Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 16, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XVI
BLAST VÀ NHỮNG VẾT THƯƠNG DO ĐẠN
(BLAST ET PLAIES PAR BALLES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ
Những vết thương do dạn (plaies par balle) hay những chấn thương gây nên bởi một explosion (blast) xảy ra khắp nơi trên thế giới và càng ngày càng nhiều trong thế giới kỹ nghệ, do sự phát triển của các armes de poing (súng ngắn) và sự xảy đến gia tăng những hành động khủng bố chịu trách nhiệm một số lớn những sự cố quan trọng với rất nhiều nạn nhân.
Tuy nhiên, phần lớn những thầy thuốc đương đầu với những bệnh nhân này có it kinh nghiệm về loại chấn thương và những vết thương này. Một sự hiểu biết phần nào về cơ chế của các vết thương do đạn có thể giúp xử trí tốt hơn. Cũng cần biết protocole xử trí loại những thương nhân này.

II. PHÂN TÍCH ĐƯỜNG ĐẠN CỦA MỘT VẾT THƯƠNG DO ĐẠN
Khoa đạn đạo (balistique) nghiên cứu những khía cạnh của đạn (projectile) và suy ra những khả năng gây nên những thương tổn. Khi một viên đạn (projectile) chạm phải một tổ chức mô, nó sẽ truyền một phần động năng (énergie cinétique) của nó.Điều này sẽ là nguyên nhân của một xoang tạm (cavitation temporaire), do mô bị đẩy lui trong thời gian ngắn ngủi và rất đột ngột, với cường độ thay đổi tùy theo loại đạn và đạn đạo của nó trong cơ thể.Sau khi viên đạn (projectile) đi qua, tính đàn hồi riêng của các mô sẽ cho phép xoang này xẹp lại (collapsus) và chỉ còn tồn tại một xoang thường trực (cavité permanente), zone résiduelle, được tạo thành bởi những mô bị nghiền nát, vĩnh viễn bị tiêu hủy. Kích thước của xoang thường trực được liên kết với tính đàn hồi của mô bị thương tổn bởi viên đạn. Ví dụ, một viên đạn di chuyển cùng tốc độ xuyên qua một cơ hay gan, những kết quả rất khác nhau. Cơ có tính đàn hồi lớn hơn nhiều và giãn rồi trở lại để tạo thành một xoang thường trực tương đối nhỏ. Tuy nhiên gan chỉ có rất ít tính đàn hồi ; nó phát triển những đường gãy và một xoang thường trực lớn hơn nhiều, được gây nên bởi cùng sự trao đổi năng lượng như đã xảy ra trong cơ.
Đường hầm (tunnel) được tạo nên trong cơ thể, tỷ lệ với đường kính của viên đạn. Một viên đạn cỡ 22 long rifle đào một đường hầm 5,5 mm thiết diện 23,75 mm2 và một viên đạn cỡ 12, một đường hầm 10 lần lớn hơn thiết diện 254 mm2.
Tầm quan trọng của sự tạo xoang (cavitation) một phần là do lượng động năng được truyền đến các mô bởi viên đạn, nhưng cũng do tính đàn hồi của mô bị đạn xuyên qua và chiều dài của đạn đạo.
Sau một đoạn đường thẳng có chiều dài thay đổi, một viên đạn tạo nên những thương tổn phụ ở phần mềm do một sự hãm đột ngột : lésions de bascule nếu viên đạn bọc sắt (balle blindée) se déstabilise en travers, lésions de champignonnage nếu viên đạn được chế tạo để bị bẹp lúc va chạm, lésions de fragmentation nếu viên đạn được chế tạo để tan rã, mỗi mảnh khi đó tạo nên một đường hầm dập nát (tunnel d’attrition), được làm gia tăng bởi một sự tạo xoang rộng lớn tạm thời.
La Bascule (Ricochet, tumble) mô tả một vật xoay trên chính nó và có bên trong cơ thể một góc khác với góc mà nó có lúc đi vào, như thế tạo nên một lực hãm bổ sung trong cơ thể so với không khí. Trung tâm trọng lượng của một viên đạn dạng ogive nằm gần với đáy hơn là ở đầu mũi. Khi ogive của viên đạn đập vào cái gì đó, nó chậm lại một cách nhanh chóng. Tốc độ tiếp tục đẩy đáy của viên đạn có khuynh hướng đi ra phía trước, trung tâm của trọng lực tìm cách trở nên đầu của viên đạn. Điều đó có thể gây nên một mouvement de bascule hay ricochet.Một hình dạng hơi bất đối xứng gây nên chuyển động lật ngược hay xoay (mouvement de retournement ou de bascule).Khi viên đạn xoay, các cạnh bình thường nằm ngang của viên đạn trở nên những bờ tấn công (bords d’attaque) của nó, như thế đụng nhiều particules hơn so với lúc viên đạn nằm trong không khí. Một sự truyền năng lượng lớn hơn xảy ra và do đó, những thương tổn của các mô quan trọng hơn.
La Fragmentation mô tả một vật vỡ để sinh ra nhiều mảnh và do đó một lực cản lớn hơn và một sự truyền năng lượng quan trọng hơn. Có hai loại tác dụng của fragmentation : (1) fragmentation lúc đi ra khỏi nòng súng (thí dụ những viên chì của một carabine)và (2) fragmentation sau khi đi vào trong cơ thể. Fragmentation trong cơ thể có thể hoạt động hay thụ động. Fragmentation hoạt động (active fragmentation) liên qua một viên đạn có một chất nổ bên trong bao (étui), nổ bên trong cơ thể. Trái lại, những thí dụ fragmentation passive là những viên đạn có đầu đạn mềm (balles à ogive molle) hay có những đường rạch thẳng đứng (balles à stries verticales) và những balles à fragmentation chứa nhiều mảnh nhỏ để gia tăng những thiệt hại khi phân tán lúc va chạm. Khối lượng tổng hợp của những mảnh này tạo nên một surface frontale lớn hơn một viên đạn rắn đơn thuần và năng lượng được phân tán một cách nhanh chóng trong các mô. Nếu projectile vỡ ra, nó ở trên một bề mặt lớn hơn, với hai kết quả : (1) Một số lượng lớn hơn particule tissulaire sẽ bị đụng bởi projectile frontale quan trọng hơn, và (2) những thương tổn sẽ được phân bố trên một bề mặt lớn hơn của cơ thế bởi vì nhiều cơ quan hơn sẽ bị thương tổn.Nhiều mảnh đạn của một phát bắn của fusil à pompe sinh ra những kết quả tương tự. Những vết thương do fusil à pompe là một thí dụ rất tốt về modèle chấn thương do fragmentation.
Trên thực hành, khả năng gây thương tổn (potentiel lésionnel) chủ yếu là do tốc độ của viên đạn. Trong bối cảnh này, những vết thương do đạn có thể được chia thành 3 loại tùy theo tính chất của vũ khí được sử dụng.
1. SÚNG NGẮN (LES ARMES DE POINGS : PISTOLET)
Đó thường nhất là vũ khí với những viên đạn 9 mm và một tốc độ thấp.Chính vì vậy chỉ có một xoang tạm thời (cavité temporaire) nhỏ và những thương tổn chủ yếu trên đạn đạo (bullet track). Nếu đạn đã không xuyên qua một cơ quan thiết yếu nào, những thiệt hại sẽ khá nhẹ. Vài loại đạn nhằm làm biến dạng hay va chạm (s’impacter). Đó chủ yếu là những viên đạn rỗng hay mềm (balles creuses et molles), khi va chạm, có khuynh hướng dẹt đi, như thế tạo nên một diện tích tunnellisation lớn hơn trong các mô, điều này gây nên một sự truyền năng lượng lớn hơn và một vết thương quan trọng hơn.
2. SÚNG TRƯỜNG VÀ SÚNG CACBIN (LES FUSILS ET CARABINES)
Các vỏ đạn (cartouche) của những khẩu súng săn (fusil de chasse) chứa nhiều mảnh có đường kính chính xác. Đường kính này có thể thay đổi từ 1mm đến 10 mm (chevrotine : đạn săn thú lớn). Sau một phát súng, các mảnh phân tán theo một hướng hình nón. Tầm quan trọng và tính chất nhanh chóng của sự phân tán tỷ lệ với kích thước và số các mảnh cũng như với đường kính của lối ra của nòng súng. Do khí động lực, tốc độ của mỗi mảnh đạn sẽ giảm đi một cách nhanh chóng trên những khoảng đường ngắn, ngay cả trong không khí. Ngoài ra, sự phân tán hình nón dẫn đến một sự giảm nhanh số các mảnh sẽ đạt đến mục tiêu được nhắm nếu khoảng cách gia tăng. Chính vì vậy, những vũ khí này hầu như không có hiệu quả ở một khoảng cách trên 50 m. Ở một khoảng cách ít hơn, các viên dạn tuân theo luật “ được ăn cả ngã về không ” : chúng có thể tạo nên những lỗ miệng to lớn đường kính 10 cm khi xảy ra một va chạm ở một khoảng cách ngắn và một vết thương lỗ chỗ (polycriblage) khi khoảng cách trên 5 m.
3. VŨ KHÍ QUÂN ĐỘI VÀ SÚNG TẤN CÔNG (LES ARMES MILITAIRES ET FUSILS D’ASSAUT).Một trong những vũ khí được sử dụng nhất là Kalashnikov AK 47 (khoảng 125 triệu khẩu được lưu hành), với một viên đạn 7,62 mm đường kính và 39 mm chiều dài, điều này tạo một tốc độ 900 m mỗi giây.Đối với tất cả các súng trường tấn công (fusils d’assaut), việc thực hiện những rãnh (rayure) ở nòng súng gây nên một chuyển động xoắn (mouvement de vrille) và lật (bascule) của viên đạn, điều này, ngoài tốc độ cao, gây những thương tổn quan trọng hơn ở khoảng cách lớn hơn. Thay vì theo một đường đi đồng bộ, viên đạn có những chuyển động chu kỳ, với sự dao động dọc theo trục di chuyển. Các vũ khí thuộc loại này rất được sử dụng trong giới khủng bố.
Năng lượng động cực kỳ quan trọng hơn của các viên đạn này gây nên một xoang tạm thời (cavité temporaire) rõ rệt quan trọng hơn so với những vũ khí có năng lượng và tốc độ thấp. Áp suất không khí giảm ở xoang tạm thời sẽ khiến quần áo và các mảnh vỡ bên ngoài khác bị hút vào. Chúng sẽ ở trong vết thương, và như thế gây nên một sự ô nhiễm quan trọng. Làn sóng sốc (onde de choc) ở các mô lan truyền từ điểm vào và khiến mô bị xé rách và phá hỏng, những phá hủy tế bào và những tổn hại vi huyết quản. Vùng mô giáp giới quanh xoang, được gọi là zone d’extravasion, đầy máu, và sẽ không chảy máu thêm nữa và nếu đó là cơ, sẽ không còn co rút lúc bị kích thích. Tổ chức mô này không thể sống được và sẽ trở nên một môi trường tăng sinh vi khuẩn nếu được để như vậy. Chính choc cũng có thể gây nên gãy xương và vỡ những mạch máu lớn.
Khả năng dao động của viên đạn có thể gây nên một chuyển động xoay (bascule) lúc va chạm ; vì một vùng va chạm lớn hơn, một chuyển động dao động (mouvement d’oscillation) và một năng lượng rất cao, do đó ta có thể tìm thấy một lỗ ra lớn hơn nhiều so với lỗ vào.
Tính chất của mô được viên đạn xuyên qua cũng có một tầm quan trọng lớn về mức độ lan rộng của những thương tổn được chứng thực. Một mô tương đối đàn hồi và có thể compressible, như phổi, sẽ làm lan tràn onde de choc một cách ít hơn nhiều so với một mô đặc và lỏng như gan. Chính vì vậy một projectile à haute vélocité có thể đi qua phổi và chỉ gây nên một đụng dập, trong khi nó có thể gây vỡ quan trọng một cơ quan đặc, nhất là nếu cơ quan này được bao quanh bởi một nang không đàn hồi.

Còn hơn là vũ khí, chính cơ quan bị thương tổn tạo nên mức độ trầm trọng của chấn thương do đạn (traumatisme ballistique)

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/3/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s