Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 14, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIV
CHẤN THƯƠNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
(TRAUMA DE LA FEMME ENCEINTE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

IV/ BILAN SƠ CẤP VÀ XỬ TRÍ.
Để đảm bảo tiên lượng tốt nhất đối với người mẹ và thai nhi, nên đánh giá và hồi sức ưu tiên người mẹ, và rồi đánh giá thai nhi trước khi thực hiện bilan thứ cấp của người mẹ.
Bilan khởi đầu và việc xử trí sản phụ bị chấn thương theo cùng phương thức cổ điển của người bị chấn thương, theo sơ đồ ABCDE. Những điều trị tối ưu cho người mẹ là điều trị tức thời tốt nhất có thể có được đối với thai nhi.
A. BILAN SƠ CẤP CỦA BÀ MẸ.
Phương thức cũng như đối với những trường hợp chấn thương khác và chỉ khác với phương thức chung ở vài điểm.
1. ĐƯỜNG KHÍ VÀ BẢO VỆ CỘT SỐNG CỔ.
Nguy cơ gia tăng hít các chất dịch trong dạ dày o một phụ nữ có thai bị chấn thương đã được nói đến. Về mặt kỹ thuật nội thông khí quản khó khăn hơn do sưng phù mặt và miệng. Đặc biệt sự phù cổ có thể làm cho những mốc cổ điển khó nhận diện hơn, nhất là màng nhẫn-giáp. Nội thông khí quản phải được giao cho người có năng lực nhất vì lẽ nguy cơ gia tăng. Lý tưởng là dùng một đèn soi thanh quản với lame hơn ngắn hơn, cũng như sự thiết đặt một sonde có đường kính nhỏ hơn, thí dụ 7 mm. Sư đè sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) là thiết yếu cho đến khi xác nhận sự nội thông đúng đắn. Việc bảo vệ cột sống dĩ nhiên là quan trọng suốt trong thủ thuật nội thông.
Nếu các loại thuốc được sử dụng, thai nghén làm giảm nhu cầu của các chất an thần hay gây mê từ 20 đến 25%.
2. THỞ VÀ THÔNG KHÍ
Sự tăng thông khí sinh lý bình thường đi kèm thai nghén giai đoạn tiến triển phải được nhận biết : một PaCO2 30-34 mmHg là những trị số thông thường. Nếu bệnh nhân phải được thông khí nền tăng thông khí nhân tạo. Sự phù nề của các mô mềm của cổ và ngực trên có thể che khuất một sự lệch của khí quản.
Do tính dẻo của lồng ngực (compliance thoracique) bị giảm, phải có những áp suất thở vào cao hơn trong trường hợp nội thông nhân tạo, với nguy cơ barotraumatisme. Sự thích đáng của sự thông khí phải được đánh giá bằng một phân tích khí huyết, đồng thời cần nhớ rằng một PaCO2 bình thường thật ra có nghĩa là một tăng thán huyết và một giảm thông khí.
Nếu cần đặt một ống dẫn lưu ngực, phải xét đến sự hiện diện của cơ hoành bị nâng cao
3. TUẦN HOÀN VÀ KIỂM SOÁT XUẤT HUYẾT
Sự đè tĩnh mạch chủ có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim và do đó nó phải được ngăn ngừa bằng những phương tiện sau đây :
– thực hiện một bascule “en bloc” khoảng 5 đến 10 độ về phía trái của planche– thực hiện một log roll en décubitus latéral gauche– dùng tay xê dịch tử cung về phía trái ;
– nâng cao háng phải bằng một support (nếu cột sống được xác nhận nguyên vẹn !)
Ngoài những nguyên nhân thông thường của choáng, phải xét đến vỡ tử cung ; những dấu hiệu gợi ý là một sensibilité abdominale, một défense, péristonisme và khả năng một ấn chẩn không bình thường của vài phần của thân của thai nhi
Khi lấy máu, phải yêu cầu một test de Kleihauer
Phải rất dè chừng những tham số làm yên lòng lâu ở người mẹ : do sự gia tăng của thể tích trong huyết quản, thật vậy có thể có một sự mất máu đáng kể trước khi xuất hiện tim nhịp nhanh, hạ huyết áp và những dấu hiệu hạ huyết áp khác. Một remplissage tích cực và nhanh là cần thiết cuối thai nghén. Remplissage với cristalloides là cần thiết, cũng như truyền máu nhanh tùy theo tầm quan trọng của xuất huyết.
Nếu những colloide được sử dụng, các amidon có thể được cho trong thời kỳ thai nghén.
Phải tránh sự sử dụng những thuốc tăng áp mạch để phục hồi huyết áp người mẹ, bởi vì những tác nhân này lại còn làm giảm thêm nữa lưu lượng máu tử cung, điều này làm trầm trọng hypoxie foetale
Nếu một can thiệp ngoại khoa được đánh giá là cần thiết để kiểm soát một xuất huyết ở người mẹ, dầu ở nơi đâu, không nên làm chậm trễ động tác vì thai nghén. Sự tiếp tục của xuất huyết sẽ làm nặng thêm hypoxie foetale và làm gia tăng nguy cơ thai tử.
Phải luôn luôn điều chỉnh đè ép tĩnh mạch chủ dưới !
Ở phụ nữ có thai, những mục tiêu của remplissage phải là duy trì một HA bình thường hay gần như bình thường
4. KHÁM THẦN KINH
Trong trường hợp rối loạn tri giác, phải xét đến khả năng của một sản giật hay tiền sản giật nặng. Sự hiện diện đồng thời của một protéinurie, một cao huyết áp và phù các chi dưới phải báo động về chẩn đoán sản giật. Cũng vậy không được quên một định lượng đường huyết.
5. EXPOSURE
Không có phương tiện khám hoàn chỉnh người mẹ và thai nhi nếu không cỡi quần áo hoàn toàn. Đôi khi chính vào lúc này mà một xuất huyết niệu sinh dục có thể được phát hiện. Dĩ nhiên phải đảm bảo một môi trường được sưởi ấm và phải tránh hạ thân nhiệt.
B. BILAN SƠ CẤP CỦA THAI NHI.
Sau bilan sơ cấp của người mẹ và sau khi ổn định nhờ điều chỉnh các đe dọa sinh tử, có thể hướng sự chú ý vào thai nhi và thực hiện bilan của nó. Bilan này tốt nhất nên được thực hiện bởi thầy thuốc sản khoa, nhưng mọi thành viên của trauma team đều phải có khả năng thực hiện những thăm khám sơ khởi cần thiết.
1. Đánh giá sự thành thục của thai nhi và vị trí của nhau.
Một bệnh sử chi tiết tùy theo khả năng và một sự đánh giá lâm sàng về chiều cao tử cung hắn mang lại một cai nhìn tổng quát về những khả năng có thể sống được (viabilité) của thai nhi ; Những khả năng sống được này được ước tính là 24 tuần và phải nhớ rằng chiều cao tử cung lúc 20 tuần nằm ở mức rốn. Tuổi thai nghén, khả năng có thể sống được của thai nhi và vị trí của nhau cũng có thể được xác định nhờ siêu âm, lý tưởng là được thực hiện bởi một thầy thuốc sản khoa. Bằng siêu âm cũng có thể xác định sự bong nhau và xuất huyết trong tử cung.
2. Đánh giá sự toàn vẹn của tử cung.
Tử cung được khám bằng đường bụng. Phải tìm kiếm sự hiện diện của những co thắt tử cung, sự nhạy cảm và co cứng, hoặc sự hiện diện của các phần thai nhi ngoài tử cung. Sự hiện diện của chúng đòi hỏi gọi cấp cứu thầy thuốc sản khoa và một can thiệp ngoại khoa cấp cứu phải được dự kiến.
Khám phụ khoa, bằng tay hay bằng spéculum, được thực hiện một cách lý tưởng bởi thầy thuốc sản khoa. Khám âm đạo có thể phát hiện một xuất huyết hay mất dịch ối. Mot bandelette de nitrazine sẽ đổi màu xanh do một pH > 7 khi dịch ối hiện diện. Ta cũng có thể xác định tầm quan trọng của mở cổ tử cung và đau ở khung chậu.
Khám bằng đường âm đạo là nguy hiểm ở một phụ nữ có thai bị chấn thương bởi vì nó có thể phát khởi những biến chứng không tiên đoán được, thí dụ bằng cách phát khởi một xuất huyết quan trọng của một placenta praevia không được nghi ngờ hay của một bong nhau tạm thời được colmaté. Vì vậy điều lý tưởng là để cho thấy thuốc sản khoa thăm khám này, điều này cũng tránh một sự lặp lại về sau
3. Đánh giá suy thai
Những tiếng tim thai có thể được phát hiện bằng khám doppler ngay tuần lễ thứ 12 của thai nghén, khi tử cung đã vượt qua tiếp hợp mu và tần số tim của thai nhi bình thường là 120-160/phút. Một tim nhịp chậm dưới 100/phút là một dấu hiệu quan trọng của suy thai.
Nếu người mẹ tỉnh táo và có thể ghi nhận những cử động của thai nhi, một cardiotocogramme có thể được thực hiện đế monitoring các tiếng tim thai khi tử cung co bóp. Phải gọi ngay thầy thuốc sản khoa khi có những dấu hiệu suy thai.
Những dấu hiệu suy thai là :
– tim nhịp chậm < 100/phút hay bất thường tần số tim thai cơ bản ;
– décélération liên tiếp khi những co bóp tử cung
– không có accélération khi thai cử động
– hoạt động tử cung gia tăng
– test de Kleihauer dương tính.
C. THĂM KHÁM VÀ MONITORING TRONG BILAN SƠ CẤP
1. ĐỐI VỚI NGƯỜI MẸ
Nếu có thể, sau thăm khám lâm sàng, người mẹ phải được monitoring ở tư thế nằm nghiêng trái. Sự theo dõi PVC đáp ứng với sự làm đầy có thể rất quan trọng cần xét đến để cho phép đảm bảo tăng thể tích máu tương đối (hypervolémie relative) được đòi hỏi trong trường hợp thai nghén.
Monitoring mẹ phải gồm có saturomètre, một sự theo dõi CO2 và khí huyết động mạch. Phải nhớ rằng bicarbonate của người mẹ bình thường hạ trong thai nghén.
Có một sự tranh luận vô ích về việc thực hiện những thăm dò chụp X quang ở người mẹ. Nếu chụp X quang cần thiết, chúng phải được thực hiện chừng nào lợi ích thu được vượt quá những nguy cơ liên kết của người mẹ và của thai nhi. Phải tránh sự lặp lại các phim chụp. Một liều lũy tích đến 5 rad được xem như một sự tiếp xúc có thể chấp nhận được đối với thai nhi. Những phim chụp làm tiếp xúc dưới 1/2 rad mỗi phim là một phim chụp khung chậu thẳng, một phim chụp cột sống thắt lưng-cùng hay ngực. Một scanner bụng cho thai nhi một tiếp xúc 2,6 rads và một scanner bụng-chậu cho một tiếp xúc 3,9 rads.

Nếu chúng cần thiết, phải thực hiện các phim chụp X quang.

Một xuất huyết chấn thương thai nhi-mẹ có thể được phát hiện bằng test de Kleihauer. Trắc nghiệm này xác nhận sự hiện diện của các hồng cầu của thai nhí trong tuần hoàn mẹ. Một sự đi qua của các hồng cầu trong tuần hoàn mẹ có thể xuất hiện trong 8-10% những phụ nữ có thai bị một chấn thương. Ở những người mẹ Rhésus négatif với một test de Kleihauer dương tính, phải cho những immunoglobuline anti-D để ngăn cản một iso-immunisation rhésus : ta cho một liều de Rhogan (300 mcg). Liều này sẽ được cho trong 72 giờ sau chấn thương.
Một lượng nhỏ 0,1 ml máu Rhésus dương sẽ nhạy cảm hóa 70% những bà mẹ Rhésus âm : điều này sẽ có thể được phòng ngừa bằng một điều trị với immunoglobulines.
Mặc dầu test de Kleihauer xác nhận một xuất huyết thai nhi-mẹ, một test négatif không cho phép loại bỏ sự đi qua nhau thai nhi-mẹ với lượng tối thiểu, tuy nhiên đủ để nhạy cảm hóa một người mẹ Rhésus âm. Chính vì vậy, tất cả những người mẹ có thai Rhésus-âm bị chấn thương phải được xét để nhận một điều trị với immunoglobulines (Rhogam); ngoại trừ nếu như thường tổn rõ ràng ở xa tử cung, thí dụ một thương tổn riêng rẻ của cẳng chân.
Khi thực hiện bilan sinh học ban đầu, phải thực hiện một test de Kleihauer
Xét cho Rhogam ở tất cả những bà mẹ Rh âm bị một chấn thương, với vài ngoại lệ nếu thương tổn riêng rẻ xa tử cung
2. ĐỐI VỚI THAI NHI
Suy thai có thể xảy ra bất cứ khi nào và không được báo trước. Trên 20 tuần, những tiếng tim có thể nghe được bởi bất cứ ống nghe nào. Tuy nhiên, điều lý tưởng là đặt một monitoring liên tục của những tiếng tim thai, dầu sao sau 20-24 tuần.
Kêu gọi nữ hộ sinh và người này hiện diện nhanh hơn thầy thuốc sản khoa. Sự giải thích monitoring dĩ nhiên sẽ được thực hiện bởi thầy thuốc sản khoa.
Một xuất huyết thai nhi-mẹ có thể dẫn đến một thiếu máu của thai nhi và tử vong, nhưng cũng dẫn đến immunisation của người mẹ nếu người mẹ này Rhésus-âm tính.

Sự thiết đặt monitoring foetal là cần thiết và cấp cứu. Nếu thầy thuốc sản khoa không hiện diện, cần nhớ rằng sự hiện diện của obstéricien không cần thiết cho monitoring này : đó là năng lực của accoucheuse !

D. BILAN THỨ CẤP CỦA BA MẸ VÀ THAI NHI.
Một bilan thứ cấp của người mẹ được thực hiện một cách hoàn toàn tương tự với điều được thực hiện đối với một bệnh nhân không có thai. Đó là một thăm khám từ đầu đến chân, một cách hệ thống.
Những thăm khám đầu, cổ và ngực đều y hệt, ngoại trừ những biến đổi cơ thể học và sinh lý đã được đề cập. Trái lại, khám bụng và khung chậu dĩ nhiên khác và thăm khám chậu và âm đạo được thực hiện một cách lý tưởng bởi thầy thuốc sản khoa.
Vài yếu tố lâm sàng buộc gọi tức thời thầy thuốc sản khoa :
– những contractions utérines
– những contraction tétanique với xuất huyết âm đạo ;
– xuất huyết âm đạo không triệu chứng
– rò dịch ối
– đau hay nhạy cảm đau bụng
– bất thường tiếng tim thai
– mở cổ tử cung
– xóa cổ tử Cung

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/2/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s