CHƯƠNG XIII
CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(TRAUMA CHEZ L’ENFANT)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN V
BILAN ĐẶC HIỆU TÙY THEO CÁC PHẦN CỦA THÂN THỂ BỊ THƯƠNG TỔN
3. CHẤN THƯƠNG NGỰC
Mặc dầu ít xảy ra trong nhi khoa, tuy nhiên những thương tổn trong ngực có thể tạo nên một đe dọa sinh tử và phải được điều trị tức thời để cho phép thiết lập một thông khí, một oxygénation và một thông máu thích đáng. Phần lớn các thương tổn ngực được gây nên bởi những tai nạn lưu thông, vì đứa trẻ thường là một người bộ hành. Chấn thương ngực là một chỉ dấu nghiêm trọng và trong 70% các trường hợp liên kết với những thương tổn khác ngoài ngực, những thương tổn này chịu trách nhiệm tử vong hơn.
a/ Đánh giá – những khác nhau đặc hiệu đối với trẻ em
– Tim : chiếm một vị trí lớn hơn trong ngực trước so với ở người lớn. Điều nhận xét này là quan trọng khi đó là vết thương xuyên (plaie pénétrante) hay khi đặt một ống dẫn lưu ngực.
– Hệ hô hấp : khi sinh, phổi tương đối nhỏ và không trưởng thành, và sự phát triển phế nang được theo đuổi cho đến 8 tuổi. Những trẻ nhỏ có dự trữ phổi thấp và điều này có thể góp phần vào tỷ lệ tử vong cao do những đụng dập phổi ở trẻ em.
– Trung thất : còn tương đối di động. Một tràn khí màng phổi dưới áp lực có thể gây nên một pincement của tĩnh mạch chủ dưới ở cơ hoành, điều này gây một trở ngại quan trọng cho hồi lưu tĩnh mạch trở về tim, có thể dẫn đến một cách nhanh chóng một hoạt động điện vô mạch.
– Các xương sườn : các xương sườn có thể uốn được hơn so với người lớn cho đến préadolescence, điều này giải thích tần số gãy xương sườn thấp hơn.
Gãy xương sườn hiếm gặp ở trẻ em, và sự hiện diện của chúng được liên kết với thương tổn ngực nghiêm trọng bên dưới. Ta có thể có một chấn thương trong ngực quan trọng mà không có gãy xương sườn. Nếu những gãy xương sườn hiện diện, điều đó có nghĩa một chấn thương rất dữ dội. Nếu một gãy xương sườn được phát hiện, thầy thuốc cấp cứu phải được báo động về khả năng của những thương tổn liên kết như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi hay thương tổn mạch máu lớn. Gãy nhiều xương sườn là một chỉ dấu của thương tổn nặng và được liên kết với một tỷ lệ tử vong cao. Những gãy xương đòn và các xương sườn từ 1 đến 3 phải khiến tìm kiếm một chấn thương trung thất, những huyết quản lớn hay những phế quản, những gãy xương sườn 4 đến 9 một dập phổi và một tràn máu màng phổi, và những xương sườn 10 đến 12 một chấn thương của lách hay gan. Mảng sườn là khá hiếm ở trẻ em, nhưng nếu hiện diện nó sẽ gây suy giảm hô hấp đáng kể vì những hậu quả lên hô hấp do cử động nghịch lý của các mảng sườn.
b. Xử trí
Đứa trẻ sẽ được xử trí một cách cổ điển ABC như người lớn
Phần lớn những thương tổn ngực có thể được xử trí bằng những động tác đơn giản, gồm những thủ thuật cổ điển trên đường khí, sự thông khí và tuần hoàn, cũng như sự sử dụng đúng đắn những ống dẫn lưu ngực.
Khoảng 1/3 những chấn thương ngực nhi đồng dẫn đến tràn khí màng phổi. Một tràn khí màng phổi đơn giản riêng rẻ ít gặp nhưng một tràn khí màng phổi dưới áp lực phát triển nhanh hơn. Tràn khí màng phổi đơn giản nói chung không triệu chứng, do đó chụp X quang thăm dò là quan trọng trong bilan sơ cấp. Tất cả tràn khí màng phổi đòi hỏi tube thoracostomy bởi vì khuynh hướng gây suy giảm tim phổi sau này của chúng. Tràn khí màng phổi dưới áp lực là một tình trạng đe dọa mạng sống, như ở người lớn, needle hay tube thoracostomy nên được thực hiện tức thời lúc chẩn đoán. Những dập phổi là những thương tổn thường gặp nhất sau một chấn thương ngực kín ở trẻ em, và do tính đàn hồi của thành ngực của trẻ em, có thể xảy ra mà không có gãy xương sườn ở trên. Dập phổi có thể được biểu hiện như là một vùng đông đặc trên phim X quang, nhưng những dấu hiệu X quang có thể xảy ra chậm hơn những dấu hiệu lâm sàng. Tuy nhiên, ventilation-perfusion mismatch sẽ làm giảm compliance, gây giảm thông khí và dẫn đến hypoxia ở trẻ bị thương tổn. Do đó diễn biến lâm sàng tùy thuộc mức độ thương tổn, và thông khí cơ học có thể cần thiết ở 35% trẻ em với dập phổi. Hạn chế dịch, oxy bổ sung, kiểm soát đau và tránh sự bất động kéo dài hay gây mê tổng quát sẽ góp phần trong điều trị tình trạng này. Những vết thương xuyên ngực và thương tổn những huyết quản trong ngực hay phổi có thể gây tràn máu màng phổi. Những gãy xương sườn có thể làm rách những động mạch hay tĩnh mạch gian sườn và, hiếm hơn, động mạch chủ hãy tĩnh mạch chủ có thể bị vỡ, gây tràn máu màng phổi. Ở trẻ em, một tràn máu màng phổi có thể giữ 40% thể tích máu lưu thông của đứa bé, vì vậy xuất huyết số lượng lớn có thể gây tử vong. Một hémathorax massif hiếm gặp ở trẻ em. Chụp X quang không sửa soạn không cho phép một sự đánh giá đáng tin cậy của thể tích máu : CT scan tốt hơn. Điều trị là emergency tube thoracostomy sau khi thiết đặt đường tĩnh mạch thích đáng.
4. CHẤN THƯƠNG BỤNG
Bụng là vị trí thứ ba của thương tổn chấn thương theo thứ tự tần số, sau chấn thương sọ và các chi. Các cơ quan trọng bụng ở trẻ em dễ thương tổn hơn người lớn. Thường nhất, chấn thương bụng xảy ra sau một accident de roulage hay một té ngã. Tai nạn giao thông, trong đó đứa trẻ ngồi ở phía sau không ghế ngồi, nhưng với một ceinture de sécurité nằm ngang, có thể gây những thương tổn của tụy tạng và/hoặc của tá tràng với khả năng thương tổn cột sống thắt lưng và/hoặc cổ. Một thương tổn của cột sống thắt lưng, liên kết đôi khi với một vết chợt da bụng khiến phải tìm kiếm một thủng ruột non. Những cơ quan bị thương tổn nhất là gan, lách, thận và bàng quang (màu tụ trên bàng quang đầy). Đại đa số các chấn thương bụng có thể được điều trị bảo tồn. Can thiệp ngoại khoa hiếm khi cần thiết ở giai đoạn cấp tính. Sự tham gia sớm của thầy thuốc ngoại khoa nhi đồng thường cần thiết để giúp quyết định
a/ Đánh giá những khác nhau đặc hiệu đối với trẻ em
– Các trẻ em thường khó khám và do đó chấn thương bụng đôi khi bị chẩn đoán muộn
– Khi la khóc, hầu như tất cả những trẻ em nhỏ tuổi nhất nuốt vào những lượng lớn không khí. Giảm ép dạ dày bằng một ống thông dạ dày là thiết yếu trong bilan primaire. Điều này sẽ cho phép khám bụng tốt hơn, làm giảm căng bụng và làm dễ thở bằng cách cho phép một cử động của cơ hoành tốt hơn
– Cũng như ở người lớn, ta sẽ tránh thực hiện khám trực tràng : ngoại trừ nếu có chỉ định, khám trực tràng sẽ để cho thấy thuốc ngoại nhi đồng đánh giá và được thực hiện ở phòng mổ với narcose.
b/ Xử trí chung
Những bilan sơ cấp và thứ cấp theo những quy tắc chung đã được nói rõ. Cũng vậy, bilan bổ sung sẽ được thực hiện một cách tương tự như ở người lớn. Một cách y hệt, một bệnh nhân nhi đồng không ổn định sẽ không được dẫn đến phòng X quang để thăm khám phụ. Siêu âm là một thăm dò thuờng hữu ích và không xâm nhập, nhưng đôi khi không đủ và phụ thuộc người thao tác. Scanner sẽ cho những trả lời tốt hơn, nhưng thường cần cho những thuốc an thần đối với một đứa trẻ nhỏ hơn, điều này đôi khi làm phức tạp sự thực hiện cấp cứu.
c/ Xử trí đặc hiệu
Cũng như ở người lớn, mỗi khi tình huống cho phép, thầy thuốc ngoại khoa đề nghị một giải pháp không mổ đối với một chấn thương gan hay lách. Chỉ định của một can thiệp ngoại khoa cấp cứu sẽ được quyết định duy nhất dựa trên lâm sàng và ngoại lệ ở trẻ em. Một đứa trẻ choáng ổn định sau khi truyền máu không phải mổ. Nhưng, nếu một tình trạng bất ổn định kéo dài hay xuất hiện thứ phát, sau khi truyền hồng cầu trên 30 ml/kg và một mất máu hơn 50% khối lượng máu (masse sanguine), buộc phải mổ.
Trong trường hợp chấn thương lách quan trọng, các trẻ em sẽ ổn định một cách nhanh chóng sau khi truyền máu. Trong trường hợp mổ, ta sẽ thử sửa chữa thương tổn hay thực hiện một cắt bỏ lách một phần (splénectomie partielle). Nguy cơ nhiễm trùng máu ở các trẻ em sau cắt bỏ lách (đặc biệt được thực hiện trước 2 tuổi) là 1 đến 2% với một tỷ lệ tử vong 50%. Không nên quên tiêm chủng những trẻ em này chống phế cầu khuẩn và dự kiến dự phòng kháng sinh ở những trẻ dưới 2 tuổi.
Dĩ nhiên, mọi điều trị không mổ của một chấn thương gan hay lách chủ yếu sẽ được thực hiện trong một đơn vị điều trị tăng cường nhi khoa, với sự túc trực tức thời của một kíp ngoại khoa và một phòng mổ hoàn chỉnh.
Một số thương tổn ngoại khoa thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn. Một máu tụ tá tràng (hématome duodénal) do sự phối hợp của một trương lực cơ bụng ít phát triển hơn và một chấn thương bởi guidon của xe đạp hay bởi một coup de coude trong hạ sườn phải. Thuờng nhất, hít dịch dạ dày và một alimentation parentérale trong vài ngày là đủ.
Cũng vậy một chấn thương tụy tạng có thể do cùng cơ chế chấn thương.
Những trường hợp thủng ruột non cũng thường gặp hơn, cũng như những avulsion mésentérique. Những thương tổn này thuờng bị chẩn đoán muộn bởi vì những triệu chứng ban đầu có thể nhẹ cho đến khi xuất hiện những dấu hiệu rõ rệt của thủng ruột trong giai đoạn muộn.
Vỡ bàng quang thường gặp hơn xét vì vị trí trong bụng của bàng quang. Những thương tổn xuyên (lésions pénétrantes) của đáy chậu hãy vùng giữa hai cẳng chân (entrejambe) xuất hiện khi đứa trẻ té trên một hàng giậu hay một hàng rào và điều này thường dẫn đến những thương tổn liên kết trong phúc mạc, xét vì sự kề sát của sàn hội âm và phúc mạc
Những trẻ chỉ được buộc vào xe hơi với một ceinture sécurité abdominale (không cố định ở vai) có nguy cơ cao bị vỡ ruột, nhất là nếu có một cơ chế tăng gấp với gãy cột sống thắt lưng.
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/1/2018)
Tiếng sông Hương 