Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 16, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVI
BLAST VÀ NHỮNG VẾT THƯƠNG DO ĐẠN
(BLAST ET PLAIES PAR BALLES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

III. NHỮNG TỔN HẠI MÔ VÀ NHỮNG MỨC NĂNG LƯỢNG
1. NHỮNG VŨ KHÍ NĂNG LƯỢNG TRUNG BÌNH VÀ CAO
Những hỏa khí (armes à feu) được phân thành hai nhóm : những vũ khí năng lượng trung bình (armes à moyenne énergie) và những vũ khí năng lượng cao (armes à haute énergie). Những vũ khí năng lượng trung bình gồm những súng lục (revolver) và vài súng trường (fusil) mà tốc độ ban đầu là 305 m/s. Cavité temporaire được tạo bởi một vũ khí như vậy là 3 đến 5 lần calibre của viên đạn. Những vũ khí năng lượng cao có một tốc độ ban đầu trên 610 m/s và một năng lượng ban đầu lớn hơn. Chúng tạo nên một cavité temporaire 25 lần lớn hơn so với calibre của viên đạn. Hiển nhiên là, lượng poudre trong cartouche và kích thước của viên đạn càng gia tăng, động năng của nó càng gia tăng. Khối lượng của viên đạn là một thành phần quan trọng, nhưng nhỏ hơn (EC = 1/2 mv2).Tuy nhiên, khối lượng của viên đạn không được không biết.Trong cuộc nội chiến Hoa Kỳ, súng trường Kentucky cỡ 0,55 Minie Ball đã hầu như có cùng năng lượng ban đầu với M16 hiện đại. Khối lượng của viên đạn trở nên quan trọng hơn khi ta nhìn kỹ những tổn hại gây nên bởi một carabine cỡ 12 được sử dụng ở tầm ngắn hay một dispositif explosif improvisé.
Nói chung, những vũ khí năng lượng trung bình và năng lượng cao gây thuong tổn không những các mô nằm trực tiếp trong đạn đạo, mà còn những mô có liên quan trong cavité temporaire ở mỗi bên của đạn đạo. Những profil khác nhau của viên đạn, bascule và fragmentation ảnh hưởng lên tính nhanh chóng của sự truyền năng lượng và, do đó, mức độ lan rộng và hướng đi của chấn thương. Sự xê dịch của các particule của mô, bị bật hắt ra khỏi đường đi trực tiếp của viên đạn, đè ép và làm giãn những mô chung quanh.Những vũ khí năng lượng cao phóng thích những viên đạn năng lượng cao.Tổn hại gây cho các mô với một vật đâm thủng năng lượng cao rộng hơn nhiều so với một vật năng lượng trung bình. Chân không được sinh ra trong xoang được tạo nên bởi viên đạn năng lượng cao này có thể hút những mảnh quần áo, những vi khuẩn và những mảnh vỡ từ bề mặt vào trong vết thương.
Một yếu tố khác phải được xét đến để tiên đoán những tổn hại của một vết thương là tầm hay khoảng cách mà vũ khí (hoặc năng lượng trung bình hay cao) đã được sử dụng. Sức cản của không khí làm chậm viên đạn lại ; do đó, sự gia tăng của khoảng cách làm giảm năng lượng lúc va chạm và làm giảm thương tổn. Phần lớn những loạt đạn với một súng ngắn (arme de poing) xảy ra ở tầm ngắn vì vậy xác suất những thương tổn nặng liên quan với cơ thể học và năng lượng của vũ khí hơn là với sự mất động năng.
2. NHỮNG VŨ KHÍ NĂNG LƯỢNG CAO
a. CAVITATION
Fackler và Malinowski đã mô tả modèle inhabituel của các thương tổn gây nên bởi một AK-47. Đó vị trí xa trung tâm, viên đạn xoay và di chuyển gần như thẳng góc với vùng đi vào. Trong tác dụng xoay này, sự xoay còn làm lệch thêm viên đạn do đó ta quan sát hai và thậm chí ba cavitation (tùy theo thời gian mà viên đạn ở lại trong có thể). Sự trao đổi năng lượng rất cao sinh ra cavitation và một lượng đáng kể các thiệt hại.
Kích thước của xoang thường trực được liên kết với tính đàn hồi của mô bị thương tổn bởi viên đạn. Ví dụ, một viên đạn di chuyển cùng tốc độ đâm thủng một cơ hay gan, những kết quả rất khác nhau. Cơ có tính đàn hồi lớn hơn nhiều và giãn rồi trở lại để tạo thành một xoang thường trực tương đối nhỏ. Tuy nhiên gan chỉ có rất ít tính đàn hồi ; nó phát triển những đường gãy và một xoang thường trực lớn hơn nhiều, được gây nên bởi cùng sự trao đổi năng lượng như đã xảy ra trong cơ.
b. FRAGMENTATION
Sự liên kết của một vũ khí năng lượng cao và fragmentation có thể gây nên những tổn hại đáng kể. Nếu projectile à haute énergie vỡ thành nhiều mãnh lúc va chạm, điểm đâm thủng có thể rất lan rộng và tạo nguy cơ những thương tổn quan trọng của các mô mềm. Nếu viên đạn chỉ vỡ ra nhiều mảnh khi nó đụng một cấu trúc bên của cơ thể (như xương), một cavitation lớn xảy ra ở điểm va chạm và những mảnh xương trở nên một phần của thành phần gây thương tổn. Một sự phá hủy của đáng kể của xương, của các cơ quan và các huyết quản kế cận có thể xảy ra.
Emil Theodor Kocher, thầy thuốc ngoại khoa đã sống vào cuối thế kỷ 19, rất tích cực về sự thông hiểu của balistique và những chấn thương gây nên bởi các hỏa khí. Ông tranh đấu mạnh mẽ chống lại sự sử dụng những viên đạn “dum-dum” (được sản xuất bởi kho vũ khí Dum Dum, ở Ấn Độ). Bảng tuyên bố Saint-Péterbour đã cấm những projectile explosif cân nặng dưới 400 g. Biện pháp này được theo bởi Convention de La Haye năm 1899, cấm sử dụng đạn dum-dum trong chiến tranh.

IV.NHỮNG LỖ ĐẠN VÀO VÀ RA
Những thương tổn của các mô ở điểm vào của viên đạn trong cơ thể, dọc theo đạn đạo của viên đạn, và ở điểm ra của cơ thể. Sự hiểu biết về tư thế của nạn nhân, về tư thế của người tấn công và vũ khí được sử dụng là hữu ích để xác nhận trajectoire của chấn thương. Nếu thương tổn điểm vào và thương tổn ở điểm ra có thể được đặt tương quan, những cấu trúc cơ thể học có thể nằm trên đạn đạo có thể được đánh giá.
Sự đánh giá của vị trí của các vết thương cung cấp những thông tin để tổ chức sự xử trí bệnh nhân và phải được báo cáo cho nhân viên bệnh viện. Phải chăng hai lỗ trong bụng của nạn nhân chỉ một viên đạn duy nhất đã vào và ra hay hai viên đạn đã vào và hiện vẫn luôn luôn nằm trong cơ thể của bệnh nhân. Phải chăng viên đạn đã đi xuyên qua phần giữa của cơ thể (điều này bình thường gây nên những chấn thương nghiêm trọng hơn) ? Hướng đi của viên đạn là gì ? Những nội tạng nào có thể nằm trên đường đi của viên đạn ?
Những điểm vào và ra bình thường, nhưng không luôn luôn, gây nên những thương tổn của các mô mềm có thể nhận diện. Sự đánh giá đường đi của một vật đi vào (objet pénétrant) là rất hữu ích cho nhà lâm sàng. Thông tin này phải được báo cáo cho các thầy thuốc bệnh viện. Nói như vậy bởi vì những nhân viên tiền viện (và phần lớn các thầy thuốc) không có kinh nghiệm lẫn chuyên khoa của một thầy thuộc pháp y : do đó, sự đánh giá vết thương không chắc chắn. Những thông tin như thế chỉ dùng để xác định đường đi của viên đạn để săn sóc bệnh nhân nhưng không xác định những chi tiết của sự cố vì mục đích pháp lý. Không nên lẫn lộn hai vấn đề này. Nhân viên tiền viện phải có được càng nhiều thông tin càng tốt để xác định những thương tổn tiềm năng mà bệnh nhân chịu để quyết định sự điều trí tốt nhất. Những vấn đề pháp y liên quan với những chi tiết đặc thù của các vết thương vào và ra của viên đạn vẫn là trách nhiệm của những người khác.
Vết thương vào của một viên đạn hỏa khí tựa trên những mô bên dưới, trong khi một vết thương ra không có một cái tựa nào. Vết thương vào bình thường là một vết thương tròn và bầu dục, tùy theo trajectoire d’entrée, và vết thương ra bình thường là một vết thương hình sao (plaie en étoile).Vì viên đạn xoay trên chính nó khi nó xuyên thủng da, nên nó để lại một vùng abrasion nhỏ (1 đến 2 mm chiều dài) màu hồng.Không có một abrasion nào về phía vết thương ra. Nếu nòng súng được đặt trực tiếp vào da vào lúc décharge, les gaz de détente đi vào trong các mô và sinh ra một crépietement lúc ấn chẩn.Nếu nòng súng ở cách một khoảng từ 5 đến 7 cm, những khí nóng thoát ra làm bỏng da ; ở một khoảng cách từ 5 đến 15 cm, khói súng dính vào da ; và với khoảng cách dưới 25 cm những particules de cordite sẽ tạo nên những tatouage trên da với những vết bỏng nhỏ (1 đến 2 mm).

V. NHỮNG TÁC DỤNG KHU VỰC CỦA NHỮNG THƯƠNG TỒN DO ĐẠN
1. Ở ĐẦU
Khi một viên đạn đi vào trong sọ, năng lượng của nó được phân bố trong một không gian kín. Đạn đạo làm xê dịch những particule vào sọ résistant không thể giãn ra như da, cơ hay kể cả bụng. Do đó mô não bị đè ép bên trong sọ, điều này gây nhiều thiệt hại hơn nếu mô này có thể giãn tự do. Tác dụng tương tự với tác dụng xảy ra khi ta đặt một pétard trong một trái pomme và khi ta đặt trái pomme vào trong một hộp kim loại. Khi chiếc pháo nổ, trái pomme bị phá hủy vào thành của hộp. Trong trường hợp một viên đạn vào trong sọ, nếu các lực đủ cao, sọ có thể nổ từ bên trong.Nếu một viên đạn có thể theo đường cong bên trong của sọ nếu nó đi vào và tạo một góc tiếp tuyến và không có đủ lực để đi ra khỏi sọ. Đạn đạo này có thể gây những thương tổn đáng kể.Chính vì đặc điểm này mà những vũ khí cỡ nhỏ, tốc độ trung bình, như súng lục cỡ 0,22 hay 0,25 được gọi là những “vũ khí của những kẻ sát nhân”. Những viên đạn đi vào trong sọ và truyền toàn bộ năng lượng của chúng trong não.
2. NGỰC
3 nhóm cấu trúc quan trọng nằm bên trong lồng ngực : hệ phổi, hệ mạch máu và ống tiêu hóa. Các xương và các cơ của thành ngực và cột sống tạo nên cấu trúc ngoài của ngực. Một hay nhiều những cấu trúc cơ thể học này có thể bị chấn thương bởi một objet pénétrant
a. HỆ PHỔI
Mô phổi ít đặc hơn máu, các cơ quan rắn hay các xương ; vậy một objet perforant đụng ít particule hơn, sẽ trao đổi ít năng lượng hơn và sẽ làm tổn hại mô này ít hơn. Những thương tổn của phổi có thể quan trọng về mặt lâm sàng, nhưng dưới 15% bệnh nhân sẽ cần một thăm dò ngoại khoa.b. HỆ MẠCH MÁU
Những mạch máu nhỏ không bám vào thành ngực có thể bị xê dịch mà không bị những thương tổn đáng kể. Tuy nhiên, những huyết quản lớn hơn như động mạch chủ và tĩnh mạch chủ là ít di động hơn, bởi vì chúng bám vào cột sống hay vào tim. Chúng không thể di chuyển một cách dễ dàng như thế và có thể bị những tổn hại hơn.
Cơ tim giãn ra khi viên đạn đi xuyên qua, rồi nó co lại, để lại một lỗ nhỏ hơn. Bề dày của cơ có thể cầm xuất huyết của một lỗ thủng năng lượng thấp (perforation à faible énergie), như lỗ thủng của một con dao, hay ngay cả lỗ thủng của một viên đạn cỡ 0,22 năng lượng trung bình. Sự đóng lỗ thủng này có thể tránh xuất huyết kiệt máu tức thời và cho thời gian để vận chuyển nạn chân đến một cơ sở thích đáng
c. ỐNG TIẾU HÓA
Thực quản, phần của ống tiêu hóa đi xuyên qua lồng ngực, có thể bị xuyên thủng và chất chứa bên trong có thể rỉ ra trong lồng ngực. Những dấu hiệu và triệu chứng của một chấn thương như vậy có thể bị chậm lại trong nhiều giờ đến nhiều ngày.
3. BỤNG
Bụng chứa những cấu trúc thuộc ba loại : rỗng, đặc và xương. Có thể rằng lỗ thủng do một projectile năng lượng thấp không gây thiệt hại đáng kể ; chỉ 30% những vết thương do dao xuyên thủng xoang bụng cần một thăm dò ngoại khoa để sửa chữa những thiệt hại. Một vết thương với một vũ khí có năng lượng trung bình (thí dụ một vết thương do revolver) là traumatisant hơn ; 85% đến 95% đòi hỏi một sữa chữa ngoại khoa. Tuy nhiên, trong những chấn thương gây nên bởi những projectile à énergie moyenne, những thương tổn gây cho những cấu trúc đặc và mạch máu không gây xuất huyết kiệt máu tức thời. Điều đó cho phép các nhân viên tiền viện chuyển bệnh nhân đến một cơ sở điều trị thích đáng, đúng lúc để được một can thiệp ngoại khoa hiệu quả.
4. CÁC CHI DƯỚI
Những chấn thương xuyên thủng những chi dưới có thể bao gồm những thương tổn xương, cơ, dây thần kinh hay các huyết quản. Khi xương bị bắn trúng, các mảnh xương hoạt động như những projectile secondaire làm rách những mô chung quanh.Các cơ giãn ra thường ngoài đạn đạo, gây nên một xuất huyết. Viên đạn có thể xuyên thủng các huyết quản, hay một quasi-perforation có thể làm tổn hại thành của một huyết quản, gây nên một cục máu đông và sự tắc nghẽn mạch máu trong những phút hay giờ tiếp theo.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/3/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s