Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 13, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIII
CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(TRAUMA CHEZ L’ENFANT)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN III

VI BILAN SƠ CẤP (tiếp theo)
C. CIRCULATION
Một sự mất ít nhất 25% thể tích máu lưu thông là cần thiết để có được những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của choáng, đó là tim nhịp nhanh và các đầu chi tái và lạnh
1. NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG CHOÁNGThật khó nhận biết sớm một tình trạng choáng ở một đứa trẻ. Thật vậy, những cơ chế bù sinh lý của suy tuần hoàn (gia tăng tần số tim và sức cản mạch máu toàn thân) cho phép duy trì lâu huyết áp trong những trị số bình thường, ngay cả với choáng nặng. Điều này có thể gây sai lầm một thầy thuốc ít quen xử trí loại bệnh nhân này. Tim nhịp nhanh và những dấu hiệu hypoperfusion cutanée đôi khi là những dấu hiệu duy nhất được nhận thấy của giảm thể tích máu, căn cứ vào đó remplissage phải được bắt đầu.
Đáp ứng đầu tiên đối với giảm thể tích là tim nhịp nhanh, nhưng phải dè chừng bởi vì tim nhịp nhanh cũng có thể được gây nên bởi đau và lo âu. Một dấu hiệu tinh tế hơn là sụt pression du pouls hơn 20mmHg, cũng như, muộn hơn, da mal perfusé, các chi lạnh và giảm tri giác. Sự tưới máu ngoại biên có thể được đánh giá bởi pouls capillaire : lòng móng được đè trong 5 giây và temps de recoloration phải dưới 2 giây.
Phải rất cảnh giác bởi vì mất bù thường rất đột ngột. Các tham số sinh tử được kiểm tra mỗi 5 phút
HA thu tâm = 70 + (tuổi tính bằng năm x 2) mmHg

Ngay khi chứng thực những dấu hiệu gợi ý choáng, thầy thuốc ngoại nhi đồng sẽ được báo tức thời nếu điều đó đã chưa được thực hiện.

2. ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH
Hai đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn được thiết đặt một cách nhanh chóng, tốt hơn ở chi trên, vì những chấn thương chi dưới thường gặp hơn ở trẻ em trẻ. Ở trẻ em nhỏ, những cathéter cỡ 20 đến 22 G nói chung là đủ.
Những vị trí cổ điển là những tĩnh mạch của lưng bàn tay hay bàn chân, cũng như tĩnh mạch hiển trước mắt cá trong.Veine antécubitale ở nếp gấp khủyu tay thường dễ canuler, nhưng nếu tĩnh mạch này được sử dụng, nên đặt một attelle để giữ cánh tay chìa ra.Tĩnh mạch đùi là một voie d’abord rất tốt trong cấp cứu, ở người lớn cũng như ở trẻ em, vì dễ tiếp cận và ít những biến chứng liên kết.
Truyền qua xương được khuyến nghị trong cấp cứu tiền viện, trong trường hợp thất bại những đường truyền khác, bởi vì nó cho phép thực hiện một expansion volémique cũng như cho những thuốc cấp cứu.
Đường truyền qua xương được đặc biệt được chỉ định ở những trẻ dưới 6 tuổi, là khó truyền nhất.Nơi tốt nhất để đặt đường truyền qua xương là ở đầu trên xương chày, ngay dưới lồi củ xương chày. Nếu xương chày bị gãy, kim có thể được đặt ở đầu dưới xương đùi. Không bao giờ đặt một đường truyền qua xương trên một chi nghi gãy.
3. REMPLISSAGE VOLEMIQUE
Điều trị choáng xuất huyết trước hết phải kiểm soát những xuất huyết ngoại bằng đè trực tiếp. Phải liên kết một remplissage vasculaire rapide, được bắt đầu ngay khi những đường tĩnh mạch được thiết đặt. Thể tích máu của một đứa trẻ là khoảng 80 ml/kg. Khi nghi ngờ giảm thể tích máu, một remplissage đầu tiên được thực hiện bởi một bolus 20 ml/kg dung dịch cristalloide hay colloide được sưởi ấm. Trắc nghiệm này có thể được lập lại 2 hay 3 lần nếu cần, nhưng trong tất cả các trường hợp một tiêm truyền hồng cầu phải được thực hiện nếu choáng tồn tại sau hai bolus 20 ml/kg.
Bolus ban đầu có thể là cristalloide hay colloide, nhưng dầu sao được sưởi nóng ; sự lựa chọn giữa hai loại dung dịch có thể được thực hiện tùy theo những ưu điểm và bất tiện. Những dung dịch glucosé không được sử dụng. Sérum salé hypertonique có thể hữu ích, nhưng những công trình chưa cho phép khuyến nghị một cách thường quy.
Bolus ban đầu 20 ml/kg, lập lại 2 hay 3 lần
Nếu tồn tại những dấu hiệu choáng sau 2 bolus, dự kiến truyền máu
4. TRUYỀN MÁU
Sau khi đã chứng thực sự thất bại của hai bolus de remplissage đầu để điều chỉnh tình trạng choáng, bắt buộc phải truyền các hồng cầu. Máu được cho dưới dạng GR concentrés với liều 15 ml/kg, có thể hòa trộn với 10 ml/kg dung dịch sinh lý sưởi ấm ở nhiệt độ cơ thể. Sự sưởi ấm này cho phép tránh hạ thân nhiệt. Những bolus này sẽ được lập lại cho đến khi perfusion sytémique thích đáng. Những sản phẩm máu này phải được compatibilisé. Tuy nhiên không nên trì hoãn sự truyền máu trong khi chờ đợi compatibilité. Trong trường hợp này, ta truyền những hồng cầu O Rhésus âm không chậm trễ.
5. SIÊU ÂMMột siêu âm tại giường có thể được thực hiện và cho phép chẩn đoán một cách nhanh chóng sự hiện diện của dịch trong xoang bụng hay ngoại tâm mạc,thậm chí xác nhận sự hiện diện của một tràn khí hay tràn máu màng phổi.Điều này cho phép giúp quyết định gởi nhanh bệnh nhân vào phòng mổ.
6. LƯU LƯỢNG NƯỚC TIỂU
Lưu lượng nước tiểu biến thiên theo tuổi. Lưu lượng nước tiểu của một trẻ sơ sinh và một trẻ nhỏ đến 1 tuổi là 2ml/kg/giờ. Ở trẻ em, lưu lượng là 1 ml/kg/giờ cho đến tuổi thiếu niên. Khi sự tăng trưởng chấm dứt, ta được lưu lượng nước tiểu của người lớn, đó là 0,5 ml/kg
Sự theo dõi lưu lượng nước tiểu là một phương tiện rất tốt để theo dõi sự thích đáng của remplissage volémique. Nếu thể tích lưu thông được phục hồi, ta có thể dự kiến lưu lượng nước tiểu trở lại bình thường.
D. DISABILITY
Một sự đánh giá nhanh tình trạng thần kinh được thực hiện bởi phương pháp EPADONO hay bởi score de Glasgow, tùy theo tuổi của đứa bé.
Score de Glasgow cổ điển không thể áp dụng cho trẻ em dưới 5 tuổi.
Một score biến đổi được sử dụng.Cũng phải tìm kiếm một dấu hiệu thần kinh khu trú (latéralisation) lúc khám thần kinh cũng như kích thước và tính phản ứng của đồng tử
E. EXPOSITION ET ENVIRONNEMENT
Điều mấu chốt là cỡi hết quần áo đứa trẻ, khám tất cả các phần của cơ thể và chẩn đoán tất cả các thương tổn. Tuy nhiên, phải bảo vệ đứa bé mọi mất calorie bằng cách phủ nó với nhiều lớp (drap, couverture isothermique, mền)
Đứa bé nhạy cảm hơn người lớn vì một tỷ số diện tích cơ thể và khối lượng có thể cao hơn so với người lớn, tỷ số này chịu trách nhiệm một perte insensible de chaleur cao hơn ở trẻ em. Thí dụ, một trẻ sơ sinh có thể mất đến 1 độ C mỗi 4 phút nếu nó bị cỡi quần áo. Một thành viên của équipe phải được giao phó theo dõi tất cả những tham số sinh tồn, kể cả nhiệt độ.
Tất cả các phương tiện phải được sử dụng để giảm thiểu sự mất nhiệt độ của đứa bé : những liquide de remplissage phải được sưởi nóng và một système de chauffage là cần thiết.
Lưng của đứa bé cũng phải được khám và một log-roll phải được thực hiện như ở người lớnF. NHỮNG BỔ SUNG CHO BILAN SƠ CẤP
1. CHỤP X QUANG BAN ĐẦU
Cũng như ở người lớn, bilan nguyên phát gồm có thực hiện tức thời, ở phòng chống sốc, một X quang tư thế thẳng của ngực, của khung chậu và nếu cần một X quang tư thế nghiêng của cột sống cổ
2. GIẢM ĐAU
Những thuốc giảm đau phải được cho ở mỗi trẻ em bị tai nạn. Sự đánh giá đau là khó và những échelles visuelles là hữu ích. Không có vai trò của những thuốc giảm đau bằng đường mông hay miệng ở một trẻ em đa chấn thương.
Morphine là thuốc chống đau lựa chọn với liều tấn công 0,1 mg/kg, tiếp theo bởi chuẩn độ bolus 0,025 mg/kg.
Một phương pháp thay thế là kétamine, đặc biệt hữu ích ở trẻ em trong tình trạng choáng, với liều 0,25-0,5 mg/kg bằng đường tĩnh mạch chậm.
Những bloc ngoại biên cũng có thể có vai trò, thí dụ một bloc fémoral khi gãy xương đùi
Morphine tĩnh mạch là thuốc giảm đau lựa chọn : 0,1 mg/kg tiếp theo bởi bolus de 0,025 mg/kg
3. ỐNG THÔNG MŨI DẠ DÀY
Trong những tình huống stress và đau, đứa bé có khuynh hướng nuốt một số lượng lớn khí. Điều này có thể gây giãn dạ dày dẫn đến đau bụng, hạn chế cử động của cơ hoành và làm gia tăng nguy cơ ựa và hít dịch. Thăm khám bụng trở nên khó và ít trung thực. Một ống thông mũi dạ dày sẽ làm giảm ép tình trạng giãn dạ dày này. Nếu nghi vỡ đáy sọ, ống thông được đưa vào qua đường miệng.
4. ỐNG THÔNG TIỂU
Nếu đứa trẻ đi tiểu tự nhiên và không cần phải đo lưu lượng nước tiểu, sự thông tiểu không được chỉ định. Trái lại, nếu đo lưu lượng nước tiểu là quan trọng, thí dụ ở một đứa trẻ bị bỏng, sự thông tiểu sẽ được thực hiện. Ống thông tiểu nhỏ nhất đối với lứa tuổi sẽ được sử dụng.
Đối với những trẻ dưới 15 kg những ống thông tiểu không có quả bóng được sử dụng.
Nếu có nghi ngờ về một thương tổn niệu đạo ở một bé trai, một sonde sus-pubienne sẽ được đặt, những động tác sẽ được thực hiện một cách thận trọng bởi một thầy thuốc ngoại khoa có kinh nghiệm.

VII. BILAN THỨ CẤP
Một khi bilan nguyên phát chấm dứt và khi tất cả những thương tổn sinh tử được nhận diện và đứa trẻ được ổn định, bilan thứ phát được thực hiện. Cũng như đối với người lớn, đó là một thăm khám hoàn toàn từ đầu đến chân, để phát hiện tất cả những thương tổn nhằm mang lại cho chúng điều trị thích đáng.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/1/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s