Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 14, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIV
CHẤN THƯƠNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
(TRAUMA DE LA FEMME ENCEINTE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

IV. NHỮNG QUYẾT ĐỊNH QUAN TRỌNG
1. NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐẶC HIỆU CỦA CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Suốt trong lúc thực hiện bilan mẹ và thai nhi, đôi khi phải có những quyết định quan trọng về một can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Một laparotomie urgente có thể đã được quyết định trong bilan sơ cấp của người mẹ. Những chỉ định chính là một choáng giảm thể tích do một xuất huyết trong bụng không kiểm soát được, một thương tổn của một cơ quan đặc, kể cả một vỡ tử cung hay sự hiện diện của một vết thương xuyên bụng.
Một césarienne cấp cứu có thể được chỉ định khi xảy ra một suy thai không kiểm soát được, một bong nhau hay khi diện tích bỏng của người mẹ trên 50%. Đôi khi, đối với một thai nghén tiến triển hơn, đôi khi cần phải mang thai nhi ra bằng césarienne để có thể tiếp cận với những cơ quan bị thương tổn khác.
Một can thiệp ngoại khoa cũng có thể được quyết định trong bilan thứ cấp và sau đó. Đôi khi phải cần có một thời gian nào đó để những dấu hiệu suy thai hay détresse maternelle xuất hiện hay một phẫu thuật có thể tỏ ra cần thiết xét theo bilan được thực hiện.

Điểm chủ yếu là thực hiện monitoring liên tục của người mẹ và của thai nhi suốt trong khi thực hiện tất cả bilan.

a. BONG NHAU
Bong nhau là nguyên nhân thường gặp nhất của thai tử sau một chấn thương (tỷ lệ giữa 6,6% và 66%).Trong trường hợp điển hình, bong nhau xuất hiện trong 48 giờ sau tai nạn. Vào cuối thời kỳ thai nghén, bong nhau có thể xảy ra ngay cả sau một chấn thương nhẹ. Chẩn đoán có thể khó, nhất là nếu bong nhau được che phủ (hématome rétroplacentaire, không xuất huyết âm đạo) trong một thời gian nào đó.
Những dấu hiệu gợi ý là :
– xuất huyết âm đạo (hiện diện trong 70% các trường hợp)
– tính dễ kích thích của tử cung, lý tưởng được đánh giá bằng monitoring
– một sự nhạy cảm của tử cung
– một sự cứng đờ của tử cung với sensibilité
– những co tétanique
– một sự nâng cao của chiều cao của đáy tử cung
– một choáng không giải thích được ở người mẹ
Một chẩn đoán sớm là quan trọng và một sự nghi ngờ vấn đề là cần thiết. Một chẩn đoán bị chậm lại, nhất là nếu nó được liên kết với một bong nhau hơn 50%, có thể dẫn đến một sự đông máu lan tỏa trong lòng mạch (CIVD) gây tai họa cho người mẹ. Chẩn đoán thường được xác nhận bằng siêu âm và sự thực hiện hệ thống siêu âm phải được đề nghị. Sự điều trị dứt điểm của vấn đề là césarienne cấp cứu.
Để đánh giá mức độ nghiêm trọng của CIVD, phải ghi nhớ rằng bình thường fibrinogène có một nồng độ tăng gấp đôi : vậy vào cuối thời kỳ thai nghén, một nồng độ fibrinigène bình thường đã là bệnh lý.
Trước sự hiện diện của embolie de liquide amniotique đe dọa mạng sống và/hoặc một CVID, évacuation utérine phải được thực hiện vô cùng cấp cứu.
b. VỠ TỬ CUNG
Vỡ tử cung thường được liên kết với chấn thương kín. Nếu không có phẫu thuật trước đây, rất là hiếm có một vỡ tử cung không thương tổn đến những cơ quan khác hay những cấu trúc lân cận. Những dấu hiệu cổ điển được gặp là :
– những cử động thai biến mất
– sự biến mất và những bất thường của những tiếng tim thai ;
– lúc khám bụng ấn chẩn các phần của thai nhi ngoài tử cung
– đề kháng và sự cứng bụng
– xuất huyết âm đạo
– phát hiện X quang khí tự do trong phúc mạc, những chi của thai nhi hoàn toàn dang ra hay ở tư thế bất thường ;
– choáng mẹ không giải thích được.
Một laparotomie tức thời là cần thiết, Sự loại bỏ các chất chứa trong tử cung với khâu tử cung là tốt nhất, nhưng một césarienne và cắt bỏ tử cung có thể cần thiết nếu rách tử cung lan rộng đến độ những huyết quản và cấu trúc tử cung bị thương tổn.
Vỡ tử cung có thể được biểu hiện một cách rất thay đổi, từ những dấu hiệu và triệu chứng tối thiểu cho đến một xuất huyết ồ ạt.
c. VẾT THƯƠNG XUYÊN Ở TỬ CUNG
Những vết thương do đạn hay bạch khí có thể làm thương tổn tử cung. Những dấu hiệu có thể vừa phải, vì vấn đề đối với người mẹ thường có tầm nghiêm trọng không quan trọng. Trái lại, đối với thai nhi, thường hoàn toàn khác. Những dấu hiệu của détresse foetale đã được gợi lên. Sự điều trị ngoại khoa bắt buộc
2. CESARIENNE PERI-MORTEM
Nếu người mẹ ở trong tình trạng ngừng tim, được xác nhận hay sắp xảy ra, chỉ định một césarienne perimortem phải được xét đến. Cuộc mổ này có thể là một lợi ích đồng thời cho người mẹ và thai nhi nếu can thiệp được thực hiện vào một lúc thích hợp.
Nếu thai nhi sống sót, nói chung nó sống sót với ít morbidité. Dĩ nhiên, một thai nhi gần đủ tháng có nhiều cơ may sống sót hơn một thai nhi non tháng hơn. Trong một bối cảnh chấn thương, một tỷ lệ sống sót 75% đã được tìm thấy trong nhóm những thai nhi với tuổi thai nghén được ước tính 26 tuần hoặc hơn và với sự hiện diện của những tiếng tim thai lúc mổ césarienne. Đối với tuổi thai nghén, siêu âm có thể hữu ích nhưng cần một thời gian nào đó : khám lâm sàng có thể đã là đủ và nếu chiều cao tử cung ở vài khoát ngón tay trên rốn, có thể logic khi xét đến césarienne peri-mortem.
Để có một hữu ích đối với thai nhi, điều quan trọng là cần biết rằng thai nhi đã sống sót chấn thương ban đầu, điều này được xác định một cách dễ dàng nhất bằng sự phát hiện những tiếng tim thai. Nếu những tiếng tim thai không hiện diện, không có lợi ích xét đến một césarienne cấp cứu, ngoại trừ nếu điều đó có thể tỏ ra có lợi cho người mẹ. Các tác giả nhất trí nói rằng những di chứng thần kinh ở em bé do một hypoxie rõ rệt ít nghiêm trọng hơn khi sự sinh được thực hiện trong vòng 5 phút sau khi người mẹ ngừng tim.
Nếu một ngung tim xảy ra ở người mẹ và nếu người mẹ không đáp ứng với những cố gắng hồi sức trong 4 phút đầu, phải chuẩn bị đồng thời cho một xoa bóp tim mở ngực (massage cardiaque à coeur ouvert) và một césarienne de sauvetage. Khi đó, đó là một massage interne không cần kẹp động mạch chủ, điều này có thể cho phép cải thiện một ít sự tưới máu nhau, thời gian cần thiết để césarienne được thực hiện. Ngoài ra, sau délivrance, đã có những trường hợp cải thiện người mẹ, nhờ một tuần hoàn người mẹ tốt hơn.

V. CHẤN THƯƠNG DO TAI NẠN KHÔNG PHẢI SẢN KHOA (TRAUMA ACCIDENTEL NON-OBSTETRICAL)
Những thương tổn phụ khoa ngoài thời kỳ thai nghén ít xảy ra, tuy nhiên đôi khi được gặp. Chúng có thể được tìm thấy trong khung cảnh chute à califourchon, khi giao hợp chấn thương, hãm hiếp hay khi đưa những vật khác nhau vào đường sinh dục. Những chấn thương xuyên cũng có thể gây nên những thương tổn sinh dục, kể cả những chấn thương khung chậu do năng lượng cao.
1. CHẤN THƯƠNG ÂM HỘ
Té với chấn thương của sàn hội âm, thí dụ té hai chân hai bên trên một mặt phẳng cứng, có thể gây đụng dập hay rách âm hộ. Một điều trị bảo tồn nói chung là đủ, nhưng đôi khi phải dẫn lưu một máu tụ quan trọng. Một vết rách được điều trị một cách cổ điển, với trước hết kiểm soát sự xuất huyết bằng đè trực tiếp, tiếp theo là khâu ở phòng mổ.
2. CHẤN THƯƠNG ÂM ĐẠO
Những vết rách âm đạo thường nhất được gây nên bởi sự đưa vào những vật khác nhau và những vết thương có thể nằm bất cứ nơi nào của âm đạo. Một thăm khám tỉ mỉ dưới gây mê thường cần thiết để xác định một cách chính xác mức độ lan rộng của vết thương. Đôi khi thương tổn lan rộng đến xoang phúc mạc, điều này cần laparotomie
3. CHẤN THƯƠNG TỬ CUNG KHÔNG CÓ THAI
Đó là một tình huống rất hiếm và không bao giờ xảy ra riêng rẻ. Nó có thể được tìm thấy trong một chấn thương quan trọng của khung chậu, thậm chí do một thương tổn xuyên, do dao đâm hay đạn bắn.

VI. BẠO LỰC GIA ĐÌNH (VIOLENCE DOMESTIQUE)
Suốt trong những năm qua, bạo lực gia đình đã nhanh chóng trở nên một nguyên nhân chấn thương quan trọng ở các phụ nữ. Những thống kê mới đây cho thấy rằng một phụ nữ trên 10 trải nghiệm một mức độ bạo lực nào đó trong quan hệ của mình và những phụ nữ nguy cơ nhất là những phụ nữ ly dị hay ly thân (séparé). 60% những sự cố là từ những partenaire không thường, 20% từ những partenaire cũ, 4 lần trên 8 sự cố xảy ra ở nhà.
1/3 những sự cố cần một can thiệp y tế, với 3% những trường hợp được xem là nghiêm trọng. Nhiều trường hợp bạo lực đi đến tử vong.
Phải có thể phát hiện những trường hợp này và điều đó thường không được thực hiện vì không nhận rõ tầm quan trọng của vấn đề. Đó là vai trò của thầy thuốc báo động nạn nhân, mang lại cho nạn nhân sự giúp đỡ và hướng dẫn.
Trong hơn 80% các trường hợp, sự giải thích cơ chế của thương tổn không phù hợp với tầm quan trọng của những thương tổn vật lý. Thường có một thời hạn rõ rệt giữa lúc chấn thương và lúc đi khám bác sĩ. Nhưng thương tổn bị che dấu bởi quần áo phải được khám một cách cẩn thận. Những bệnh nhân này thường được đi kèm bởi những partenaire của họ. Những người này khẩn khoản để được hiện diện và thường chính họ trả lời những câu hỏi. Những người đàn bà này, những nạn nhân của bạo lực gia đình, thường có những rối loạn tâm thần, như trầm cảm và đôi khi auto-mutilation, nghiện ma túy và tự tử. Họ cũng là những khách quen của các khoa cấp cứu với những triệu chứng mơ hồ và không điển hình.
Vài dấu hiệu có thể khiến gợi lên sự bạo lực gia đình :
– những thương tổn với dấu ấn của vật được sử dụng để đánh
– những thương tổn ở cánh tay, chủ yếu những contusions de défense dọc theo bờ trụ (bord cubital)
– những thương tổn sinh dục hay vú
– những thương tổn bụng trong thai nghén, xuất huyết âm đạo hay dọa sẩy thai.
– máu tụ quanh ổ mắt
– gãy xương mũi
– thủng màng nhĩ
– vỡ xương hàm dưới
– những vết bỏng do cigarette, do điện,..

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/2/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s