Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 16, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVI
BLAST VÀ NHỮNG VẾT THƯƠNG DO ĐẠN
(BLAST ET PLAIES PAR BALLES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

III. NHỮNG LOẠI CHẤT NỔ
1.NHỮNG CHẤT NỔ NĂNG LƯỢNG CAO
Những chất nổ năng lượng cao phản ứng một cách tức thời. Vì lẽ chúng được chế tạo để nổ và phóng thích rất nhanh năng lượng của chúng, những chất nổ cường độ cao (explosifs de forte intensité) có khả năng sản xuất một onde de choc, hay phénomène de surpression, có thể gây nên một thương tổn nguyên phát loại blast (Blast primaire). Sự nổ ban đầu tạo một sự gia tăng tức thời của áp lực, như thế tạo thành một onde de choc di chuyển với một tốc độ siêu âm (2.250 đến 14.500 km mỗi giây). Những surpression do những explosions de haute énergie có thể vượt quá 4 triệu livres par pouce carré (psi), so sánh với một pression ambiante 14,7 psi. Onde de choc là la pointe và composition intégrale của onde d’explosion, được tạo ra khi phóng thích nhanh một lượng năng lượng to lớn, và kèm theo một sự đẩy tới của các mảnh, sự tạo thành những mảnh vụn môi trường và thường một tác dụng nhiệt mạnh. Onde de choc hay onde de pression lan truyền từ điểm gốc, tiêu tan đi một cách nhanh chóng khi khoảng cách từ điểm nổ càng gia tăng. Sóng này không được lẫn lộn với souffle sinh ra bởi một explosion.
Những thí dụ thông thường của các chất nổ năng lượng cao là TNT (2,4,6-trinitrotoluène), nitroglycérine, dynamite, hỗn hợp nitrate d’ammonium và essence, và những chất nổ mới đây nhất liên kết với một polymère có 1,5 lần puissance của TNT, như gélignite và plastic Semtex. Những chất nổ năng lượng cao có một tác dụng sắc, làm vỡ, có thể làm vụn xương và mô, tạo nên những vết thương do surpression de l’explosion (barotraumatisme) và đẩy các mảnh với tốc độ balistique (fragmentation). Cũng quan trọng cần biết rằng một chất nổ có năng lượng cao có thể gây một explosion de faible énergie nếu chất nổ bị xuống cấp do lão hóa (Semtex) hay trong vài trường hợp, đã bị tham ướt (dynamite). Tuy nhiên, điều đảo lại không đúng ; một chất nổ năng lượng thấp không thể sinh ra một explosion de forte énergie.
2. NHỮNG CHẤT NỔ NĂNG LƯỢNG THẤP
Những chất nổ năng lượng thấp (thí dụ thuốc súng của súng trường) khi chúng được kích hoạt, chuyển một cách tương đối nhanh từ trạng thái rắn sang trạng thái khí (theo cách một combustion hơn là một détonation), nói chung tạo ra một onde d’explosion di chuyển dưới 2000 mètres mỗi giây. Những thí dụ của chất nổ năng lượng thấp gồm bombe tuyau, poudre à fusil và bombes có chất cơ bản là dầu hỏa thuần chất , như cocktails Molotov. Những explosion do vỡ récipient và sự bốc cháy của hợp chất bay hơi cũng nằm trong loại này. Vì lẽ chúng phóng thích năng lượng của chúng chậm hơn nhiều, những chất nổ năng lượng thấp không có khả năng sinh ra một surpression.
Loại và lượng chất nổ xác định sức nổ liên kết với détonation du dispositif. Những sự kiện này khiến cho sự đến gần hiện trường và nơi tập hợp của các intervenant của service de secours là những quyết định thiết yếu. Khi đáp ứng với một biến cố liên quan một dispositif khả nghi hoặc một dispositif secondaire potentiel, tất cả các intervenant của các service de secours phải tập trung ở một khoảng cách an toàn với nơi xảy ra một explosion.

IV. THƯƠNG TỔN DO HƠI NỔ (LESIONS PAR BLAST)
Blast là một thương tổn do barotraumatisme được gây nên bởi một surpression (áp suất dư) của không khí do explosion gây nên.
Một explosion là sự biến hóa nhanh chóng của một chất liệu thành một chất liệu khác có một thể tích lớn hơn. Nói chung là dưới dạng khí. Sự biến hóa này được thực hiện càng nhanh, thì chất liệu sinh ra càng trong tình trạng áp suất dư (surpression) ; khi giảm áp cho đến khi cân bằng với áp suất không khí, áp suất dư (surpression) tạo nên một souffle déflagrant (hơi bùng nổ) hay souffle détonant (hơi nổ), tùy theo tốc độ. Các explosion có thể được xếp loại tùy theo tốc độ của làn sóng mà chúng sinh ra.
– Ta dùng thuật ngữ déflagration (sự bùng nổ) khi mặt phân hủy (front de décomposition) di chuyển theo một tốc độ dưới tốc độ âm thanh trong môi trường địa phương.
– Ta nói détonation (nổ) khi front de flamme vượt quá tốc độ âm thanh, điều này gây nên một onde de choc. Đó là điều xảy ra khi dùng một détonateur (ngòi nổ), front de décomposition có thể lan truyền với một tốc độ vượt quá 10 km /giây.
Khi xảy ra một explosion, chất nổ được biến hóa một cách đột ngột từ một trạng thái rắn thành một trạng thái khí với hai hiện tượng xảy ra đồng thời :
– Một sự di chuyển nhanh của các khối khí gây nên một làn hơi (un souffle), chịu trách nhiệm sự xê dịch của các vật liệu tạo thành những projectiles hay khiến bệnh nhân bị phóng vào những cấu trúc kế cận. Khí này cũng ở nhiệt độ rất cao và gây nên những bỏng.
– Một làn sóng áp suất tĩnh (onde de pression statique) hay onde de choc, khi di chuyển với một tốc độ siêu âm, gây nên một sự gia tăng rất đột ngột và rất nhanh của áp suất xung quanh, gây nên những tác dụng được gọi là effet de blast.

Blast là do sự liên kết của một làn sóng hơi khí nóng (onde de souffle d’air chaud) và một làn sóng áp suất (onde de pression).

Vậy blast là do một làn sóng áp suất tĩnh (onde pression statique), gồm một làn sóng đầu tiên áp suất dương (onde de surpression : sóng áp suất dư), ngắn ngủi và có biên độ lớn, gây bệnh, tiếp theo bởi một làn sóng áp suất âm, không có tầm quan trọng sinh lý bệnh. Tầm quan trọng của onde de blast tùy thuộc vào lượng và chất lượng của thuốc nổ. Onde de blast thường được diễn tả theo pression de crête (áp suất cực đại được tìm thấy ở front de l’onde), theo mức surpression (hiệu số áp suất đối với không khí bao quanh) và theo toàn thời gian của onde de surpression. Thời gian của onde de blast chủ yếu tùy thuộc vào lượng thuốc nổ và có thể thay đổi từ dưới một milliseconde đến nhiều secondes (bom nguyên tử).
Một blast xảy ra bên ngoài có một profil đơn giản. Trái lại một trường hợp nổ trong một khoảng kín có một profil lan truyền phức tạp. Khi sóng blast gặp phải một chướng ngại vật, thí dụ một bức tường, một phần năng lượng được truyền xuyên qua chướng ngại vật và một phần khác được phản chiếu, điều này tạo nên nhiều sóng mà những pression de crête được thêm vào nhau, điều này cho một tính chất nghiêm trọng đặc biệt. Thật vậy, sự đa dạng và sự giao thoa của các onde de pression, ban đầu và phản chiếu, có thể dẫn đến một onde de surpression ở vài nơi được nhân lên rất nhiều.
Những thương tổn do blast có thể được xếp loại thành nhiều thực thể phân biệt :– Blast nguyên phát : những thương tổn gây nên bởi onde blast
– Blast thứ phát : những thương tổn gây nên do sự phóng các mảnh vỡ
– Blast tam phát (blast tertiaire) : những thương tổn gây nên bởi sự
phóng nạn nhân sau nổ.
– Blast tứ phát (blast quaternaire) : những thương tổn do những tác dụng
thứ phát nổ.
– Blast ngu phat (blast quinaire) :
– Những phản ứng tâm lý.
1. BLAST NGUYÊN PHÁT
Thương tổn blast nguyên phát là kết quả của sự tương tác giữa làn sóng blast (onde de blast) và cơ thể. Khi làn sóng blast đập vào thành của cơ thể, các mô bị xê dịch và bị gia tốc. Các mô đồng nhất được gia tốc một cách đồng bộ, nhưng các sức căng cực lớn xảy ra ở các mặt ngăn cách của các môi trường khác nhau (ví dụ khí và chất lỏng).
Sự thay đổi đột ngột của áp suất bên trong các thể tích khí kín (volumes gazeux fermés) gây nên một sự nén (compression), rồi một sự giảm nén (décompression) đột ngột, chịu trách nhiệm vỡ thành, đặc biệt là ở phổi. Ngoài ra sự gia tốc đột ngột ở các mô và cơ quan chịu trách nhiệm các lực né và giật đứt (force de compression et d’arrachement). Đó là những thương tổn y hệt những thương tổn được gây nên bởi một sự giảm tốc đột ngột khi bị một chấn thương kín.
Như thế các cơ quan chứa những thể tích khí kín là những mục tiêu ưu tiên khi xảy ra blast, với ngưỡng thương tổn theo thứ tự tăng dần tai, phổi và thanh quản, và ruột.
a. NHỮNG THƯƠNG TỔN CỦA TAI.
Những thương tổn của tai giữa là thường xảy ra nhất khi bị blast aérien vì lẽ một ngưỡng rất thấp. Làn sóng áp suất (onde de pression) gây nên vỡ màng nhĩ và các thương tổn của tai giữa (osselets) và trong (các cellules neurosensorielles). Sự thủng màng nhĩ chứng tỏ nạn nhân chịu một làn sóng sốc ít nhất 0,5 bar, nhưng thường nhất sự hiện diện của thủng màng nhĩ không cho phép xác lập tiên lượng. Triệu chứng khởi đầu gồm có điếc, đau tai, ù tai, hiếm hơn là chóng mặt. Sự hiện diện của chảy dịch tai (otorrhée) phải gợi ý một vỡ xương đá liên kết, với nguy cơ viêm màng não vi khuẩn.
Thương tổn tai cũng phụ thuộc vào góc tới của onde de blast lésionnelle ; những bệnh nhân chịu onde de blast từ phía bên có nhiều thương tổn hơn những bệnh nhân chịu trực diện. Vậy vỡ màng nhĩ là một chỉ dấu nạn nhân bị blast ở mức độ quan trọng, nhưng sự vắng mặt của nó không loại bỏ nạn nhân bị một onde de blast hay một blast pressure nghiêm trọng. Yếu tố quyết định là góc tới (incident angle) mà onde de choc đụng màng nhĩ.

Vỡ màng nhĩ chỉ sự hiện diện của một blast, nhưng không tiên lượng của nó. Việc màng nhĩ không vỡ không có nghĩa là không có những thương tổn do blast.

b. NHỮNG THƯƠNG TỔN PHỔI (BLAST LUNG)
Khi onde de blast đập vào thành ngực, chuyển động đột ngột của thành ngực gây sự nén phổi giữa thành ngực và những cơ quan khác như gan hay trung thất. Sự đè ép này có thể gây những dập phổi (contusions pulmonaires). Ngoài ra sự huy động đột ngột của cơ hoành lên cao, được gây nên bởi làn sóng áp suất ở bụng, sẽ gây nên những thay đổi đột ngột áp suất trong ngực, chịu trách nhiệm những thương tổn phế nang, huyết quản hay khác.
Những thương tổn phổi gồm có :
– một phù phổi thương tổn (oedème pulmonaire lésionnel), chủ yếu xuất huyết, mà sự xuất hiện có thể được trì hoãn vài giờ ;
– vỡ đường dẫn khí (phế nang, tiểu phế quản), có thể gây phù mô kẽ phổi, pneumatocèle, tràn khí trung thất hay tràn khí màng phổi ;
– vỡ mạch máu, gây nên tràn ngập phế nang (inondation alvéolaire) và có thể gây nên ho ra máu, túi máu (hématocèle) và hiếm hơn tràn máu màng phổi.
– khi vỡ phế nang liên kết với vỡ mạch máu, những nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) toàn hệ có thể xảy ra. Những hậu quả lên tim và não của những nghẽn mạch khí này có lẽ giải thích một số những trường hợp tử vong sớm.
Blast phổi càng nghiêm trọng, thì sự rõ rệt về mặt lâm sàng hay X quang càng sớm. Mặc dầu một sự trì hoãn vài giờ có thể được quan sát, như trong dập phổi của các chấn thương kín, nhưng khó mà tin được vài trường hợp đã được báo cáo trong đó một thời hạn từ 24 đến 48 giờ giữa lúc nổ và phù phổi. Ngược lại những bất thường quan trọng của oxygénation, mặc dầu được thông khí cơ học 100%, có thể được quan sát trong giờ đầu theo sau blast nghiêm trọng.
Những thương tổn thanh-khí quản là do sự va chạm của khung sụn lên niêm mạc và được thể hiện bởi những đốm xuất huyết dưới niêm mạc hay những bầm tím lan rộng. Những thương tổn này là quan trọng bởi vì những ngưỡng thương tổn (seuil lésionnel) của thanh quản và của khí quản rất gần với ngưỡng của phổi và chúng dễ thấy được bằng soi thanh quản.
c. NHỮNG THƯƠNG TỔN TIÊU HÓA
Những thương tổn tiêu hóa thường liên quan đến ruột già hơn là ruột non và chủ yếu là do blast liquidien. Đó là nguyên nhân thứ hai gây tử vong của những nạn nhân bị blast, sau những thương tổn phổi. Những thương tổn ruột non dường như là do những tác dụng trực tiếp của làn sóng áp suất lên những thể tích khí khép kín (volumes gazeux enfermés). Ngược lại, những thương tổn ruột già dường như là do những cơ chế giật đứt (mécanisme d’arrachement). Những thương tổn ban đầu có thể tiến triển thứ phát thành thủng hoặc do thiếu máu cục bộ do huyết khối tại chỗ hay thương tổn trực tiếp từ niêm mạc.
d. NHỮNG THƯƠNG TỔN CÁC CHI
Một chi bị đứt rời do chấn thương là một sự cố thường gặp ở những nạn nhân ở gần thiết bị nổ (engin explosif). Sự lan tràn cua làn sóng áp suất gây nên những biến dạng xương, chịu trách nhiệm đứt rời chi do chấn thương. Điều này giải thích tại sao những đứt rời này xảy ra ở giữa một thân xương chứ không phải ở các khớp.
e. NHỮNG THƯƠNG TỔN KHÁC
Rất nhiều thương tổn có thể được quan sát ở những nạn nhân bị blast (blasté). Một nạn nhân bị blast là một bệnh nhân đa chấn thương tiềm tàng phải được hưởng một bilan chấn thương hoàn chỉnh. Trong số những chấn thương khác, ta có thể kể :
– Blast thần kinh : thường nhất là thứ phát blast phổi, bị biến chứng bởi nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) ;
– Blast tim : có thể là do một chấn thương của cơ tim bởi plastron costal hay thứ phát một nghẽn mạch khí ;
– Blast nhãn cầu : những khác biệt về mật độ của các cấu trúc của mắt chịu trách nhiệm những lésions de désinsertion.
– Những thương tổn khác : gan, lá lách, thận, hàm mặt..
2. BLAST THỨ PHÁT
Blast thứ phát là do các mảnh vỡ bị phóng ra, hoặc trực tiếp từ machine explosive, hoặc từ những vật bên ngoài do nổ làm chuyển động. Đôi khi có thể đó là những chiếc đinh được thêm vào thuốc nổ hay, thí dụ, những mảnh thủy tinh phát xuất từ kính bị vỡ do hơi nổ. Trái với các viên đạn, những vật này thường không aérodynamique và tốc độ của chúng giảm rất nhanh, điều này giải thích tại sao chúng hiếm khi tạo nên những xoang quan trọng hay những hư nát mô. Sự đi vào sâu của các vật này thường bị giới hạn. Trong trường hợp polycriblage nông, do sự phóng của nhiều mảnh kích thước nhỏ, tiên lượng sinh tồn hiếm khi bị ảnh hưởng, nhưng thường có nhiều vết thương và là nguồn gốc của những biến chứng nhiễm trùng.
Trong trường hợp polycriblage sâu tác động lên những nạn nhân gần nơi nổ, các biến chứng quan trọng hơn nhiều và thường gây tử vong, tùy theo độ sâu của các thương tổn và cũng tùy theo vùng bị thương tổn.
3. BLAST TAM PHÁT (BLAST TERTIAIRE)
Blast tam phát đuoc gây nên do hơi nổ phóng bệnh nhân đi, hoặc toàn cơ thể, hoặc một phần cơ thể đối với một phần khác. Thí dụ đó là những thương tổn gây nên bởi onde de blast phóng toàn cơ thể lên một bề mặt cứng như một bức tường. Sự xê dịch một phần của vài bộ phận của cơ thể có thể dẫn đến những trường hợp cắt cụt (amputation), hoàn toàn hay một phần.
4. BLAST TỨ PHÁT (BLAST QUATERNAIRE)
Đó là những thương tổn gây nên bởi tác dụng thứ phát của hơi nổ, ví dụ :
– Bỏng, hoặc là do flash ban đầu của explosion, hoặc do hỏa hoạn, hoặc do sự phóng thích của các chất ăn mòn (produits caustiques). Bỏng chủ yếu xảy ra ở các vùng hở (mặt và các bàn tay) và bộ máy hô hấp (hít khí gây bỏng)
– Ngộ độc bởi khói
– Những thương tổn do phóng xạ
– Những lésion d’écrasement trong trường hợp blasté bị vùi lấp.
5. BLAST NGŨ PHÁT (BLAST QUINAIRE)
Đe dọa ngày càng gia tăng của những thuốc nổ được tăng tiềm lực bằng những tác nhân phóng xạ, hóa học hay sinh học (nghĩa là những “bombes sales”) đã sinh ra một loại hậu quả thứ năm, bao gồm những thương tổn do các rayonnements ionisants, những tác nhân hóa học hay sinh học và những projectiles, như những mảnh xương của tác giả của một attentat-suicide.
6. NHỮNG PHẢN ỨNG TÂM LÝ.
Xét vì tính chất làm biến dạng của các thương tổn do blast và thường xảy ra sau những trường hợp trong do explosions xảy ra, các hậu quả tâm lý, đồng thời ở các nạn nhân và những người cứu thương, thường xảy ra và có thể nghiêm trọng.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/3/2018)
.

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s