Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 13, Phần 6) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIII
CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(TRAUMA CHEZ L’ENFANT)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VI

BILAN ĐẶC HIỆU TÙY THEO CÁC PHẦN CỦA THÂN THỂ BỊ THƯƠNG TỔN
5. CHẤN THƯƠNG XƯƠNG VÀ MÔ MỀM
Những chấn thương này rất thường gặp nhưng hiếm khi có mức độ nghiêm trọng sinh tồn. Trước 16 tuổi, khoảng 50% cháu trai và 25% cháu gái sẽ có một gãy xương. Những trật khớp quan trọng bất hạnh thấy ít gặp.
Những chấn thương xương-khớp và các mô mềm ở các trẻ em được xử trí một cách tương tự với người lớn, nhưng với vài đặc điểm đặc thù ở trẻ em :
+ Những khác nhau cơ thể học :
– sự hiện diện của sụn tăng trưởng ;
– bề dày của cốt mạc ít hơn
+ Nhưng khác nhau sinh cơ học
– các dây chằng bền hơn sụn tăng trưởng
– tính uốn được của xương chưa thành thục lớn hơn
+ Những khác nhau sinh lý
– tiềm năng remodelage
– tốc độ chữa lành nhanh hơn
– khả năng sẹo phì đại
Xương của trẻ em ít dễ vỡ hơn xương của người lớn, vì dung lượng collagène của nó lớn hơn. Điều này giải thích những yếu tố không hoàn toàn có thể xảy ra :
– Fracture en motte de beurre (torus fracture) : Ta ghi nhận một sự không đều, một sự phồng lên ở xương, nhưng không thấy gãy cốt mạc. Sự lồi này ở phim X quang, nằm ở nơi đau, chủ yếu được tìm thấy ở phần dưới của xương quay.
– Fracture en bois vert (greenstick fracture) :Một vỏ xương bị gãy nhưng vỏ kia vẫn nguyên vẹn, với một chỗ lồi nhưng không vỡ cốt mạc.
Xương của trẻ em cũng phải có khả năng lớn lên và điều này có thể nhờ các sụn tăng trưởng. Những sụn này tương đối vững chắc ở các trẻ nhỏ, nhưng trở nên ít bền hơn ở những trẻ lớn hơn và những loại gãy khác nhau có thể xảy ra ở nơi này.
Chúng được phân thành 5 loại Salter-Harris.Loại II thường gặp nhất trong khi loại V khó chẩn đoán lúc tai nạn và có thể lúc đầu không được nhận biết cho đến khi phát hiện một sự tăng trưởng bất thường.
Những gãy của hành xương hầu như luôn luôn đặc hiệu của những thương tổn không do tai nạn. Chúng có thể rất kín đáo vào lúc cấp tính, và trở nên rõ rệt hơn khi một sẹo xương được tạo thành và khi một phản ứng cốt mạc xuất hiện dọc theo vỏ hành xương (cortex métaphysaire)
Ở một trẻ nhỏ, bệnh sử của chấn thương không luôn luôn rõ ràng và phải luôn luôn nhớ rằng một tai nạn có thể không là nguyên nhân của vấn đề : một chấn thương nhẹ đôi khi được gợi lên để cố giải thích một tình huống ít rõ ràng, sự đi khập khiễng trong trường hợp bệnh Legg-Calvé-Perthes là một thí dụ.
Thăm khám, sự thực hiện những phim chụp thích ứng và sự cho những thuốc giảm đau là hệ thống và giống với điều được thực hiện ở người lớn.
Phần lớn các gãy xương của đứa trẻ được điều trị một cách bảo thủ. Một can thiệp chỉnh hình chỉ cần thiết trong trường hợp di lệch quan trọng, trong trường hợp gãy xương hay nếu có những thương tổn quan trọng của các mô mềm. Những réduction được thực hiện với sự hỗ trợ của các thuốc giảm đau hay an thần (vai trò của MEOPA), thậm chí gây mê. Sau réduction, sự bất động mang lại một sự giảm đau rõ rệt. Tình trạng huyết quản và thần kinh sẽ được xác định trước và sau khi bó bột. Sự theo dõi sẽ được đảm bảo khi khám chỉnh hình.
6. CHẤN THƯƠNG KHÔNG DO TAI NẠN
Phải nhớ rằng chấn thương không do tai nạn đầu tiên có thể tối thiểu, nhưng rằng violence có thể nặng dần cho đến khi một morbidité hay một mortalité đáng kể
Mọi thầy thuốc săn sóc những chấn thương ở trẻ em phải ý thức khả năng của những thương tổn không do tai nạn. Tình huống này không hiếm. Chẩn đoán thường rất muộn và khó. Ngoài ra, những hậu quả của một chẩn đoán dương tính giả hay âm tính giả có thể tai hại.
Nếu một chấn thương không do tai nạn được nghi ngờ, một bilan hoàn chỉnh của đứa bé là cần thiết và phải được thực hiện bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm trong vấn đề này. Trên phương diện thống kê, violence physique thường gặp hơn dưới hai tuổi được liên kết với một tình huống xã hội bấp bênh. Tuy vậy, nó có thể được tìm thấy trong tất cả các giai cấp xã hội và ở mọi lứa tuổi. Bên cạnh những thương tổn cố ý, négligence hay một sự thiếu theo dõi rõ rệt có thể dẫn đến những tai nạn đưa vào phòng cấp cứu ; tuy nhiên, đó là một chẩn đoán khó làm và một phán đoán nguy hiểm, nhất là đối với những gia đình đông con và khó khăn.
Mọi thấy thuốc điều trị những chấn thương ở trẻ em phải ý thức về khả năng của những thương tổn không tai nạn. Chính các thầy thuốc nhi khoa thường quan tâm nhất bởi chủ đề, nhưng thực tế là những thương tổn này không hiếm, rằng chẩn đoán thường rất muộn và thường khó. Ngoài ra những hậu quả của một chẩn đoán dương tính giả hay âm tính giả có thể rất tai hại.
Nếu một chấn thương không do tai nạn được nghi ngờ, một bilan hoàn toàn của đứa bé là cần thiết và phải được thực hiện bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm trong vấn đề này. Về mặt thống kê, violence physique thường gặp hơn dưới 2 tuổi và được liên kết với một tình huống xã hội bấp bênh. Tuy vậy, nó có thể được tìm thấy trong tất cả giai cấp xã hội và ở mọi lứa tuổi. Bên cạnh những thương tổn cố ý, sự lơ là hay một sự thiếu theo dõi rõ ràng đưa đến những tai nạn phải đưa vào cấp cứu ; tuy nhiên đó là một chẩn đoán khó và một phán đoán nguy hiểm, nhất là đối với những gia đình đông con và khó khăn
+ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN KHÔNG DO TAI NẠN
Syndrome du “bébé battu” và du “bébé secoué” là hai thực thể khác nhau với những gối lên nhau quan trọng. Ta có thể tìm thấy ở đó những xuất huyết dưới màng cứng và ngoài màng cứng, những gãy xoắn của xương cánh tay, những gãy xương sườn….Thường đến khám vì một gãy xương trong khi thật ra hiện diện nhiều gãy xương khác. Sự hiện diện của xuất huyết dưới kết mạc rất gợi ý chẩn đoán, mặc dầu đôi khi khó thấy ở một đứa trẻ cáu kỉnh và đang khóc+ NHỮNG CHỈ DẤU CỦA CHẤN THƯƠNG KHÔNG DO TAI NẠN.
Phải nghi ngờ điều đó trong những trường hợp sau đây :
– Bệnh sử của tai nạn là mơ hồ và không thể có những chi tiết
– Bệnh sử thay đổi và khác khi nó được kể lại cho những intervenant khác : y tá, thầy thuốc, kỹ thuật viên X quang…
– Có một sự chậm trễ khi đi khám bệnh
– Bệnh sử không tương hợp với thương tổn được quan sát.
– Trước đó có nhiều lần khám bệnh vì những thương tổn nhỏ hay những chấn thương nhẹ.
– Có một ý niệm về bạo hành đối với những người khác trong gia đình.
– Đứa trẻ báo cáo rằng nó đã chịu những hành hung (rất hiếm !)
– Thái độ của đứa bé và/hoặc những quan hệ của nó với nhân viên y tế dường như bất thường.
Đối với một bébé không thể bước, những thương tổn là hiếm, bởi vì khả năng vận động theo định nghĩa bị giới hạn và chúng thường được giám sát thường xuyên ở một nơi an toàn. Thí dụ một đứa bé không thể trở mình té xuống giường là việc không thông thường.
Đối với những em bé này, những thí dụ điển hình của những thương tổn không cố ý là :
– bébé trong một ghế ngồi dành cho em bé hay loại “maxi-cosi”, bị để một cách không thích hợp trên một bề mặt cao
– bébé trong một trotteur, với một sự thiếu theo dõi, và té trong cầu thang hay từ một bậc cầu thang.
– bébé té từ cánh tay của người coi giữ.
Phần lớn nhưng chấn thương ở lứa tuổi này biện minh một X quang vì sự vắng mặt gần như hoàn toàn của những cơ chế bảo vệ phản xạ, vì sự khó khăn của khám lâm sàng và khả năng một bệnh sử sai lạc trong cơ chế thương tổn.
Những dấu hiệu gợi một chấn thương sọ nặng ở những trẻ em này là :
– đứa trẻ kích động, cáu kỉnh
– đứa trẻ dễ kích thích
– đứa trẻ từ chối ăn uống
– có những đợt apnée
– đứa trẻ không ổn định
– nó mửa dai dẳng
– ta quan sát một sự gia tăng của périmètre cranien
Những triệu chứng này cần sự thực hiện một scanner cérébral
+ LÀM GÌ ?
Rất chắc chắn trong bệnh viện của anh, những người khác có thói quen hơn loại vấn đề này và thường nhất đó là nhưng thầy thuốc nhi khoa. Nếu có một nghi ngờ, buộc phải loại bỏ nó bằng cách gởi đến người nào khác.
Một sự nhập viện hệ thống được chỉ định.

Một thương tổn ở một đứa bé không tự mình bước được là không bình thường. Phải nghi ngờ đối với một thương tổn không giải thích được.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/2/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s