu ở phần xa
– Sự hiện diện của các gãy xương ;
– Mức độ lây nhiễm
Đôi khi tầm quan trọng của các thương tổn đến độ một sự tái tạo không thể thực hiện được và một sự cắt cụt nguyên phát có thể cần thiết.
C. ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN BỊ BLAST.
Ở giai đoạn khởi đầu, bệnh nhân bị hơi nổ có thể đến với những dạng lâm sàng khác nhau :
– blast dạng vẻ hiền tính : sau một giai đoạn sung so ban đầu, một giai đoạn tiềm tàng thành hình. Chính trong những thể này mà thăm khám tai và thính giác đồ (audiogramme) được thực hiện một cách hệ thống có một tầm quan trọng lớn.
– blast nghiêm trọng tức thời, với những rối loạn thần kinh đi từ tri thức u ám đến hôn mê, với suy kiệt hô hấp cấp tính và trụy tim mạch.
– blast với những thương tổn liên kết : đó là thể thường được gặp nhất hoặc một bệnh nhân bị thương-bị bỏng-bị blast (BBB : Blessé- Brulé-Blasté).
Khi nổ, ta thường tiếp nhận đồng thời nhiều nạn nhân, với blast tiềm năng. Một protocole chọn lọc đơn giản khi đó là cần thiết. Yếu tố quyết định là vỡ màng nhĩ khi thực hiện soi tai, dấu hiệu của sự hiện diện của một blast. Một màng nhĩ bình thường không loại bỏ những thương tổn khả dĩ của tai trong, nhưng cho phép loại một blast phổi.Một khi blast được nhận biết, cần đánh giá mức độ nghiêm trọng, đặc biệt là đối với phổi. Sự hiện diện của những thương tổn thanh-khí quản cho phép xác nhận một blast nghiêm trọng, nhất là phổi, bởi vì những ngưỡng thương tổn rất tương tự. Thăm khám X quang phổi và khí huyết động mạch là quan trọng và phải được lặp lại. CT scan khi có thể thực hiện, sẽ cho phép một sự đánh giá sớm hơn và đáng tin cậy hơn những thương tổn phổi, đặc biệt là những trường hợp vỡ đường dẫn khí (pneumatocèles, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi giới hạn). Chỉ có siêu âm qua thực quản mới có thể phát hiện những nghẽn mạch khí toàn thân (embolies gazeuses systémiques), đặc biệt là khi thực hiện thông khí cơ học hay một PEP (áp suất thở ra dương).
Chẩn đoán các thương tổn tiêu hóa vẫn là vấn đề chẩn đoán khó nhất. Sự thủng của một cơ quan rỗng, đôi khi thứ phát, vẫn phải luôn luôn trong trí, và chẩn đoán của nó cũng khó ở bệnh nhân bị hơi nổ cũng như một chấn thương kín. Chụp cắt lớp vi tính có lẽ có một vị trí quan trọng (tràn khí phúc mạc, tràn địch phúc mạc), nhưng mở bụng thăm dò (laparotomie exploratrice) thường vẫn là yếu tố chủ yếu của chẩn đoán.
D. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Phần lớn những vết thương do đạn sẽ cần một thăm dò ngoại khoa và một cắt lọc, cũng như những vết thương được gây nên bởi những mảnh của projectile hay những mảnh vụn, những trường hợp đứt rời do blast và những vết xé rách mô. Như vậy ý kiến nhanh chóng của một thầy thuốc ngoại khoa được chỉ định và đôi khi có tính chất sinh tử đối với bệnh nhân.
Sự cắt lọc vết thương hàm ý sự cắt bỏ ngoại khoa tất cả các mô bị hoại tử và bị ô nhiễm, nếu chúng được để lại tại chỗ, sẽ là một môi trường lý tưởng cho sự tăng sinh vi khuẩn. Tất cả những vật lạ sẽ được tìm kiếm và loại bỏ. Những vết thương do đạn bắn với tốc độ cao (plaies par balle à haute vélocité) có một sự tạo xoang (cavitation) quan trọng và ta tìm thấy một lượng lớn các mô bị chết cần được cắt bỏ.Trái lại, những vết thương do đạn bắn với tốc độ thấp (plaies par balle à faible vélocité), ví dụ do súng ngắn, được đặc trưng bởi một sự tạo xoang tối thiểu và một zone d’extravasion nhỏ, điều này cần ít cắt lọc và cắt bỏ, và đôi khi, trong vài trường hợp rất chính xác, một điều trị bảo tồn, không phải ngoại khoa có thể thực hiện
Sự điều trị tối ưu các vết thương do nhiều projectile cỡ nhỏ, ví dụ, sau một blast thứ phát thường khó, bởi vì số lượng rất lớn các vết thương làm chiến lược được đề nghị o trên khó thực hiện. Xét vì không có sự tạo xoang (cavitation) liên kết do tính chất khí động lực (propriétés aérodynamiques) thấp của các mảnh này, nên mức độ xuyên thấu thường thấp. Một phương pháp khả dĩ là thực hiện, dưới gây mê tổng quát, một su làm sạch kỹ các vết thương này bằng tưới rửa sâu và sau đó cắt lọc và xẻ những vết thương có một sự thương tổn mô quan trọng hơn hay một sự lây nhiễm đáng kể.
E. CẮT CỤT (AMPUTATIONS)
Đôi khi, mức độ nghiêm trọng của các thương tổn ở một chi đến độ một phẫu thuật cắt cụt được chỉ định. Quyết định này thường khó và trong những trường hợp này ý kiến của một thầy thuốc ngoại khoa thứ hai có thể hữu ích. Những cắt cụt gây nên bởi một blast không bao giờ có thể chỉ định réimplantztion. Tốt hơn là đừng thử động tác này, mà nên tập trung vào việc thực hiện một mỏm cụt có thể sống được ở phần gần.
F. CÁC THƯƠNG TỔN VÙNG
Phổi là một mô khá đàn hồi và nén được. Chính vì vậy ít bị tạo xoang (cavitaion) và extravasion, ngay cả khi phổi bị xuyên qua bởi một projectile à haute vélocité. Vậy không có chỉ định cắt lọc quá mức hay cắt bỏ đạn đạo gây nên bởi projectile. Mọi pénétration trong một vùng 5 cm quanh đường chính diện của ngực có thể được liên kết với một thương tổn của tim hay những huyết quản lớn, những nguy cơ quan trọng nhất khi bị một vết thương ngực do đạn là một tràn máu hay tràn khí màng phổi. Một cách cổ điển những thương tổn này chỉ có thể được điều trị bằng dẫn lưu ngực.
Những thương tổn do đạn ở đầu và đi qua hộp sọ có một tiên lượng rất xấu, nhất là đối với một projectile à haute vélocité.
Về những thương tổn do đạn bắn ở bụng, chúng được điều trị gần như một cách hệ thống bằng mở bụng hay tối thiểu bằng soi ổ bụng thăm dò (laparoscopie exploratrice). Vài séries với điều trị bảo tồn không thể được xem như một thái độ xử trí chuẩn. Khi bị blast, chẩn đoán các thương tổn tiêu hóa vẫn là vấn đề chẩn đoán khó khăn nhất. Phải luôn luôn ghi nhớ sự thủng một cơ quan rỗng, đôi khi thứ phát. Và chẩn đoán thường khó. Scanner có một tầm quan trọng, được lập lại nếu cần, và mở bụng thăm dò (laparotomie exploratrice) thường vẫn là yếu tố chủ yếu của chẩn đoán.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/3/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s