Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 14, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIV
CHẤN THƯƠNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
(TRAUMA DE LA FEMME ENCEINTE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I/ NHẬP ĐỀ-DỊCH TỄ HỌC
Một chấn thương do tai nạn hay không do tai nạn ở phụ nữ thường gặp và đang gia tăng. Cứ khoảng 12 phụ nữ có thai thì một sẽ trải qua một chấn thương vật lý vào một lúc nào đó của thời kỳ thai nghén của mình và có thể cần một bilan ở bệnh viện. Thường nhất những thương tổn ít nghiêm trọng và là kết quả của những té ngã hay những cú đấm trên bụng. Tuy vậy, ngay cả đối với những chấn thương có vẻ nhẹ, những biến chứng ở phụ nữ có thai có thể xảy ra ở khoang 8% những phụ nữ được nhập viện.
Đặc biệt là, nguy cơ truyền thai nhi-mẹ (transfusion foeto-maternelle) phải được xét đến trong tất cả những thai nghén trên 11 tuần. Sự phòng ngừa iso-immunisation là quan trọng, nhưng đó không phải là biến chứng duy nhất liên kết với một chấn thương nhẹ : cũng phải nêu lên chuyển dạ sớm, bong nhau và chấn thương gây ra cho thai nhi.

Phải xét đến và điều trị mới tình trạng iso-immunisation khả dĩ trên 11 tuần thai nghén khi người mẹ bị chấn thương.

Trong những trường hợp hiếm, cuộc sống của người mẹ và/hoặc của thai nhi có thể bị lâm nguy. Chấn thương vẫn là nguyên nhân chính của tử vong không phải nguyên nhân sản khoa ở phụ nữ có thai. Violence giữa partenires là nguyên nhân chính của những chấn thương cua phụ nữ có thai trong vài nước (13% ở Hoa Kỳ).
Điều quan trọng là xếp loại phụ nữ có thai bị chấn thương trong 1 trong 4 nhóm sau đây :
– Nhóm 1 : những phụ nữ mà thai nghén ở giai đoạn đầu, sớm đến độ họ chưa biết rằng họ có thai. Đó là nhóm mà những X quang vô ích sẽ có nhiều tác dụng phụ nhất.
– Nhóm 2 : những phụ nữ có thai với thai nhi chưa viable. Ở giai đoạn này, thai nhi rất được bảo vệ bởi các xương của khung chậu và sự sống còn của thai nhi hoàn toàn tùy thuộc vào sự sống còn của người mẹ.
– Nhóm 3 : nhóm khó quản lý nhất, gồm những phụ nữ có thai ở một giai đoạn mà tuổi thai nghén cho phép viabilité khi ở ngoài người mẹ
Lúc sớm nhất được xét đến bởi đa số là 23 tuần. Dẫu sao tất cả các tác giả nhất trí nói rằng viabilité là chính thức từ 26 tuần. Ở giai đoạn này, có hai bệnh nhân cần một đánh giá và một xử trí.
– Nhóm 4 : gồm những phụ nữ trong tình trạng péri-mortem. Trong những tình huống này, một césarienne peri-mortem có thể là mấu chốt để hồi sứ thải nhi và cũng có thể cải thiện tiên lượng của người mẹ.
Như là nguyên tắc chung, phải đi từ nguyên tắc rằng thai nghén biến đổi ít tỷ lệ sống sót của người mẹ trong trường hợp chấn thương nặng. Khi bị bỏng hay chấn thương nặng, tỷ lệ sống sót của người mẹ liên kết với tầm quan trọng của những thương tổn và một cách toàn bộ tương tự với tỷ lệ sống sót của một phụ nữ khác không có thai. Trong trường hợp thương tổn xuyên, tử cung có thai có thể có tính chất bảo vệ các cơ quan bên trong của người mẹ. Tuy vậy, rất thường, tiên lượng của người mẹ và thai nhi có thể tùy thuộc những quyết định sớm của trauma leader.

Nguyên nhân thường gặp nhất của tử vong của thai nhi là tử vong của người mẹ, và sau đó là bong nhau.
Một thầy thuốc ngoại khoa kinh nghiệm và một thầy thuốc sản khoa phải được hội chẩn rất sớm khi thực hiện bilan của một phụ nữ có thai chấn thương. Trên 26 tuần, một pédiatre néonatal phải được báo trước.

II/ NHỮNG BIẾN ĐỔI LIÊN QUAN ĐẾN THAI NGHÉN
Để xử trí một cách thích đáng chấn thương của phụ nữ có thai, điều quan trọng là phải biết rõ những bein đổi xảy ra trong thời kỳ thai nghén.
A. NHỮNG BIẾN ĐỔI CƠ THỂ HỌC.
1. TỬ CUNG.
Tử cung của phụ nữ có thai vẫn nằm dưới tiếp hợp mu cho đến tuần lễ thứ 12 của thai kỳ. Vào lúc này tử cung là một cơ quan dày và được bảo vệ tốt bởi xương chậu.
Trái lại trong tam cá nguyệt thứ hai, tử cung vượt quá tiếp hợp mu và trở nên một cơ quan bụng mà có thể ấn chẩn dễ dàng. Tử cung vẫn rất dày và thai nhi di động và được bảo vệ bởi dịch ối. Vào tuần lễ thứ 20, tử cung lên đến rốn. Vào tuần lễ 34-36 thành tử cung trở nên ít dày hơn và tử cung càng ngày càng chiếm chỗ và đạt đến bờ sườn. Trong hai tuần lễ sau cùng, tử cung hơi đi xuống trở lại, bởi vi thai nhi bắt đầu lâm bồn đầu trong hố chậu và dịch ối giảm về lượng. Khi thai nhi đủ tháng, dịch ối khoảng 550 đến 1.300 ml.
2. NHAU
Toàn bộ nhau có hình một chiếc đĩa, dày khoảng 2,5 cm. Nhau bám vào thành tử cung ở phía trước, phía trên đáy tử cung. Nhau có ít sợi đàn hồi, điều này làm cho nó dễ bị các lực xé tác động vào thành tử cung.
Các huyết quản rốn thường được bám gần trung tâm và phân chia ngay để tạo thành một mạng mạch máu trên bề mặt. Cuống rốn chứa hai động mạch và một tĩnh mạch.
3. THAI NHI
Trước 12 tuần không thể ấn chẩn thai ở bụng. Tuy nhiên, ngay tuần lễ thứ 8, sự hiện diện của một thai nghén có thể được xác định bằng ấn chẩn hai tay. Giữa 16 và 18 tuần thai nghén, phụ nữ mang thai có thể phát hiện những cử động của thai nhi. Phải biết rằng sự vắng cử động của thai nhi sau một chấn thương không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy của vấn đề của em bé hay của thai tử. Vào 20 tuần, những cử động của em bé có thể được cảm nhận bởi người thầy thuốc thăm khám và ở tuần lễ thứ 24, thai nhi đủ lớn nên dễ bị chấn thương kín hay hở của bụng. Vào lúc này, cả tiếng tim thai nhi có thể nghe được, giữa 120 và 140/phút và đều đặn.
4. CƠ THỂ HỌC MẸ.
Sau 12 tuần, do sự tăng trưởng của tử cung, bàng quang di chuyển vào trong xoang phúc mạc và ruột bị xê dịch lên cao và sang bên. Những biến đổi này làm cho chẩn đoán lâm sàng khó hơn ở phụ nữ có thai. Vào giai đoạn này, khả năng của người mẹ bị chấn thương bụng là lớn hơn do sự xê dịch lên cao của các cơ quan phúc mạc.
Vào giai đoạn cuối thai kỳ, tử cung làm xê dịch dần dần các nội tạng về phía trên và phía bên, điều này tạo nên một coussin đảm bảo một sự che chở nào đó cho người mẹ, nhất là khi bị những vết thương bụng. Nguy cơ bị chấn thương lách gia tăng nhưng trái lại những thương tổn đại tràng ít thường xảy ra hơn. Tuy nhiên việc làm xê dịch các nội tạng cũng làm cho cơ hành được nâng cao ít nhất 4 cm. Điều này có thể có những ý nghĩa rõ rệt khi đặt ống dẫn lưu ngực. Cũng có một sự phân bố mạch gia tăng ở vùng chậu với sự lớn lên của các tĩnh mạch chậu và một tình trạng tuần hoàn động lực hơn : một khối máu tụ hậu phúc mạc xảy ra dễ dàng hơn nơi phụ nữ có thai bị chấn thương.
B. NHỮNG BIẾN ĐỔI SINH LÝ
1. ĐƯỜNG DẪN KHÍ.
Các đường dẫn khí ít được bảo vệ hơn, nhất là trong trường hợp mất tri giác do sự nâng cao của cơ hoành và áp suất cao hơn trong bụng, điều này làm gia tăng nguy cơ hồi lưu của chất dịch chứa trong dạ dày và do đó gây nên hít dịch.
2. THỞ VÀ THÔNG KHÍ.
Có một nhu cầu oxy gia tăng trong thời kỳ thai nghén và sự cho oxy lưu lượng cao là một ưu tiên quan trọng trong sự xử trí một phụ nữ mang thai bị xxxchấn thương.
Ta chứng thực một sự gia tăng tần số hô hấp và thể tích lưu thông (volume tidal) và của thể tích phút (volume minute) 40% với một sự sụt giảm 25% capacité résiduelle, chứng tỏ một sự tăng thông khí sinh lý (heperventilation physiologique) với nhiễm kiềm hô hấp (alcalose respiratoire) ơ phụ nữ có thai, với một PaCO2 giảm còn 30 mmHg lúc đủ tháng. Một PaCO2 30 hay 40mmHg trong thời kỳ thai nghén do đó đã có thể có nghĩa là một suy hô hấp cấp tính.
3. TUẦN HOÀN
Trong thời kỳ thai nghén, sau tuần lễ thứ 10, lưu lượng tim gia tăng từ 1 đến 1,5L/phút, do sự gia tăng thể tích huyết thanh và giảm sức cản mạch máu của tử cung và nhau. 2 cơ quan này nhận đến 20% lưu lượng tim của người mẹ vào cuối thời kỳ thai nghén. Thể tích máu gia tăng đến 50% để duy trì một tuần hoàn thích đáng ở người mẹ và thai nhi.
Do sự gia tăng của lưu lượng tim và thể tích máu, 30 đến 35% thể tích máu có thể bị mất trước khi những dấu hiệu và triệu chứng của giảm thể tích máu trở nên rõ ràng. Một choáng giảm thể tích có thể gây nên sinh non ở những bệnh nhân ở tam cá nguyệt thứ ba. Oxytocine, được phóng thích với hormone antidiurétique đáp ứng với sự mất thể tích máu lưu thông, kích thích những co tử cung
Vì hémoglobine gia tăng với một mức độ ít hơn, nên có một tình trạng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ mang thai.
Tần số tim gia tăng dần dần từ 10 đến 15/phút trong thời kỳ thai nghén. Điều này làm cho sự giải thích một tim nhịp nhanh khó hơn.
Ta cũng chứng thực huyết áp tâm thu và tâm trương giảm 5-15 mmHg trong tam cá nguyệt thứ hai và trở lại bình thường lúc thai đủ tháng.
Với tất cả những biến đổi này, sự đánh giá tình trạng choáng ở một phụ nữ mang thai bị chấn thương có thể khó khăn. Ở phụ nữ có thai có sức khoẻ tốt, có thể mất đến 1,5 L mà không có dấu hiệu choáng ở người mẹ : thật vậy có một shunt của máu tử cung và thai nhi về phía tuần hoàn người mẹ, điều này sẽ làm che khuất choáng ở người mẹ, nhưng chính thai nhi sẽ bị choáng từ lâu trong khi người mẹ có vẻ bị giảm thể tích một cách rõ rệt.

Xét vì sự tái phân bố máu từ tuần hoàn thai nhi về tuần hoàn mẹ, do đó choáng sẽ bị che khuất lâu ở người mẹ, nhưng đã hiện diện từ lâu ở thai nhi.

Mặc dầu sự gia tăng của thể tích máu và lưu lượng tim, những đợt hạ huyết áp không nghiêm trọng ở người mẹ thường xảy ra.
Ở cuối thời kỳ thai nghén, những đợt hạ huyết áp ở tư thế nằm ngửa được biết rõ và là do một sự đè ép của tĩnh mạch chủ dưới bởi tử cung có thai, điều này gây nên một sự giảm rõ rệt của hồi lưu tĩnh mạch của phần dưới của cơ thể.Sự đè ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ dưới, ở phần lớn các phụ nữ, không kèm theo những biến thiên có thể đo được của các tham số huyết động ; tuy nhiên, ở khoảng 10% các phụ nữ, lưu lượng tim có thể giảm 1/3 một cách khá đột ngột.
Ngoài trường hợp một chấn thương, vấn đề được giải quyết dễ dàng bằng cách đặt lại tư thế của thân người, nghĩa là nằm về phía trái. Nếu một bất động cột sống được chỉ định, một rembourrage 10 đến 15 cm phải được đặt dưới phía phải của planche longue. Nếu không thể xoay bệnh nhân, chân phải phải được nâng cao để làm xê dịch tử cung về phía trái. Có thể dùng tay để xê dịch tử cung về phía trái của bệnh nhân. 3 thủ thuật này làm giảm sự đè ép lên tĩnh mạch chủ, gia tăng hồi lưu tĩnh mạch về tim và cải thiện lưu lượng tim.Tuy nhiên, ở một người bị chấn thương và với sự hiện diện của choáng xuất huyết, sự đè ép tĩnh mạch chủ này có thể gây chết người.
4. HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Một tiền sản giật nghiêm trọng và một sản giật là những biến chứng nghiêm trọng của cuối thời kỳ thai nghén và là một đe dọa nghiêm trọng đồng thời đối với người mẹ và thai nhi. Những tình trạng này đôi khi có thể giống với một chấn thương sọ. Một rối loạn tri giác hay một cơn động kinh với sự hiện diện của cao huyết áp, phù và protéine niệu phải gợi lên chẩn đoán và phải gọi nhanh thầy thuốc chuyên khoa sản.
5. NHỮNG BIẾN ĐỔI KHÁC
a. Dạ dày-Ruột
Sự giãn của cơ vòng dạ dày-ruột và sự chậm vidande gastrique là điển hình trong thời kỳ thai nghén. Vì lẽ một bệnh nhân bất tỉnh nằm ngửa có thể hít dịch dạ dày, nên điều quan trọng là luôn luôn giả định rằng dạ dày đầy dịch. Một ống thông dạ dày phải được thiết đặt và các đường dẫn khí phải được bảo vệ và đảm bảo an toàn như biện pháp cấp cứu đầu tiên.

Việc đặt một ống thông dạ dày là rất quan trọng nơi một phụ nữ có thai bị chấn thương.

b. Cơ-xương
Các khớp của khung chậu và các dây chằng đều giãn trong thời kỳ thai nghén. Tiếp hợp mu có thể tách rời ra trong cuối thời kỳ thai nghén và trong tam cá nguyệt thứ ba hiatus có thể đạt 1 cm. Phải xét đến điều đó khi giải thích X quang.
c. Nội tiết.
Tuyến não thùy dễ bị thương tổn trong thời kỳ thai nghén và có thể gia tăng kích thước và trọng lượng 50%. Một choáng xuất huyết do chấn thương hay một xuất huyết rất nhiều trong thời kỳ hậu sản có thể gây nên hoại tử tuyến não thùy, dẫn đến hội chứng Sheehan.

III/ CÁC CƠ CHẾ CỦA CHẤN THƯƠNG
Các nguyên nhân chấn thường nơi phụ nữ có thai cũng cùng loại như đối với dân thường, tuy nhiên với vài đặc điểm :
– Các tai nạn giao thông (tài xế, hành khách hay người qua đường bị làm té ngã) là thường xảy ra nhất : chúng chiếm khoảng 50% và gây ra nhiều hơn các chấn thương kín.
– Các chấn thương xuyên hiếm hơn trong đất nước chúng ta.
– Những trường hợp té ngã cũng tương tự như dân thường.
– Bạo lực gia đình trở nên thường xảy ra hơn, với những con số dao
động từ 1 đến 20%.
– Những trường hợp tự tử chịu trách nhiệm khoảng 10% các trường hợp tử vong của người mẹ bị chấn thương, mặc dầu chúng không thường xảy ra hơn trong thai nghén.
A. CHẤN THƯƠNG KÍN.
Chấn thương kín chủ yếu được gặp sau tai nạn lưu thông hay trong trường hợp bạo lực gia đình hay té ngã. Đó là nguyên nhân chính gây tử vong không liên quan đến một yếu tố sản khoa.
Việc mang dây an toàn đã tỏ ra có hiệu quả trong sự làm giảm bớt tỷ lệ tử vong của người mẹ, mặc dầu rõ ràng là một dây an toàn không thích ứng hay không được đặt đúng có thể làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Một dây an toàn đúng đắn phải có 3 điểm cố định (point de fixation), phần bụng được đặt dưới bụng ở phần trên của đùi, phần chéo ở trên tử cung có thai để làm giảm bớt nguy cơ thương tổn cho thai nhi, chủ yếu là bong nhau.
Các cơ của thành bụng, tử cung có thai và dịch ối toàn bộ tạo nên một coussin bảo vệ đồng thời cho người mẹ và thai nhi bằng cách hấp thu những lực tác động. Tuy nhiên, những lực gia tốc, giảm tốc hay cưa xé hay những cú trực tiếp vào bụng vào cuối thời kỳ thai nghén cũng có thể gây nên bong nhau (placental abruption), có hoặc không đông máu rải rác trong lòng mạch, vỡ tử cung và thương tổn trực tiếp lên thai nhi.
Càng ngày càng được công nhận rằng những cú trực tiếp lên bụng có cường độ có vẻ không quan trọng lại có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng lên thai nhi. Phải biết dự kiến những vấn đề có tiềm năng nghiêm trọng đối với thai nhi ngay cả đối với những sốc nhẹ đối với người mẹ. Bong nhau có thể xảy ra 1 -5% các trường hợp chấn thương nhẹ và trong 20 – 50% những chấn thương quan trọng, trong khi vỡ tử cung xảy ra trong dưới 1% các trường hợp.
Sự chuyển dạ sớm có thể là một hậu quả khác của chấn thương
Khi bị chấn thương kín, những thương tổn nhẹ gây nên ở người mẹ không nhất thiết tương quan với những hậu quả nhẹ đối với thai nhi : một chấn thương nhẹ đối với người mẹ có thể là một tai họa đối với thai nhi.
B. VẾT THƯƠNG BỤNG
Những chấn thương chọc thủng (trauma pénétrant) khá hiếm ở Bỉ. Chúng ta gặp ít hơn ở Hoa kỳ những chấn thương do hỏa khí (armes blanches) hay do đạn (projectile). Tuy nhiên các chấn thương do những mảnh không đâm thủng (débris contondants) khi té ngã hay do tai nạn, cũng có thể được gặp.
Trong tam cá nguyệt đầu tiên, chấn thương y hệt với chấn thương xảy ra ở một bệnh nhân không mang thai.
Cuối thời kỳ thai nghén, tử cung tạo nên một cái khiêng cho người mẹ, nhưng thai nhi đặc biệt dễ bị chấn thương. Vậy tỷ lệ những thương tổn bên trong bụng ở người mẹ rất thấp, chỉ khoảng 20 %.
Dẫu sao, trong chấn thương đâm thủng nơi một phụ nữ có thai, tiên lượng đối với thai nhi ít tốt hơn so với đối với người mẹ. Một mở bụng thăm dò (laparotomie exploratrice) sẽ được thực hiện mỗi khi có một thương tổn đâm thủng bụng nơi một phụ nữ có thai.
C. BỎNG
Vấn đề bỏng không thường xảy ra trong đất nước chúng ta (Bỉ), nhưng quan trọng hơn nhiều trong vài nước kém phát triển, ở đây các cách nấu nướng gây nhiều nguy cơ hơn.
Đối với bỏng nhẹ hay trung bình, tiên lượng và điều trị nói chung giống hệt một người không mang thai. Những diện tích bỏng dưới 30% dường như ít có tác dụng lên tỷ lệ sinh tồn của người mẹ hay của thai nhi. Tỷ lệ tử vong của người mẹ gia tăng rõ rệt với tầm quan trọng của diện tích bỏng. Đối với một diện tích bỏng trên 50%, sự tử vong của người mẹ là chắc chắn, ngoại trừ nếu như thai nghén được ngừng lại.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/2/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s