Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 15, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XV
CHẤN THƯƠNG Ở NGƯỜI GIÀ
(LE TRAUMTISME CHEZ LE SUJET AGE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh của người già cao hơn so với bất cứ nhóm tuổi nào của dân chúng. May mắn thay, những người già thường ít bị thương tổn hơn bất cứ nhóm dân nào khác. Các trường hợp té ngã là những nguyên nhân chính của chấn thương ở người già và các tai nạn xe gắn máy thường ít xảy ra hơn. Điều này là hậu quả của sự biến đổi thị giác, của chức năng tiền đình và của sự nhận cảm bản thể (proprioception), của sự kéo dài của phản ứng vận động và của các bệnh thần kinh và cơ. Tuy nhiên tiên lượng của những người già bị chấn thương không tốt, sự can thiệp điều trị sớm và tích cực cùng với sự theo dõi xâm nhập (suivi invasif) của những bệnh nhân này có thể cải thiện đáng kể tương lai của họ.

Ở Hoa Kỳ, phí tổn do các chấn thương ở những người già chiếm khoảng 1/3 phí tổn của tất cả các chấn thương.

A/ DỊCH TỄ HỌC
Quần thể già chiếm nhóm tuổi mà sự tăng trưởng là nhanh nhất ở Hoa Kỳ. Những gérontologue chia thuật ngữ “già” thành 3 loại đặc thù, như sau :
– Âge mur : từ 50 đến 64 tuổi
– Âge avancé : từ 65 đến 79 tuổi
– Âge bien avancé : 80 tuổi hoặc hơn
Mặc dầu những định nghĩa này là quan trọng đối với những dữ kiện dịch tễ học, điều cũng quan trọng là nhận biết rằng những thay đổi sinh lý của sự lão
hóa xảy ra suốt trong các lứa tuổi và thay đổi tùy theo cá thể. Sự phục hồi sau một chấn thương sọ kín bắt đầu giảm khoảng năm thứ 25, và tỷ lệ sống còn toàn bộ sau một chấn thương bắt đầu giảm vào không cuối năm 30. Ngoài ra, sự gia tăng của tuổi thường được liên kết với nhiều bệnh y khoa có trước, điều này làm phức tạp hơn sự phục hồi sau chấn thương. Sự xử trí của bệnh nhân già bao gồm sự nhận biết sự kiện này, mặc dầu những bệnh nhân trẻ hơn có những comorbidités có thể có cùng những triệu chứng.
Hơn 41 triệu người Mỹ (13,3% dân số Hoa Kỳ) có 65 tuổi hoặc hơn, và kích thước của nhóm này đã gia tăng một cách ngoạn mục trong 100 năm qua. Đồng thời, tỷ lệ khả năng sinh sản sụt giảm, điều này có nghĩa rằng sẽ có ít người dưới 65 tuổi để đảm nhận những phí tổn của những săn sóc sức khoẻ và những phí tổn và những chi phí nuôi sống những người già trên 65 tuổi. Từ nay đến 2050, gần 25% những người Mỹ sẽ đủ điều kiện để Medicare, và dân số những người già trên 85 tuổi sẽ gia tăng từ 5,5 lên 19 triệu người. Đơn vị population của Liên Hiệp Quốc ước tính rằng số những người già trên 60 tuổi trên thế giới hôm nay đúng dưới 800 triệu (điều này chiếm 11% dân số) và dự kiến nó sẽ gia tăng cho đến hơi hơn 2 triệu năm 2050 (điều này chiếm 22% dân số thế giới).
Những người già bị thương có những vấn đề duy nhất trong xử trí điều trị trước khi nhập viện (và trong khi nhập viện), được tiếp theo sau bởi những vấn đề được gặp với những nhũ nhi. Căn bệnh đột ngột và chấn thương ở những người già cần một xử trí tiền viện khác với sự xử trí được quan sát ở những bệnh nhân trẻ hơn. Vài dữ kiện xưa nhất quan sát tác dụng của tuổi già lên kết cục của điều trị phát xuất từ những kết quả của một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi comité du collège américain de chirurgiens (American College of Surgeons Committee) về tương lai sau một chấn thương nặng. Những dữ kiện phát xuất từ hơn 3.800 bệnh nhân 65 tuổi hoặc hơn đuoc so sánh với gần 43.000 bệnh nhân dưới 65 tuổi. Tỷ lệ tử vong gia tăng trong những nhóm tuổi từ 45 đến 55 và tăng gấp đôi kể từ 75 tuổi. Nguy cơ tử vong tương quan với tuổi xảy xuyên qua spectre của mức độ nghiêm trọng của chấn thương, điều này gợi ý rằng vài chấn thương có thể chịu được một cách dễ dàng bởi những bệnh nhân trẻ hơn nhưng có thể gây tử vong ở những bệnh nhân già hơn
Vì những người già khả dĩ có một bệnh nặng và những chấn thương hơn phần còn lại của dân số, nên cần dự kiến những khó khăn quan trọng hơn trong đánh giá và xử trí những bệnh nhân này. Những bệnh nhân già thường tiếp cận những săn sóc y tế qua hệ cấp cứu (thí dụ 9-1-1 ở US hay 15 ở Pháp), nên những săn sóc được cho thường khác với những săn sóc của những bệnh nhân trẻ hơn. Eventail des invalidités của những bệnh nhân già là quan trọng, và sự đánh giá trên thực địa có thể cần nhiều thời gian hơn sự đánh giá của những bệnh nhân trẻ hơn. Ta có thể dự kiến gặp những khó khăn trong đánh giá do những biến đổi giác quan liên kết với tuổi già trên bình diện thính giác và thị giác, do trạng thái lão suy và những biến đổi sinh lý.
Những tiến bộ của y khoa và sự theo ngày càng gia tăng những lối sống lành mạnh hơn so với những thập niên qua đã dẫn đến một sự gia tăng đáng kể của tỷ lệ của quần thể những người trên 65 tuổi. Mặc dầu những chấn thương thường xảy ra hơn ở những người trẻ, và mặc dầu những cấp cứu lão khoa thường liên quan những vấn đề nội khoa, một số ngày càng nhiều những consultation gériatrique là do hoặc liên quan với những chấn thương. Chấn thương là nguyên nhân chính thứ tư gây tử vong ở những người từ 55 đến 64 tuổi, là và nguyên nhân thứ 9 cao nhất của tử vong ở những người trên 65 tuổi hoặc hơn. Khoảng 15% những tử vong do chấn thương ở những bệnh nhân già được xếp như tội giết người (homicide). Những tử vong do chấn thương trong nhóm tuổi này chiếm 25% của tất cả những tử vong do chấn thương
Vài chấn thương là đặc hiệu và cũng duy nhất đối với quần thể già. Trong khi những tai nạn giao thông là nguyên nhân chính của tử vong do chấn thương trong phần còn lại của dân số, những té ngã là nguyên nhân nổi trội của tử vong do chấn thương ở những bệnh nhân trên 75 tuổi. Cũng như những trẻ em nhỏ (dưới 5 tuổi), những thương tổn do nước nóng chiếm một tỷ lệ quan trọng hơn ở những người trên 65 tuổi.
Những tiến bộ được thực hiện trong những năm qua không những đã gia tăng hy vọng sống của những người trưởng thành, mà chúng cũng có một ảnh hưởng lên chất lượng sống và, do đó, lên tính đa dạng của những hoạt động ở một lứa tuổi cao hơn. Những người sống lâu hơn và có một tình trạng sức khỏe tốt hơn trong những ngày già của họ, nhiều người trong số họ đi du lịch, lái xe và tiếp tục có những hoạt động vật lý có thể gây nên một sự gia tăng số những chấn thương ở bệnh nhân già. Nhiều người có thể về hưu lei tiếp tục làm việc mac dầu vấn đề sức khỏe hay tuổi cao.
Những thay đổi xã hội mới đây đã gia tăng số những người già sống trong những logement indépendant, những communauté de retraités và những établissemnt de vie khác với assistance so với những người sống trong những nhà dưỡng lão hay trong những môi trường khác được theo dõi và hạn chế hơn. Sự thay đổi trong môi trường gia đình này gợi ý một sự gia tăng khả dĩ của tỷ lệ chấn thương gia đình đơn giản, như té ngã, ở những người già. Ta cũng đã có thể quan sát suốt trong những năm qua một sự gia tăng số những nạn nhân già ở nhà và trong đường phố. Người già thường được nhận diện như “nổi bật một cách dễ dàng” và có thể chịu một chấn thương quan trọng do một tội phạm với hành động hung bạo có vẻ giới hạn, như vol d’un sac à la main, khi họ bị đánh, bị đụng hay khi họ té ngã.
Nhờ một nhạy cảm hóa tăng lên đối với quần thể nguy cơ đang bành trướng này, équipe de soins préhospitalière phải hiểu những như cầu duy nhất của một bệnh nhân già chấn thương. Một cách chính xác hơn, cần hiểu quá trình lão hóa và những tác dụng của những vấn đề y khoa cùng hiện diện lên đáp ứng của bệnh nhân già với chấn thương cũng như sự xử trí của chấn thương.

B/ CƠ THỂ HỌC VÀ SINH LÝ HỌC CỦA SỰ LÃO HÓA
Quá trình lão hóa có thể gây nên những thay đổi trong cấu trúc vật lý, thành phần của cơ thể, và chức năng của các cơ quan, và nó có thể tạo nên những vấn đề duy nhất trong điều trị tiền viện. Quá trình lão hóa ảnh hưởng tỷ lệ morbidité và mortalité.
Sự lão hóa (viellissement), hay sénescence, là một quá trình sinh học tự nhiên, đôi khi gọi là “quá trình đảo ngược sinh học” (processus d’inversion biologique), bắt đầu trong những năm đầu của tuổi trưởng thành. Ở lứa tuổi này, những cấu trúc của các cơ quan đã đạt đến sự chín muồi và một bước ngoặt đạt được trong sự tăng trưởng sinh lý. Có thể mất dần khả năng duy trì nội hằng định (homéostasie : tình trạng tưởng đối hằng định của nội môi trường của cơ thể) ; và khả năng sống được (viabilité) suy giảm trong nhiều năm cho đến khi cái chết xuất hiện.
Quá trình cơ bản của sự lão hóa xuất hiện ở mức tế bào và được phản ánh đồng thời ở cấu trúc cơ thể học và chức năng sinh lý.Thời kỳ “tuổi đã cao” (l’âge avancé) nói chung được đặc trưng bởi tính yếu ớt (fragilité), những quá trình nhận thức (processus cognitif) chậm hơn, một sự biến đổi của các chức năng tâm lý, một sự giảm năng lượng, sự xuất hiện của những bệnh mãn tính và thoái hóa và một sự sa sút acuité sensorielle. Những năng lực chức năng giảm đi, và những dấu hiệu bên ngoài và những triệu chứng được biết của tuổi già được biểu hiện, thí dụ da nhăn, những thay đổi màu sắc và chất lượng của tóc, hư khớp và sự chậm chạp trong thời gian phản ứng và những phản xạ1. ẢNH HƯỞNG CỦA NHỮNG VẤN ĐỀ Y KHOA MÃN TÍNH
Khi người ta già di, họ chịu những thay đổi sinh lý bình thường liên kết với sự lão hóa và cũng có thể có nhiều vấn đề y khoa hơn. Mặc dầu vài người có thể đạt một tuổi đã cao (age avancé) mà không chịu những vấn đề y khoa nghiêm trọng, nhưng về mặt thống kê một người già hơn có khả năng hơn phát triển một hay nhiều bệnh nội khoa đáng kể.Hiện nay những lão niên tiêu thụ hơn 1/3 ressources de soins de santé ở Hoa Kỳ. Nói chung những soins médicaux thích đáng có thể kiểm soát những căn bệnh, cho phép tránh hay giảm thiểu những nguy cơ trầm trọng hay lập lại các đợt cấp tính thường có thể ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn.
Vài người già hơn đã đạt một tuổi đã cao với một tối thiểu những vấn đề y khoa, trong khi những người khác có thể sống với những bệnh mãn tính và tùy thuộc những phương tiện y khoa hiện đại để sống còn. Tình trạng của các bệnh nhân của nhóm này có thể suy thoái một cách nhanh chóng trong tình huống cấp cứu.
Những đợt cấp tính lập lại của một vấn đề y khoa hay ngay cả sự xuất hiện duy nhất của một đợt đáng kể có thể dẫn đến những tác dụng di chứng mãn tính lên cơ thể. Một bệnh nhân trước đây đã bị một nhồi máu cơ tim có những tổn hại tim thường trực. Năng lực tim giảm do di chứng, tiếp tục, trong phần còn lại của cuộc đời của bệnh nhân, ảnh hưởng tim và những cơ quan khác, do suy tuần hoàn mãn tính từ đó sinh ra.
Một người ngày càng lớn tuổi, những vấn đề y khoa bổ sung có thể xuất hiện. Không có vấn đề nào thật sự riêng rẻ bởi vì hậu quả lên cơ thể tích tụ. Ảnh hưởng toàn bộ lên cơ thể nói chung quan trọng hơn tổng số của mỗi tác dụng. Mọi bệnh càng tiến triển và giảm chất lượng của những chức năng sinh tử của cơ thể, năng lực của người chịu những thương tổn cơ thể học hay sinh lý học bị giảm rất nhiều.
Mặc sự kiện bệnh nhân là một đứa trẻ, hay tuổi trưởng thành hay tuổi già, những ưu tiên, những nhu cầu can thiệp và những bệnh ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn nói chung có thể do những chấn thương nghiêm trọng, đều như nhau.
Tuy nhiên, vì những bệnh vật lý có trước này, những bệnh nhân già thường chết vì hậu quả của những vết thương ít nghiêm trọng hơn và chết sớm những bệnh nhân trẻ hơn. Những dữ kiện ủng hộ sự kiện rằng những bệnh có trước đóng một vai trò trong tỷ lệ tử vong của một bệnh nhân già chấn thương và rằng một bệnh nhân chấn thương càng có những bệnh có trước, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân này càng cao.Vài bệnh được liên kết với một tỷ lệ tử vong cao hơn do cách mà chúng ảnh hưởng lên năng lực của một bệnh nhân già đáp ứng với chấn thương.2. TAI, MŨI VÀ HỌNG
Những sâu răng, viêm lợi răng và những vết thương ở răng dẫn đến sự cần thiết phải có những prothèse dentaire khác nhau. Tính chất dễ vỡ của các couronne, những bridge fixe hay non fixe, những bridge amovible và những dentier đặt một vấn đề đặc biệt : những vật lạ này có thể bị vỡ một cách dễ dàng và bị hít vào và do đó có thể làm tắc đường khí.
Những thay đổi trong những đường chu vi của gương mặt phát xuất từ sự tiêu đi của xương hàm, một phần do sự không có răng (édentulisme). Sự tan đi này là nguồn gốc của dạng vẻ đặc điểm của một cái miệng nhăn và bị hẹp lại.Những thay đổi này có thể ảnh hưởng một cách không chối cãi khả năng tạo một sự đóng kín hiệu quả khi sử dụng BAVU và nhìn đủ rõ đường khí khi nội thông khí quản.
Những mô mũi hầu càng ngày càng trở nên fragile với tuổi già. Ngoài nguy cơ đặt ra bởi thay đổi này trong chấn thường ban đầu, nhung can thiệp như sự đưa vào những ống mũi-hầu có thể gây nên những xuất huyết dồi dào nếu chúng không được thực hiện một cách cẩn thận
3. HỆ HÔ HẤP
Chức năng thông khí suy tàn ở người già một phần do sự giảm của năng lực của thành ngực ở và co thắt, và một phần do sự cứng lại của đường khí.Sự cứng đờ gia tăng của thành ngực được liên kết với một sự giảm của sự giãn của thành ngực và một sự cứng đờ của những kết sụn của các xương sườn. Vì những thay đổi này, lồng ngực ít mềm dẻo hơn. Với sự suy giảm của tính hiệu quả của hệ hô hấp, người già phải cung cấp nhiều cố gắng hơn để thở và kiệt sức nhiều hơn để thực hiện những hoạt động của đời sống hàng ngày.
Diện tích phế nang trong các lá phổi giảm với tuổi già ; ta ước tính rằng nó giảm 4% mỗi thập niên sau 30 tuổi. Thí dụ, một người già 70 tuổi sẽ có một sự giảm 16% diện tích phế nang. Mọi biến đổi của diện tích phế nang đã giảm, làm giảm sự hấp thụ của oxy. Ngoài ra, thân thể càng già đi, năng lực bảo hòa hémoglobine với oxygène giảm, điều này gây nên một sự bảo hòa oxygène cơ bản thấp hơn bình thường và do đó sự trữ oxygène ít hơn. Đó một sự thông khí cơ học bị biến đổi và diện tích để trao đổi khí bị giảm, nên người già chấn thương ít có khả năng hơn bị những mất sinh lý liên kết với chấn thương.
Những thay đổi trong đường hô hấp và trong phổi của những người già không thể luôn luôn liên kết với sự lão hóa (sénescence). Một sự tiếp xúc mãn tính với các độc chất môi trường trong cuộc đời họ, như những độc chất nghề nghiệp hay những khói thuốc lá, có thể là một giải thích. Ho và những phản xạ thanh quản bị biến đổi, được kèm theo bởi một lực ho tồi và một sự giảm trương lực của cơ hoanh thực quản, gây nên một nguy cơ gia tăng viêm phổi do hít dịch (pneumonie d’inhalation). Một sự giảm số lượng các lông mao (cils) làm cho người già dễ bị những vấn đề gây nên bởi những particule de matière.
Sự thay đổi ở đường cong của cột sống là một yếu tố khác ảnh hưởng hệ hô hấp. Những thay đổi ở đường cong, chủ yếu một sự gia tăng của tật gù (cyphose), kèm theo một bosse antéro-postérieure (như được quan sát ở bệnh nhân loãng xương) thường gây nên những khó hô hấp.Những thay đổi ảnh hưởng lên cơ hoành cũng có thể góp phần vào những vấn đề thông khí. Sự cứng lại của lồng ngực có thể gây nên một sự phụ thuộc lớn hơn đối với hoạt động của cơ hoành để thở. Sự phụ thuộc gia tăng này đối với cơ hoành làm cho một người già hơn đặc biệt nhạy cảm với những thay đổi ở áp lực bụng. Như thế, một tư thế nằm ngửa trên lưng hay một dạ dày đầy sau một bữa ăn thịnh soạn có thể gây một suy hô hấp. Béo phì cũng có thể đóng một vai trò trong sự hạn chế những cử động của cơ hoành, đặc biệt là khi sự phân bố mỡ có khuynh hướng ở trung tâm.
4. HỆ TIM MẠCH
Những bệnh của hệ tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở người già. Những bệnh tim mạch chiếm hơn 3000 tử vong đối với 100.000 người già trên 65 tuổi. Vào năm 2010, nhồi máu cơ tim chiếm 27% những trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ, với 6% tử vong bổ sung gây nên bởi một tai biến mạch máu não.
Sự giảm do tươi già của tính đàn hồi động mạch gây nên một sự gia tăng sức cản mạch máu ngoại biên. Cơ tim và những huyết quản tùy thuộc tính chất đàn hồi, co (contractile) và căng (distensible) (étirabilité) để hoạt động một cách đúng đắn. Với tuổi già, những tính chất này suy giảm, và hệ tim mạch trở nên ít hiệu quả hơn để làm di chuyển các dịch tuần hoàn xuyên qua cơ thể. Cung lượng tim giảm khoảng 50% giữa 20 và 80 tuổi. Trong số những bệnh nhân già trên 75 tuổi, có đến 10% phát triển một mức độ suy tim sung huyết nào đó.
Xơ vữa động mạch là một sự hẹp của các huyết quản. Đó là một bệnh trong đó thành trong của động mạch dày lên, đuoc kèm theo bởi một sự tích tụ của dépot lipidique ở bên trong của những động mạch này. Những dépot này, được gọi là plaque (mảng), vượt lên trên bề mặt của thành trong và giảm đường kính của ống trong của huyết quản. Cùng sự hẹp của đường kính lòng huyết quản xảy ra trong những động mạch vành. Gần 50 % dân số ở Hoa Kỳ có một hẹp động mạch vành ở tuổi 65.
Một trong những kết quả của sự hẹp này là cao huyết áp, một căn bệnh xảy ra ở một người trưởng thành trên sáu ở Hoa Kỳ. Sự vôi hóa của thành động mạch làm giảm năng lực của các huyết quản thay đổi kích thước khi đáp ứng với những kích thích nội tiết và của hệ thần kinh trung ương. Sự giảm của tuần hoàn cũng có thể ảnh hưởng một cách không thể chối cãi những cơ quan sinh tồn, và là một nguyên nhân thường gặp của bệnh tim. Mối ưu tư đặc biệt là huyết áp bình thường của bệnh nhân già chấn thương có thể cao hơn huyết áp của những bệnh nhân trẻ hơn. Ngoài ra điều được chấp nhận như là huyết áp bình thường có thể chỉ một choáng giảm thể tích sâu ở bệnh nhân bị cao huyết áp có trước.
Với tuổi già, tim có một sự gia tăng của mô sợi và kích thước (phì đại cơ tim). Sự teo của những tế bào của hệ dẫn truyền gây nên một sự gia tăng tỷ lệ của những loạn nhịp tim. Đặc biệt những phản xạ bình thường trong tim đáp ứng với hạ huyết áp giảm với tuổi già, điều này làm cho những bệnh nhân già không có khả năng gia tăng tần số tim một cách thích đáng để bù một huyết áp thấp. Tần số tim tối đa cùng bắt đầu giảm ở tuổi 40, theo ước tính của formule de 220 – age en années. Những bệnh nhân mang một pacemaker thường trực có một tần số tim và một lưu lượng tim cố định không thể thỏa mãn những nhu cầu của sự gia tăng của sự tiêu thụ oxy cơ tim đi kèm stress của một chấn thương. Những bệnh nhân bị cao huyết áp sử dụng những thuốc chẹn beta giao cảm có thể cũng không có khả năng gia tăng tần số tim để bù giảm thể tích.
Ở người già chấn thương, tuần hoàn bị thu giảm này góp phần vào hypoxie cellulaire. Kết quả là loạn nhịp, suy tim cấp tính, thậm chí chết đột ngột. Năng lực của cơ thể bù sự mất máu hay những nguyên nhân choáng khác bị giảm một cách đáng kể ở người già do giảm đáp ứng inotropique (co bóp tim) đối với catécholamines. Ngoài ra, thể tích máu lưu thông toàn thể giảm, điều này sinh ra một dự trữ sinh lý nhỏ hơn đối với sự mất máu do chấn thương. Loạn năng trương tâm làm cho bệnh nhân phụ thuộc hơn remplissage auriculaire để gia tăng lưu lượng tim, bị giảm trong những tình trạng giảm thể tích.
Sự giảm của tuần hoàn và của những đáp ứng tuần hoàn phòng vệ, liên kết với một sự gia tăng của của suy tim, gây ra một vấn đề đáng kể trong xử trí choáng ở bệnh nhân già chấn thương. Remplissage vasculaire phải được theo dõi chặt chẽ vì sự giảm của compliance của hệ tim mạch và vì một thất phải thường “cứng đờ”. Bệnh nhân càng cao tuổi, cơ tim mất tính chất đàn hồi của nó và trở nên “cứng đờ” hơn. Do đó, năng lực bù một sự gia tăng đột ngột của thể tích tuần hoàn bị giới hạn. Phải tỏ ra thận trọng lúc điều trị hạ huyết áp và choáng để tránh gây một tăng gánh thể tích với remplissage vasculaire agressif.
5. HỆ THẦN KINH
Khi người ta càng già, trọng lượng của não và số các neurone càng giảm. Trọng lượng của não đạt point culminant của nó (1,4 kg) vào khoảng 20 tuổi. Vào lúc 80 tuổi, não đã mất khoang 10% trọng lượng của nó, do một sự teo não dần dần. Cơ thể bù sự mất kích thước của nó bằng một sự gia tăng dịch não tủy. Mặc dầu khoang bổ sung bao quanh não có thể bảo vệ nó chống lại những dập não, nhưng nó cũng cho phép một biển đổi các cử động lớn hơn của não đáp ứng với những thương tổn gia tốc và giảm tốc.Sự gia tăng của khoảng trống hộp sọ cũng giả thích tạo sao bệnh nhân già có thể có những tích tụ những thể tích máu đáng kể quanh não nhưng có những triệu chứng tối thiểu, thậm chí không có triệu chứng.
Tốc độ mà những xung động thần kinh được dẫn dọc theo vài sợi thần kinh cũng giảm. Nhưng sự giảm này chỉ có những tác dụng tối thiểu lên hành vi và tư tưởng. Những phản xạ chậm hơn, nhưng điều đó vẫn không đáng kể. Những chức năng bù có thể bị biến đổi, đặc biệt ở những bệnh nhân bị những bệnh như bệnh Parkinson, với hậu quả là một sự gia tăng tỷ lệ té ngã. Hệ thần kinh ngoại biên cũng bị ảnh hưởng bởi sự chậm lại của những xung động thần kinh, điều này được thể hiện bởi run và dáng đi không vững.
Những kiến thức tổng quát và ngu vùng được cài thiện hay được duy trì, trong khi những compétence cần một hoạt động tinh thần và co (capacité psychomotrice) có thể suy giảm. Những chức năng trí tuệ bao hàm compréhension verbale, những capacité arithmétique, tính thay đổi khó nắm của những ý tưởng, sự đánh giá liên kết với kinh nghiệm và những kiến thức tổng quát có khuynh hướng gia tăng sau 60 tuổi ở những người tiếp tục có những hoạt động học tập. Những ngoại lệ liên quan những người phát triển một démence sénile và những rối loạn khác như bệnh Alzheimer.
Sự lão hóa sinh học bình thường của não không phải là một prédicteur của các bệnh não. Tuy nhiên, những sự giảm trong cấu trúc vỏ não có thể liên quan trong biến đổi tâm thần. Khi những thay đổi xảy ra trong não, trí nhớ có thể bị ảnh hưởng, những thay đổi trên bình diện nhân cách và những giảm khác của các chức năng có thể được biểu hiện. Những thay đổi này bao hàm nhu cầu cần đến một dạng services de soins en santé mentale nào đó. Khoảng 10 đến 15% những người già cần những điều trị của các khoa sức khoẻ tâm thần chuyên nghiệp. Tuy nhiên, khi đánh giá một bệnh nhân già chấn thương, nên giả định rằng mọi biến đổi của trạng thái tâm thần là kết quả của một thương tổn chấn thương cấp tính, như choáng, hypoxie hay chấn thương sọ.
6. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIÁC QUAN
a. NHÌN VÀ NGHE
Nhìn toàn thể, khoảng 28% những người già chịu một biến đổi thính giác và khoảng 13% một biến đổi của thị giác. Đàn ông có khynh hướng hơn phát triển những khó khăn thính giác, trong khi cả hai giới có một tỷ lệ tương tự biến đổi liên quan đến thị giác.
Sự mất thị giác là một vấn đề cho mọi lứa tuổi, và điều đó còn có thể tạo vấn đề hơn đối với những người già. Việc không có năng lực đọc những chỉ thị (thí dụ trên étiquette của một đơn thuốc) có thể có một hậu quả tai hại. Ngoài ra những người già bị giảm thị lực, giảm năng lực phân biệt những màu sắc và nhìn vào ban đêm.
Những tế bào của thủy tinh thể của mắt không có khả năng phục hồi cấu trúc phân từ nguyên thủy của chúng. Một trong những tác nhân phá hủy với thời gian là sự tiếp xúc với bức xạ của các tia tử ngoại. Nhiên hậu, thủy tinh thể mất khả năng gia tăng bề dày và độ cong của nó. Kết quả một thị giác nhìn xa gần như phổ biến (presbytie) ở những người trên 40 tuổi, cần kính để đọc.
Vì những thay đổi xảy ra trong những cấu trúc khác nhau của mắt, những người già thường khó thấy hơn trong những môi trường kém chiếu sáng. Sự giảm sản xuất nước mắt gây nên một sự khô mắt, ngứa và rất mát, và sự mất năng lực giữ mắt mở trong những thời kỳ dài.
Với tuổi già, thủy tinh thể của mắt bắt dau mờ đục và trở nên không thể xuyên qua được đối với ánh sáng. Quá trình từ từ này dẫn đến sự xuất hiện của một đục thủy tinh thể, hay một thủy tinh thể như sữa chặn và làm biến dạng ánh sáng đi vào trong mắt và làm cho nhìn bị mờ. Một mức độ tạo thành đục thủy tinh thể nào đó hiện diện ở 95% những người già. Sự xuống cấp của thị giác gia tăng nguy cơ bị tai nạn giao thông, đặc biệt khi lái xe vào ban đêm.
Sự suy yếu dần dần của thính giác (presbyacousie) cũng là một đặc điểm của sự lão hóa. Presbyacousie nói chung được gây nên bởi sự mất dẫn truyền âm thanh trong tai trong ; sự sử dụng những trợ thính (aides auditives) có thể bù sự mất này cho đến một điểm nào đó. Sự mất thính giác rõ rệt hơn khi người bệnh cố phân biệt những âm thanh phức tạp, như khi nhiều người nói cùng lúc, hay trong những môi trường ồn ào hay vang âm, như âm thanh của những tiếng còi .
b. SỰ NHẬN THỨC ĐAU ĐỚN
Do quá trình lão hóa và sự hiện diện của những bệnh như đái đường, những người già có thể không cảm nhận đau một cách bình thường, điều này gia tăng nguy cơ những thương tổn do tiếp xúc quá mức với nhiệt và lạnh. Nhiều người già bị những bệnh nhân như hư khớp gây đau mãn tính. Sống một đau đớn có thể gây nên một sự dung nạp gia tăng đối với triệu chứng đau này, điều này có thể khiến bệnh nhân không nhận diện những vùng thương tổn. Khi đánh giá bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân nói chung kêu “đau khắp nơi” hay dường như có một dung nạp mạnh với đau đớn, những vùng mà đau gia tăng hay vùng đau lan rộng, phải được phát hiện. Cũng quan trọng ghi nhận những đặc điểm của đau hay những yếu tố làm bộc phát có đã thay đổi từ khi xuất hiện chấn thương không.
7. HỆ THẬN
Những thay đổi thường gặp liên kết với sự lão hóa gồm sự giảm taux de filtration bởi thận và một capacité excrétoire giảm. Những thay đổi này phải được xét đến khi cho những thuốc bình thường được thải ra bởi thận. Suy thận mãn tính nói chung anh hưởng những người già và góp phần vào sự suy thoái của tình trạng tổng quát của một bệnh nhân và khả năng chịu một chấn thương của bệnh nhân. Thí dụ một loạn năng thận có thể là nguyên nhân của thiếu máu mãn tính, làm giảm dự trữ sinh lý của một bệnh nhân.
8. HỆ CƠ-XƯƠNG
Lúc lão hóa, các xương bị mất khoáng. Sự mất mật độ xương (ostéoporose) không giống nhau giữa các giới tính. Ở người trưởng thành, khối lượng xương ở phụ nữ nhiều hơn so với khối lượng xương của đàn ông. Tuy nhiên, sự mất khối lượng xương là nhanh hơn ở phụ nữ và gia tốc sau mãn kinh. Vì tỷ lệ loãng xương cao hơn này, những phụ nữ già hơn có một xác suất gãy xương lớn hơn, đặc biệt gãy ở cổ xuống đùi. Những nguyên nhân loãng xương gồm sự mất những nồng độ oestrogène, sự gia tăng của những thời kỳ bất hoạt, sự tiêu thụ không thích đáng calcium và sự sử dụng nó không hiệu quả.
Loãng xương góp phần một cách đáng kể vào nhưng gãy xương háng và những gãy lún ngẫu nhiên của các thân đốt sống. Tỷ lệ là gần 1% mỗi năm đối với đàn ông và 2% đối với những phụ nữ trên 85 tuổi.
Những người già hơn thường nhỏ người hơn khi họ còn trẻ vì lẽ sự mất nước của các đĩa đốt sống. Các đĩa càng bẹt đi thì một sự mất khoảng 5 cm của tầm vóc càng xảy ra giữa tuổi 20 và 70. Một cyphose (đường cong của cột sống) trong vùng ngực cũng có thể góp phần vào sự giảm kích thước và thường do loãng xương.Khi xương trở nên xốp hơn và dễ vỡ hơn, sự xói mòn xảy ra ở trước và có thể có một sự gãy lún của các đốt sống. Khi cột sống ngực trở nên bị uốn cong hơn, đầu và cổ dường như bị phóng về phía trước.Trong trường hợp phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, nhất là trong trường hợp khí phế thủng, cyphose có thể rõ rệt hơn do sự gia tăng của sự phát triển của các cơ phụ hô hấp.
Những nồng độ tuyệt đối của kích thích tố tăng trưởng giảm với tuổi già, cùng với sự suy giảm của tỉnh phản ứng đối với những hormone anabolique. Tác dụng phối hợp là một sự giảm khối lượng cơ khoảng 4% mỗi thập niên sau tuổi 25 cho đến tuổi 50, tuổi bắt đầu từ đó quá trình gia tốc để đạt 10% đến 35% mỗi thập niên. Sự mất cơ được đo bằng kính hiển vi đồng thời bởi số tuyệt đối nhưng tế bào cơ và bởi sự giảm kích thước của những tế bào.
Những thiếu sót liên kết với hệ cơ xương (thí dụ sự mất năng lực gấp hán hay đầu gối một cách thích đáng tùy theo thể trạng) khiến người già dễ bị té ngã. Sự mệt cô có thể gây nhiều vấn đề ảnh hưởng cử động, nhất là té ngã. Những thay đổi trong posture bình thường của có thể là thường gặp, và những thay đổi ở cột sống làm gia tăng courbure với tuổi già. Một mức độ loãng xương nào đó là phố biến với tuổi già. Vì sự tiêu xương dần dần này, các xương ngày càng trở nên ít mềm mại, friable hơn và vỡ dễ dàng hơn. Sự giảm của lực của các xương, liên kết với sự giảm của lực cơ do một sự giảm của hoạt động vật lý, có thể gây nên nhiều gãy xương, chỉ gây nên bởi một lực nhẹ hay trung bình. Những vị trí thường gap nhất của gãy xương dài ở người già là fémur proximal, háng, xương cánh tay và cổ tay. Sự gia tăng của tỷ lệ té ngã như cơ chế thương tổn gây nên những gãy loại Pouteau-Colles của radius distal, khi bàn tay en flexion dorsale trong một cố gắng nhằm amortir la chute.
Toàn bộ cột sống bị biến đối với tuổi già, chủ yếu do những tác dụng của loãng xương, ostéophytose (excroissance osseuse), và sự vôi hóa của những dây chằng nâng đỡ. Sự vôi hoa này đưa đến một sự giảm của biên độ của các cử động và một sự hẹp của ống sống. Sự hẹp của ống sống và ostéophytose tiến triển đặt những bệnh nhân này bị nguy cơ cao thương tổn tủy sống, ngay cả trong trường hợp chấn thương nhẹ. Sự hẹp của ống sống được gọi là sténose rachidienne và nó gia tăng khả năng đè ép tủy mà không có gãy cột sống cổ xương thật sự. Cột sống ngực và thắt lưng cũng thoái hóa dần dần và những lúc phổi hồn của loãng xương và những thay đổi tư thế cũng gây nên một sự gia tăng những té ngã. Rất cần nghi ngờ những thương tổn của cột sống trong đánh giá bệnh nhân bởi vì 50% nhưng gãy lún của các đốt sống là không có triệu chứng.
9. DA
Những thay đổi đáng kể ở da và những mô liên kết được liên kết với sự lão hóa và gây nên những khó khăn trong đáp ứng với chấn thương, cũng như sự hóa sẹo trực tiếp của các vết thương. Số những tế bào giảm, lực mô bị mất và chức năng đã bị biến đổi. Khi da già di, mồ hôi và các tuyến bã biến mất. Sự biến mất của các tuyến mồ hôi làm giảm năng lực của cơ thể điều hòa nhiệt độ. Sự mất của các tuyến bã (sinh sébum), làm da khô và có vảy. Sự sản xuất mélanine, sắc tố nhuộm màu da và tóc, suy giảm, gây nên trạng thái nhợt nhạt điển hình của sự lão hóa. Da mỏng đi và trở nên trong suốt, chủ yếu do những thay đổi xảy ra trong mô liên kết bên dưới, và do đó khả dĩ hơn có những thương tổn dài lâu do một chấn thương tương đối nhẹ. Sự làm mỏng đi và sự làm khô của da cùng làm giảm sự đề kháng của nó với những thương tổn nhẹ và những vi khuẩn, điều này sinh ra một sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng của những vết thương hở. Khi tính đàn hồi bị mất da giãn ra và biến thành những nếp nhăn hay nếp gấp, đặc biệt trong những nơi hoạt động mạnh, như những nơi phủ các cơ biểu lộ nét mặt.Sự mỏng đi của da cũng có thể gây nên một sự mất mỡ và những vết thương đáng kể đáp ứng với những chuyển năng lượng tương đối thấp.
Sự mất của mô mỡ có thể khiến người già dễ bị hạ thân nhiệt. Sự mất bề dày bì, có thể lên đến 20% ở một tuổi già, và sự giảm liên kết của vasculartité cũng chịu trách nhiệm loạn năng điều hòa nhiệt. Tuy nhiên hạ thân nhiệt cũng gợi ý khả năng của sự hiện diện ẩn của một sepsis, một giảm năng tuyến giáp hay một quá liều phénothiazine trong quần thể già. Sự mất mô mỡ này cũng gây nên một sự giảm bảo vệ chung quanh những chỗ xương lồi lên, như đầu, vai, cột sống, mông, háng và các gót chân. Một sự bất động kéo dài không được đệm bổ sung có thể gây nên một hoại tử và loét của mô, cũng như một sự gia tăng đau đớn và một sự khó chịu trong điều trị và vận chuyển.
10. DINH DƯỠNG VÀ HỆ MIỄN DỊCH
Với sự lão hóa, sự giảm khối lượng gầy (masse maigre) của cơ thể và sự giảm của tốc độ chuyển hóa gây một sự sụt giảm nhu cầu calorie. Tuy nhiên, do những cơ chế sử dụng không hiệu quả, những nhu cầu protéine trên thực tế có thể gia tăng. Toàn bộ những thay đổi này thường gây nên một tình trạng suy dinh dưỡng có trước ở người già chấn thương. Khả năng tài chánh của những người già cũng có thể có những hậu quả lên sự lựa chọn của họ và lên sự tiếp cận một dinh dưỡng có chất lượng của họ.
Năng lực hoạt động của hệ miễn dịch càng giảm khi càng lão hóa. Để sơ đồ, những cơ quan liên kết với đáp ứng của hệ miễn dịch (tuyến hung, gan và lách) tất cả đều giảm kích thước. Do đó cũng có một sự giảm của những đáp ứng tế bào và thể dịch đối với nhiễm trùng. Nếu ta thêm vào những vấn đề dinh dưỡng có trước thường gặp trong quần thể già, xác suất phát triển một nhiễm trùng gia tăng. Sepsis là một nguyên nhân thường gặp của tử vong muộn sau một chấn thương nặng, hay ngay cả không đáng kể, ở bệnh nhân già.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/2/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 15, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Trần Minh Chiến nói:

    Em chào bác sĩ.e là sinh viên y5 trường Y dược Hải phòng.
    Bác sĩ có thể chia sẻ cho chúng em cuốn “avoid common prehospital errors” được không ạ.e tìm mãi mà không kiếm được
    Em cảm ơn bác sĩ

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s