Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 13, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIII
CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(TRAUMA CHEZ L’ENFANT)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

BILAN ĐẶC HIỆU TÙY THEO CÁC PHẦN CỦA THÂN THỂ BỊ THƯƠNG TỔN
1. CHẤN THƯƠNG SỌ
Những chấn thương sọ thường xảy ra ở trẻ em và là nguyên nhân của một số quan trọng những thăm khám ở phòng cấp cứu. Mặc dầu những chấn thương sọ này thường nhất có mức độ trầm trọng ít hay vừa phải, nhưng việc đánh giá và điều trị chúng đòi hỏi nhiều sáng suốt. Khoảng 40% các trẻ em có những vết thương đầu, trong khi chỉ 9% có những dấu hiệu gợi ý chấn thương não.
Tuy vậy, ngoài nhiều trường hợp ít quan trọng này, chấn thương sọ vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong của các trẻ từ 1 đến 15 tuổi, với một tỷ lệ hàng năm khoảng 5 đối với 100.000 người. Những nguyên nhân chính accident de roulage hay do vélo và té ngã, tùy theo tuổi.
a. Đánh giá-Những khác nhau đặc hiệu đối với trẻ em
Về chấn thương sọ, vài khác nhau giữa người trưởng thành và trẻ em là quan trọng và có thể ảnh hưởng lên điều trị.
– Tiên lượng của chấn thương sọ đối với trẻ em tốt hơn đối với người lớn. Tuy nhiên, dưới 3 tuổi, cùng thương tổn tương tự nhau, tiên lượng ít tốt hơn so với một trẻ em lớn tuổi hơn. Đứa trẻ đặc biệt nhạy cảm đối với những tác dụng có hại của những thương tổn não thứ phát gây nên bởi tình trạng giảm thể tích và sự giảm áp lực thông máu não, giảm oxy mô, co giật và tăng thân nhiệt.
– Mặc dầu không thường xảy ra, một trẻ nhỏ có thể trở nên bị hạ huyết áp do mất máu hoặc trong mô dưới da cua da dầu, hoặc trong khoang ngoài màng cứng.
– Trẻ rất nhỏ với thóp hở (fontanelle ouverte) và các đường khớp giữa các xương sọ không cố định chịu được hơn nhiều một processus expansif trong sọ. Trong trường hợp này, những dấu hiệu thần kinh sẽ ở mức độ rất vừa phải trong một thời gian lâu cho đến khi một sự mất bù đột ngột xảy ra. Chính vì vậy, một đứa bé không hôn mê nhưng với thóp phồng (fontanelle bombante) hay giãn các đường khớp giữa các xương sọ, phải được điều trị như thể đó là một chấn thương nghiêm trọng hơn và thầy thuốc ngoại thần kinh phải được hội chẩn nhanh chóng.
– Qua khỏi lứa tuổi rất nhỏ (très jeune age), mặc dầu một hộp sọ còn có thể déformable, nhưng compliance não của trẻ nhỏ thấp hơn người lớn : sự gia tăng áp lực nội sọ theo một cách đều đặn mọi sự gia tăng thể tích, không plateau, trong khi ở trẻ lớn và người lớn, đường cong áp lực-thể tích có một dạng bình nguyên đặc trưng.
– Đứng trước một sự gia tăng thể tích trong sọ, đứa trẻ và đặc biệt hơn là trẻ sơ sinh, có một nguy cơ cao bị tăng áp lực nội sọ khi có bất cứ sự gia tăng áp lực (kêu la, khóc) hay thể tích (tràn dịch não cấp tính, máu tụ).
– Mửa và ngay cả mất nhớ (amnésie) thường xảy ra sau một chấn thương sọ ở trẻ em và không mặc nhiên có nghĩa là một sự gia tăng áp lực nội sọ. Nếu mửa diễn ra liên tiếp và kẻo dài, cần phải dè chừng hơn và một scanner sẽ được chỉ định. Cần phải vidange dạ dày để tránh mọi sự hít dịch (aspiration).
– Những cơn động kinh một cách nhanh chóng sau chấn thương thường xảy ra hơn ở trẻ em và thường không trầm trọng rõ rệt, trừ phi chúng tái diễn.
– Các em bé có khuynh hướng có ít những thương tổn khu trú trong não hơn so với người lớn, nhưng một tăng áp lực nội sọ do phù não thường xảy ra hơn. Ở trẻ em một khoảng tỉnh thường kéo dài hơn trước khi suy sụp thần kinh đột ngột.
– Score de Glasgow cũng cần thiết để theo dõi chấn thương sọ ở trẻ em. Tuy nhiên, dưới 4 tuổi, nên biến đổi échelle du score verbalVài tiêu chuẩn đã được xác lập để cho phép xác lập một score de gravité dựa trên những kết quả của vấn chẩn và của khám vật lý và thần kinh, của cơ chế của chấn thương sọ và của tuổi của đứa bé. Những tiêu chuẩn này cho phép xác định chỉ định của một chụp hình ảnh y khoa cấp cứu.

NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NÃO CẤP CỨU
Những tiêu chuẩn mất nhớ
– Mất tri giác trước nhân chứng > 5 phút
– Mất tri giác (antérograde hay rétrograde) thời gian > 5 phút
– Ngủ gà quá mức
– Mửa 3 lần hay nhiều hơn
– Nghi thương tổn không do tai nạn (shaken baby syndrome…)
– Những cơn co giật ở một trẻ em không có tiền sử động kinh
Những tiêu chuẩn thăm khám lâm sàng (mỗi 1/4 giờ)
– Thang điểm Glasgow <14
– Nghi chấn thương xuyên, lún xương hay thóp căng.
– Dấu hiệu vỡ đáy sọ : dịch não tủy, máu chạy ra từ mũi hay tai, “yeux de Panda”, dấu hiệu Battle (da đổi màu cho tràn máu ra ngoài vào các mô dưới da sau tai và xương chũm), tràn máu thùng nhĩ, crépitation ở mặt hay chấn thương mặt quan trọng
– Những dấu hiệu khu trú lúc khám thần kinh gồm những bất thường vận động, cảm giác, những rối loạn điều hợp hay các phản xạ
Những tiêu chuẩn đối với những bệnh nhân dưới 1 tuổi
– GCS biến đổi < 15 – Sự hiện diện của một dập, sưng phù hay rách > 5 cm ở da đầu
Nhưng cơ chế năng lượng cao
– Tai nạn lưu thông năng lượng cao dầu bệnh nhân là bộ hành, đi xe đạp, hay ngồi trong xe hơi (được định nghĩa bởi một tai nạn với một tốc độ trên 40 km/giờ)
– Té từ một độ cao > 3 m
– Sự va chạm của một vật hay một projectile có tốc độ cao
b. Điều trị đặc hiệu một trẻ em bị chấn thương sọ nặng
Ưu tiên đầu tiên là một đánh giá tốt các chức năng hô hấp và tuần hoàn.
Như đã được đề cập, điều quan trọng là biết rõ những tham số huyết động bình thường đối với tuổi và trọng lượng của đứa trẻ được xét đến.
Thật vậy, điều thiết yếu là điều chỉnh những yếu tố agression secondaire :
+ Hoặc nguồn gốc trong sọ
– Máu tụ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dập)
– Phù não
– Sưng nhu mô
– Các cơn động kinh
– (Viêm màng não
– Viêm não
– Co thắt mạch máu vasospasme)
+ Hoặc nguồn gốc ngoại sọ
– Hypoxémie
– Tăng thán huyết
– Giảm thán huyết
– Những rối loạn nước và điện giải và của đường huyết
– Những rối loạn đông máu
– Tăng thân nhiệt
– Tăng áp lực nói sợ đặc biệt thường gặp ở trẻ em bị chấn thương sọ nặng có hay không có thương tổn lan rộng. Vì một áp lực nội sọ trên 20 mmHg gia tăng những nguy cơ tử vong, nên việc nhờ đến một cách nhanh chóng một điều trị tích cực để giảm tăng áp lực nội sọ được biện minh.
+ Giữ đứa ở tư thế proclive 20 độ, tránh những tiếng ồn và những kích thích đau đớn. Tránh những đè ép bởi collier cervical, nhưng không phải vì vậy mà rút minerve trước khi xác nhận chính thức sự vắng mặt của những thương tổn. + Duy trì normovolémie, với một hémoglobine được giữ > 10gr/dl
+ Ventilation assistée normocapnique voi PCO2 35-45 mmHg (an thần sâu với thiopental nếu huyết động đúng đắn, nếu không benzodiazépines và morphiniques với curarisation đúng đắn). Tăng thông khí chỉ được chỉ định lúc đợt tăng áp lực nội sọ cấp tính, với giãn đồng tử và tim nhịp chậm và cao huyết áp đột ngột, lý tưởng theo lời khuyên của réanimateur và/hoặc thầy thuốc ngoại thần kinh. Hút khí quản chỉ được thực hiện “theo yêu cầu” và sau một bolus an thần hiệu quả.
+ Tránh tăng thân nhiệt (gia tăng áp lực nội sọ), nhưng đừng lo ngại một nhiệt độ ở 35 độ C.
+ Mannitol phải được sử dụng trong đợt cấp tính của tăng áp lực nội sọ bằng bolus de 0,25 đến 0,5 mg/kg không vượt quá 1g/kg, tiêm tĩnh mạch trong 20 phút. Những thuốc lợi tiểu cổ điển không có tác dụng. Luôn luôn đặt một ống thông tiểu, bởi vì cầu bàng quang khi làm gia tăng áp lực trong bụng, gia tăng áp lực trong sọ. Sérum salé hypertonique (NaCl 7,5%) là một thay thế cho mannitol với liều 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (vẫn còn gây tranh cãi)
+ Dự phòng chống co giật đối với một chấn thương sọ nặng, bằng phénytoine và/hay diazepam trong ít nhất 7 ngày.
+ Những quá trình xuất huyết expansif sẽ được dẫn lưu cấp cứu. Dẫn lưu dịch não tủy và monitoring PIC sẽ được xét đến sớm đối với những chấn thương nặng.

Một sự điều chỉnh nhanh và đúng đắn thể tích máu lưu thông là thiết yếu khi chấn thương sọ ở trẻ em và phải tránh hypoxie.

2. CHẤN THƯƠNG CỔ
Tỷ lệ của thương tổn tủy là thấp khi một chấn thương ở một trẻ em (1,5%). Tuy nhiên, nếu một thương tổn tủy xảy ra, thương tổn thường gặp hơn ở cột sống cổ (60-80% so với 30-40% ở người lớn), chủ yếu ở phần cao của cổ (52% đối với C1-C4). Đến 50% những trẻ em với một thiếu sót thần kinh liên kết một chấn thương cổ có thể không có thương tổn X quang có thể phát hiện : SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality), được gây nên bởi một sự di lệch tạm thời của đốt sống gây nên một thương tổn tủy nhưng tiếp theo sau bởi một sự thẳng hàng trở lại trong một vị trí bình thường với một dạng X quang có vẻ bình thường. Những thương tổn này được làm dễ bởi một tỷ lệ quan trọng hơn của đầu, một sự yếu tương đối của các cơ của cổ và của những dây chằng cổ và sự nằm ngang của các mặt khớp đốt sống.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/1/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s