CHƯƠNG XV
CHẤN THƯƠNG Ở NGƯỜI GIÀ
(LE TRAUMTISME CHEZ LE SUJET AGE)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN III
D. BILAN THỨ CẤP
Ở các người già và chủ yếu các phụ nữ, mật độ xương có thể rất giảm và các gãy xương có thể xảy ra mặc dầu sự chuyển năng lượng rất thấp. Những gãy đốt sống thuộc loại lún (tassements) thường xảy ra. Những thay đổi do tuổi tác ở tất cả các cơ quan làm các người già dễ bị thương tổn hơn nhiều. Vì vậy một thăm khám toàn hệ từ đầu đến chân phải được thực hiện để tìm kiếm những thương tổn có thể xảy đến với những chấn thương nhẹ. Những biến đổi này cũng làm các người già nhạy cảm hơn với các chấn thương do điều trị (traumatisme iatrogène), thí dụ gây thương tổn tủy sống hay các rễ thần kinh.
Cần phải tránh những trường hợp loét do nằm lâu (ulcère de décubitus) và tất cả các bệnh nhân phải được xem là có nguy cơ phát triển.
E. NHỮNG KIỂU THƯƠNG TỔN ĐẶC HIỆU
1.CHẤN THƯƠNG SỌ VÀ TỦY SỐNG
Với tuổi tác, màng cứng (dure-mère) càng ngày càng dính vào xương, điều này làm cho các máu tụ ngoài màng cứng (hématome extra-dural) rất ít xảy ra. Trái lại một sự teo dần não bộ (atrophie cérébrale) làm gia tăng các khoang dưới màng cứng (espace sous-dural) và dưới nhện, bảo vệ chống lại các đụng dập nhưng làm cho các máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) thường xảy ra hơn nhiều. Trọng lượng não giảm khoảng 10% lúc 70 tuổi. Quá trình teo não này dẫn đến sự căng ra của những tĩnh mạch bắt cầu (bridging veins), gia tăng nguy cơ dưới màng cứng. Màng cứng dính chặt vào sọ, do đó máu tụ ngoài màng cứng ít gặp hơn. Ngay cả chấn thương đầu nhẹ có thể kém chịu được ở người già.
Ngay cả một chấn thương mức độ trung bình, nhất là ở một bệnh nhân vốn có một rối loạn nhận thức (trouble cognitif), có thể gây nên những thương tổn não không hồi phục được. Nếu có một vỡ xương sọ với một liệt nhẹ nửa người liên kết, phải xét đến một xuất huyết não do chấn thương hơn là huyết khối (thrombose). Một CT scan phải được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân già bị mất tri giác dầu chỉ ngắn ngủi sau một chấn thương sọ.
Ở một người già, một tình trạng hôn mê tức thời sau một chấn thương sọ và kéo dài sau khi điều chỉnh tình trạng giảm oxy mô và giảm thể tích máu, có một tiên lượng rất xấu.
Một bệnh nhân già có thể có một thương tổn tủy sống do đụng dập nhưng không có gãy đốt sống. Mọi thiếu sót thần kinh không được giải thích bằng bilan X quang chuẩn và CT scan sẽ cần một bilan với cộng hưởng từ hạt nhân.
2. CHẤN THƯƠNG NGỰC.
Các gãy xương sườn thường là biến chứng của các chấn thương nhẹ ở người già. Những gãy xương này thường lành chậm và có thể kém chịu được. Đôi khi cần thông khí cơ học.
Động mạch chủ và những huyết quản lớn tương đối không đàn hồi, làm transection hay sự tạo phình mạch có khả năng xảy ra hơn. Dự trữ tim mạch và hô hấp bị giảm làm cho người già ít khả năng chịu thương tổn phổi hay tràn khí màng phổi hơn. Thành ngực và xương lồng ngực ít đàn hồi hơn, làm người già dễ bị gãy xương. Gãy xương ức ở người mang seat belts trong tai nạn xe cộ 6 lần thường hơn ở người già. Tương tự, gãy nhiều xương sườn và mảng sườn thường gặp hơn ở bệnh nhân già. Ngay cả một chấn thương ngực tương đối nhẹ có thể tỏ ra tai hại ở những bệnh nhân già vì hệ hô hấp có dự trữ bị giảm. Ngay cả không có thương tổn xương, đau thành ngực có thể dẫn đến giảm thông khí và không làm sạch những dịch tiết, điều này tạo điều kiện cho sự phát triển của viêm phổi.
3. CHẤN THƯƠNG BỤNG.
Việc xử trí cũng như đối với người trưởng thành. Tuy nhiên phải nhớ rằng người già dung nạp kém đối với tình trạng choáng cũng như việc mở bụng không cần thiết.
Chấn thương bụng kín với lực đủ mạnh để gây thương tổn trong bụng có một tỷ lệ tử vong hầu như 5 lần ở người già cao hơn ở người trẻ. Sự đánh giá có thể khó vì lẽ viêm phúc mạc có thể khó phát hiện hơn và vì rằng choáng giảm thể tích, nếu hiện diện, ít có khả năng là một hậu quả của xuất huyết trong bụng hơn là ở người trẻ. Mặc dầu người già chịu phẫu thuật cấp cứu ít tốt hơn và dễ bị những biến chứng hậu phẫu, điều trị sớm được liên kết với tiên lượng tốt hơn.
4. CHẤN THƯƠNG KHUNG CHẬU
Gãy xương chậu với bất ổn định huyết động được liên kết với tỷ lệ bệnh và tử vong cao. Tỷ lệ tử vong lên đến 50% được báo cáo, lên 90% đối với gãy hở. Gãy xương chậu phức tạp (complex pelvic fractures) được liên kết với truyền năng lượng cao, như tai nạn giao thông, nhưng, thường hơn, một té ngã đơn thuần sẽ dẫn đến một gãy ngành mu (pubic rami fracture). Mục đích của điều trị trong trường hợp này là cử động sớm (early immobilization) với điều trị giảm đau, với mục đích tránh những biến chứng của sự bất động.
5. GÃY XƯƠNG
Mục đích của điều trị gãy xương phải là ít xâm nhập nhất, xác định nhất và cho phép cử động sớm. Một sự bất động kéo dài có thể hạn chế nghiêm trọng tương lai chức năng.
Một sự phối hợp của té ngã gia tăng và giảm mật độ xương làm cho các gãy xương thường gặp ở người già. Ngay cả một gãy nhẹ có thể dẫn đến sự mất độc lập tạm thời và nhập viện.
Những chấn thương ở chi trên thường thấy ở những bệnh nhân mobile. Nhưng gãy cổ xương cánh tay chiếm 5-10% của tất cả các chấn thương khớp và xương. Một cách tương tự, sai khớp vai cấp tính (acute glenohumeral dislocation) càng ngày càng gia tăng với tuổi già ; thương tổn này thường gặp ở phụ nữ hai lần nhiều hơn đàn ông. Những thương tổn rotator cuff cũng thường gặp ở người già hơn ở người trẻ. Có một sự gia tăng rõ rệt Colles fracture ở những phụ nữ giữa 45 và 60 tuổi. Một tỷ lệ lớn những bệnh nhân này được nhận thấy có mật độ xương giảm.
Chấn thương chi dưới thường gặp nhất là gãy cổ xương đùi. Đối với những bệnh nhân yếu ớt gãy xương này tỏ ra đe dọa mạng sống. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 10% đến 40% lúc 6 tháng. Những chỉ dấu của poor survival gồm sự hiện diện của sa sút trí tuệ, nhiễm trùng ngực hậu phẫu, ung thư, nhiễm trùng vết thương và cao tuổi.
F. AMPLE
Chi tiết bệnh sử chấn thương là quan trọng cũng như những thuốc bệnh nhân thường sử dụng. Điều quan trọng là tiếp xúc với thầy thuốc gia đình để thu nhận những thông tin về những bệnh có thể ảnh hưởng việc điều trị (đái đường, dùng thuốc chống đông…)
Giao tiếp với một bệnh nhân điếc có thể khó. Phải kiểm soát rằng các máy thính giác hoạt động tốt và máy được mở. Tuy nhiên phải nhớ rằng ngay cả những bệnh nhân không lú lẫn có thể không có khả năng hợp tác do lo âu và đau đớn
G. KẾT LUẬN
Những bệnh nhân già bị chấn thương có một tỷ lệ tử vong đặc biệt cao và cực kỳ dễ bị thương tổn khi không được điều trị tối ưu. Phải chú ý những biến đổi cơ thể học và sinh lý học xảy ra trong nhóm tuổi này cũng như những bệnh lý có trước và những thuốc thường dùng. Tất cả những bệnh nhân già không đều bị sa sút trí tuệ.
Ở Hoa Kỳ, phí tổn do những chấn thương ở những người già chiếm khoảng 1/3 phí tổn của tất cả những chấn thương.
Tất cả những bệnh nhân già lúc đầu phải nhận oxy 100% ngay cả trong trường hợp nghi bệnh lý phổi mãn tính.
Những bất thường điện tâm đồ ở những bệnh nhân có vẻ khỏe mạnh :
– Ngoại tâm nhĩ
– Ngoại tâm thu
– Rung nhĩ
– Hémibloc gauche
– Bloc nhĩ thất độ 1
Sự lú lẫn là một triệu chứng thường gặp ở những người già bị bệnh. Phải luôn luôn xét đến sử dụng thuốc hướng thần (benzodiazépines) hay một sự lạm dụng rượu.
Những dây thần kinh đặc biệt có nguy cơ bị thương tổn do đè ép hay do kéo :
– Dây thần kinh quay
– Nerf sciatique poplité externe
– Tùng cánh tay.
“AMPLE”
Allergie : dị ứng
Medications : thuốc
Passé médical : tiền căn
Dernier repas (Last meal) bữa ăn cuối
Evénement aboutissant au traumatisme : biến cố dẫn đến chấn thương
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/11/2013)
(update 5/3/2018)
Tiếng sông Hương 