CHƯƠNG XV
CHẤN THƯƠNG Ở NGƯỜI GIÀ
(LE TRAUMTISME CHEZ LE SUJET AGE)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN II
C/ BILAN SƠ CẤP VÀ HỒI SỨC.
I/ AIRWAY VÀ BẢO VỆ CỘT SỐNG CỔ.
Một số lớn những người già không có răng. Tuy nhiên, vài người không bị như vậy và có thể có những chiếc răng bị mất hay những răng trong tình trạng bấp bênh. Sự tan đi của hàm dưới và sự lỏng lẻo của má có thể làm cho việc duy trì sự khai thông các đường hô hấp trên khó khăn hơn. Một hàm răng giả được đặt vững chắc ban đầu có thể để yên nhưng người trưởng nhóm can thiệp phải được thông báo về điều đó. Nếu một hàm răng giả được lấy đi, điều quan trọng là cần xem xét nó và kiểm tra sự toàn vẹn của nó nhất là trong trường hợp bị gãy. Các mô mềm của khẩu và tỵ-hầu nhạy cảm hơn với những thương tổn ở những người già. Bệnh hư khớp thái dương-hàm (arthrose temporo-mandibulaire) của người già làm giới hạn sự mở miệng và làm cho việc nội thông khí quản khó khăn hơn. Trong khi xử trí các đường hô hấp, phải rất thận trọng đối với cột sống cổ bởi vì những biến dạng hư khớp là quy tắc đối với nhóm tuổi này.
II/ BREATHING.
Chức năng hô hấp bị biến đổi ở người già, bị ảnh hưởng bởi những biến đổi của thành ngực, của các cơ hô hấp và của nhu mô phổi. Lồng ngực trở nên cứng (raide) do các vôi hóa của các sụn sườn, do giảm các khoang của các đĩa liên đốt sống và do các gãy lún xương của các thân đốt sống. Những quá trình này dần dần gây nên một sự gia tăng của đường kính trước sau của lồng ngực.
Những tính chất đàn hồi của nhu mô phổi cũng giảm với tuổi tác, như vậy làm giảm sự dễ dàng trong việc thông khí và làm giảm độ giãn của phổi (compliance pulmonaire). Ngoài ra, những đường hô hấp ngoại biên kích thước nhỏ bị xẹp trong lúc thở ra, làm cho sự thông khí không đồng đều và khiến cho khí bị giam hãm. Những hiện tượng này là nguyên nhân của một sự giảm PaO2. Những biến đổi như thế sẽ khiến cho những người già dễ bị xẹp phổi (atélectasie), viêm phổi và giảm thông khí và như thế làm trầm trọng sự trao đổi khí ở phổi.
Vì tất cả những lý do này, bệnh nhân đa chấn thương lớn tuổi thường chịu đựng kém sự thông khí bằng một mặt nạ mặt với sac récupérateur và 15L oxy và sự thông khí cơ học với 100% oxy thường phải được bắt đầu một cách nhanh chóng.
Oxymétrie bắt buộc trong tất cả các trường hợp và sự ghi ở tai được ưa thích hơn bởi vì việc đo Sp02 ở ngón tay ít được tin cậy xét vì sự co mạch gây nên bởi lạnh.
Tất cả những bệnh nhân được nội thông khí quản và được thông khí phải được hưởng một sự theo dõi nồng độ CO2 vào cuối kỳ thở vào (ETCO2) và trị số đo này phải được đối chiếu càng nhanh càng tốt với một phân tích của một mẫu nghiệm máu động mạch.
Một tràn khí màng phổi được sinh ra nhanh hơn nhiều trong nhóm tuổi này và nhất là ở những bệnh nhân có một bệnh phổi mãn tính. Sự thị chẩn thường xuyên lồng ngực để tìm những cử động bất đối xứng, để tìm kiếm sự phát sinh của một khí thủng dưới da và một sự bất đối xứng lúc thính chẩn là điều thiết yếu, cũng như ở những bệnh nhân được thông khí nhân tạo, sự ghi các áp suất phổi. Sự thông khí được thích ứng để duy trì áp suất đỉnh thở vào (pression inspiratoire de pointe) càng thấp càng tốt để tránh barotraumatisme, nhất là ở những bệnh nhân bị khí thủng.
| Tất cả các bệnh nhân già khởi đầu phải nhận oxy 100% ngay cả trong trường hợp nghi bệnh lý phổi mãn tính. |
III/ TUẦN HOÀN VÀ KIỂM SOÁT NHỮNG XUẤT HUYẾT
Tỷ lệ bệnh lý tim do thiếu máu cục bộ gia tăng với tuổi tác nhưng tỷ lệ lưu hành của nó ở người già không được biết. Ngay cả ở người khỏe mạnh, tuổi già được liên kết với những thay đổi tim mạch. Sự gia tăng độ cứng của thành động mạch dẫn đến sự gia tăng áp suất động mạch thu tâm và sự phì đại tâm thất trái. Lưu lượng tim lúc nghỉ ngơi được duy trì nhưng năng lực gây nên một tim nhịp nhanh bù (tachycardie compensatrice) bị giảm. Vì sự bù được thực hiện nhờ một sự gia tăng hồi lưu tĩnh mạch, nên một sự thu giảm thể tích trong huyết quản có thể nhanh chóng đưa đến một sự sụt giảm lưu lượng tim.
Vài kết quả chỉ có thể được giải thích một cách đúng đắn khi biết tình trạng của bệnh nhân trước biến cố. Các dấu hiệu sinh tồn và những kết quả được dự kiến khác, mặc dầu nói chung được chấp nhận là bình thường, không phải là như vậy đối với tất cả các cá thể, và những chênh lệch thường gặp hơn ở người già.
Các loại thuốc có thể góp phần vào những thay đổi này. Thí dụ, ở người trưởng thành trung bình, một HA thu tâm 120 mmHg được xem bình thường và không đáng lo ngại. Tuy nhiên ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính mà HA thu tâm bình thường là 150 mmHg hay hơn, một HA 120 mmHg là đáng lo ngại, nó có thể gợi ý một xuất huyết ẩn (hay một cơ chế khác gây hạ huyết áp) đến độ một sự mất bù đã xảy ra. Cũng vậy, một tần số tim là một chỉ dấu tồi của chấn thương ở những bệnh nhân già vì những tác dụng của các thuốc như những betabloquants và đáp ứng kém của tim đối với catécholamines lưu thông trong máu.
Sự chậm lại của temps de remplissage capillaire (TRC) là thường gặp ở người già vì lẽ tuần hoàn kém hiệu quả hơn (bệnh động mạch ngoại biên) ; vậy đó là một chỉ dấu tồi của những thay đổi tuần hoàn cấp tính ở những bệnh nhân này.
Đường tĩnh mạch có thể khó thực hiện ở các bệnh nhân đái đường, béo phì hay có một bệnh về collagène. Các dịch được cho ở người già ưu tiên thuộc loại Lactate Ringer. Sự đáp ứng lâm sàng với sự cho dịch phải được theo dõi một cách liên tục xét vì sự dung nạp kém của người già đối với tình trạng giảm thể tích và quá tải dịch (surcharge volémique). Điều quan trọng cần ghi nhớ là nhịp đập của tim và huyết áp chỉ cho những thông tin hạn chế về thể tích trong huyết quản. Do đó một monitoring xâm nhập phải được nhanh chóng xét đến. Áp lực tĩnh mạch trung tâm khởi đầu phải được ghi và lý tưởng là một cathéter động mạch phổi được đòi hỏi. Một cathéter động mạnh cũng được đòi hỏi. Một động mạch lớn như động mạch đùi được ưa thích hơn động mạch quay nhưng phải luôn luôn tìm kiếm những dấu hiệu ngoại khoa trước đây. Hình dạng của sóng cho biết về sức cản mạch máu toàn thân và khả năng có bóp cơ tim. Cathéter này cũng cho phép lấy máu động mạch thường xuyên mà không cần phải chích lập lại nhiều lần.
Một ống thông tiểu sẽ cho phép tính lưu lượng nước tiểu. Ở người già chức năng thận giảm khoảng 1ml/phút đối với mỗi năm tuổi sau 40 tuổi.
Những loạn nhịp tim và những rối loạn dẫn truyền thường xảy ra ngay cả ở những người già mạnh khỏe.
IV/ LOẠN NĂNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Hầu hết những người già lú lẫn không sa sút trí tuệ. Sự lú lẫn là một hiện tượng thường xảy ra ở những người già bị bệnh, đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng, những rối loạn chuyển hóa hay thể tích, chấn thương sọ hay dùng thuốc (benzodiazépines).
Điều trị ban đầu nhằm đảm bảo một sự thông máu não thích đáng với máu động mạch được oxy hóa, hơn là để biết xem sự lú lẫn có phải là một phần của trạng thái tâm thần bình thường của bệnh nhân. Ở người già mất tri giác, phải xem xuất huyết não như là nguyên nhân và hậu quả của một chấn thương cùng hiện hữu.
Tất cả kết quả phải được phân tích để giữ một mức nghi ngờ gia tăng đối với thương tổn thần kinh ở bệnh nhân già. Có thể có những khác nhau lớn trong trạng thái tâm thần, trí nhớ và sens d’orientation (đối với quá khứ và hiện tại) giữa những người già. Một chấn thương thần kinh đáng kể phải được nhận diện, đối chiếu với trạng thái bình thường của bệnh nhân trước chấn thương. Trừ phi nếu có một người tại chỗ có thể mô tả trạng thái này, nên giả định rằng bệnh nhân là nạn nhân của một thương tổn thần kinh, hypoxie hay cả hai. Khả năng phân biệt tình trạng mãn tính của một bệnh nhân và những thay đổi cấp tính là một yếu tố thiết yếu để phòng ngừa một phản ứng không đúng mức hay quá mức trước trạng thái thần kinh của bệnh nhân khi đánh giá toàn bộ. Tuy nhiên, tình trạng mất tri giac vẫn là một dấu hiệu nghiêm trọng trong tất cả các trường hợp.
Sự định hướng trong thời gian và không gian của một bệnh nhân già phải được đánh giá bằng những câu hỏi cẩn thận và hoàn chỉnh. Những người làm việc 5 ngày mỗi tuần và đang nghỉ phép cuối tuần nói chung biết ngày trong tuần là ngày nào khi ta đặt cho họ câu hỏi. Nếu họ không biết điều đó, ta có thể giả định rằng họ có một mức độ mất định hướng nào đó.
V/ BỘC LỘ TOÀN THÂN THỂ
Các bệnh nhân phải luôn luôn được cỡi hết quần áo. Tuy nhiên điều quan trọng là tránh không để cho bị hạ thân nhiệt. Nhiệt độ có thể phải được theo dõi.
Những người già nhạy cảm hơn với những thay đổi môi trường chung quanh. Năng lực đáp ứng với những thay đổi của nhiệt độ giảm, sự sản xuất calorie của họ giảm và năng lực thải bỏ một nhiệt quá mức của cơ thể giảm. Những vấn đề điều hòa nhiệt độ được liên kết với một sự bất quân bình của các chất điện giải (thí dụ giảm kali huyết, giảm năng tuyến giáp, đái đường). Những yếu tố khác gồm có một tốc độ chuyên hóa cơ bản giảm, một năng lực run giảm, xơ vữa động mạch và những tác dụng của các loại thuốc và rượu. Tăng thân nhiệt có thể có những tai biến mạch máu não và sự cho những thuốc lợi tiểu, antihistaminiques và những thuốc chống bệnh Parkinson. Hạ thân nhiệt thường liên kết với một sự giảm chuyển hóa, ít mỡ hơn, một sự co mạch ngoại biên ít hiệu quả hơn và một dinh dưỡng kém.
VI/ GIẢM ĐAU
Morphine là một điều trị đau thích đáng với điều kiện thuốc được chuẩn độ tiêm tĩnh mạch (0,5 – 1 mg). Nếu các thuốc chống mửa được sử dụng, phải giảm liều để tránh hội chứng ngoại tháp.
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/2/2018)
Tiếng sông Hương 