Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 13, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIII
CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(TRAUMA CHEZ L’ENFANT)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN II

VI.BILAN SƠ CẤP
Bilan sơ cấp theo quy tắc cổ điển ABCDE. Trong bilan này, những thương tổn sinh tử sẽ được nhận diện và điều trị, trước khi thực hiện một bilan thứ cấp chi tiết hơn. Nên có một approche structurée. Nếu có thể, ta cho phép bố mẹ ở gần đứa bé trong khi thực hiện bilan, để đảm bảo một sự hợp tác tốt hơn của đứa bé và làm an lòng nó. Điều này không thể tự ứng biến mà phải được bàn bạc trước trong équipe. Một y tá được chỉ định trước đi kèm bố mẹ suốt trong khi hồi sức đồng thời giải thích cho họ những sự kiện và những động tác của kíp điều trị. Bố mẹ phải ở một nơi mà đứa bé có thể thấy họ và một tiếp xúc vật lý giữa họ phải được khuyến khích.
A. AIRWAY VÀ CỘT SỐNG.

Đường khí luôn luôn là ưu tiên một.

Việc xử trí ABCDE bắt buộc bắt đầu bởi A (từ chữ Airway), ở trẻ em cũng như người lớn. Đảm bảo đường khí thông suốt để cho phép oxygénation mô đúng đắn là ưu tiên thứ nhất. Không thể thiết lập và/hoặc duy trì đường khí thông suốt và không có khả năng oxygéner và thông khí là nguyên nhân chính ngừng tim ở trẻ em.
1. CƠ THỂ HỌC.
Cho đến khi được 6 tháng, các trẻ em buộc thở bằng mũi.
Trẻ em càng nhỏ, sự bất tương xứng giữa kích thước của sọ và mặt càng lớn.
Lúc nằm ngửa, chẩm rất lớn ở trẻ sơ sinh làm gấp cột sống cổ, gây tắc đường khí.Để thực hiện một sự mở đúng đắn đường khí, ta đặt đứa bé trong tư thế “ sniffing position ” (position du chien humant).Lúc thực hiện những thủ thuật bảo vệ cột sống cổ, cần giữ tư thế này đồng thời tránh những động tác kéo.
Các mô của khẩu hầu của đứa bé (lưỡi và các hạch hạnh nhân) tương đối lớn so với kích thước của miệng, điều này có thể làm cho việc nhìn thanh quản khó hơn.Thanh quản của đứa bé nằm cao hơn (C3-C4) so với người lớn (C5-C6) và các dây thanh âm có một góc hơi ở phía trước và hướng về phía đầu hơn. Việc nhìn các dây thanh âm thường khó hơn trong khi nội thông, khi đầu của đứa bé nằm ở vị trí bình thường cơ thể học.Khí quản của đứa bé ngắn hơn và chỉ đo được 5 cm ở trẻ sơ sinh để đạt đến 7- 8 cm lúc được 18 tháng. Phải nhận thức về chiều dài ngắn ngủi này, bởi vì ta có thể thực hiện một nội thông chọn lọc (intubation sélective) trong cuống phổi (tronc souche) phải, với hậu quả là một sự thông khí không thích đáng và/hoặc một barotraumatisme cơ học.
Đứa trẻ có nguy cơ cao bị ợ và hít dịch bởi vì có một thực quản ngắn hơn, một gradient áp suất thấp hơn giữa thanh quản và dạ dày, một trương lực của cơ vòng thực quản thấp hơn và cũng bởi vì một căng trướng dạ dày thường xảy ra hơn vì trẻ nuốt nhiều khí hơn. Điều này biện minh sự cần thiết đặt nhanh chóng một ống thông dạ dày để làm giảm đè ép dạ dày.
Cần nhắc lại rằng các răng sửa dễ vỡ và thường bị gãy và phải xét đến khả năng bị hít vào.
2 XỬ TRÍ
Ngay giai đoạn đầu tiên hết của sự xử trí, một sự đánh giá nhanh chóng đường khí và sự thông khí, đồng thời giữ bất động cột sống cổ.
Cột sống cổ được giữ bất động suốt trong lúc xử trí, cho đến khi loại bỏ chính thức một gãy xương bằng chụp X quang chuẩn hay scanner cổ.
Sự bất động được thực hiện một cách lý tưởng nhờ một collier semi-regide, cọng những tăng cường bên (renforts latéraux) và sự giữ an toàn ở trán và cằm. Collier cervical được đặt bằng cách chuồi phần sau ra sau gáy của đứa bé, nhưng không làm cổ cử động, và bằng cách bao quanh cổ về phía trước. Sự cố định được thực hiện ở phía bên của cổ. Một người cứu khác phải giữ cột sống cổ trong suốt thủ thuật.Tuy nhiên đôi khi không thực hiện được ở một trẻ kích động và chống cự lại… Cũng như ở người lớn, phải chú ý để collier không làm trở ngại sự thông khí, cũng như làm tắc các tĩnh mạch cổ, điều này có thể gây nên một sự gia tăng áp suất nội sọ.
Kích thước collier phải được thích ứng : một kích thước quá nhỏ sẽ gây nên gập đầu, trong khi một kích thước quá lớn sẽ không cho phép bất động cột sống cổ.

Động tác đầu tiên nhằm mở đường khí.
Phải cho oxy một cách hệ thống ở bệnh nhân đa chấn thương
Trước khi thực hiện mọi thủ thuật trên đường khí, đứa trẻ phải nhận oxy.

Nếu đứa bé có thể diễn đạt bằng lời, airway được cho là thông suốt. Trái lại nếu nghi tắc đường dẫn khí hay nếu tình trạng tri giác bị biến đổi, cần những biện pháp bổ sung.
Đối với một đứa bé thở tự nhiên với tắc không hoàn toàn đường khí, một tư thế tốt hơn được đảm bảo bằng cách đặt đầu của đứa bé theo tư thế hít (sniffing position). Một lớp mỏng (khoảng 2 cm) của một vật liệu rắn sẽ được đặt dưới hai vai của đứa bé.Những thủ thuật khác nhau cần phải thực hiện tương tự với người lớn :
– Jaw thrust là một thủ thuật quan trọng ở trẻ em mất tri giác, bởi vì nó không gây nên một cử động nào của cột sống cổ.Head tilt và chin lift cần phải tránh bởi vì chúng đe dọa sự bất động thẳng hàng của cột sống.
– Đường khí được dọn sạch bằng hút nhẹ dưới sự kiểm soát thị giác, để lấy đi máu, những chất mửa hay những vật lạ.
– Oxy 100% được cho qua masque nonrebreathing. Nếu mặt nạ này được giữ bằng tay, phải tránh không cho các ngón tay tạo một đè ép quá mạnh lên tam giác dưới cằm
– Nếu cần một thông khí bằng bóp bóng, sự bơm phồng phải nhẹ nhàng. Những áp lực trên 20 cm nước sẽ gây nên một sự giãn dạ dày (distension gastrique) và làm gia tăng nguy cơ trào ngược (régurgitation). Cần nhanh chóng đặt một ống thông dạ dày.
– Nếu không đủ, một canun khẩu hầu Guedel sẽ được chỉ định (những canun ty hầu nhi đồng không có sẵn, mặc dầu một ống nội thông không có quả bóng và được làm trơn có thể được sử dụng).
Canun khẩu hầu chỉ được đặt ở một trẻ mất tri giác, nếu không hầu như sẽ gây mửa. Kích thước đúng đắn sẽ được xác định tùy theo mặt của đứa bé : từ những răng cửa dưới đến tận tragus của tai, mặt lõm hướng lên trên.

Trái với người lớn, canun Guedel ở trẻ em được đưa vào trực tiếp en bonne position, không xoay, điều này gây nên một chấn thương các mô mềm, với xuất huyết và tắc đường dẫn khí.
Ta có thể dùng một cái đè lưỡi.

– Nếu điều đó vẫn không đủ, một kỹ thuật cao cấp quản lý đường hô hấp phải được sử đụng. Một nội thông khí quản phải được thực hiện bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm, bằng cách sử dụng một induction à séquence rapide, để tránh một sự gia tăng áp lực nội sọ và bằng cách thực hiện thủ thuật Sellick
Sự khó khăn của nội thông trong trường hợp chấn thương là ở sự kiện cổ phải nằm ở tư thế trung dung và không thể làm tăng duỗi trong khi thực hiện động tác này.
Phải luôn luôn sử dụng nội thông miệng-khí quản (intubation oro-trachéale).Nơi hẹp nhất của thanh quản của trẻ nhỏ là vòng nhẫn (anneau cricoide). Khi đó bình thường không cần đến quả bóng nhỏ (ballonnet) ở trẻ dưới 12 tuổi.
Để xác định kích thước của ống nội khí quản, ta sử dụng một công thức theo tuổi của bệnh nhân (trên 1 năm : tuổi (năm)/4 +4), hoặc kích thước của ngón út của đứa bé.Vài lời khuyên để nội thông khí quản trẻ em :
+Một préoxygénation khởi đầu (ít nhất 3 phút) là thiết yếu để đảm bảo một dự trữ oxy vào lúc nội thông.
+ Khuyên cho trước atropine, 0,01 mg (min 0,1 mg) TM để tránh tim nhip chậm phản xạ lúc nội thông.
+ Séquence rapide đòi hỏi tiêm một thuốc ngủ và một curare. Các thuốc hạ huyết áp sẽ không được sử dụng và curare sử dụng nguy hiểm trong tay những người không có kinh nghiệm, nhất là nếu có một chấn thương mặt (có khả năng khó nội thông và thông khí mặt nạ).
– Hypnomidate sử dụng dễ dàng : 0,3 mg/kg. Tác dụng nhanh (10 giây) nhưng rất ngắn (5 phút). Nó không giảm đau và có thể gây nên những rung cơ (myoclonies).
– Hypnomidate có thể được phối hợp với một morphinique loại Fentanyl (chuẩn độ 1 mcg/kg/liều cho đến 5 mcg/kg) hay sufentanyl (0,3 đến 0,5mcg/kg/liều).
– Trong tay chuyên môn, curarisation bằng succinylcholine (myoplégine) có thể được sử dụng : 1mg/kg.
+ Ổng nội thông phải được đặt 2 đến 3 cm thấp hơn các dây thanh âm và phải được cố định cẩn thận.
+ Thính chẩn hai hốc nách là thiết yếu để đảm bảo không có nội thông chọn lọc.
+ Khuyên sử dụng capnographie
+ Chụp ngực cũng xác nhận vị trí tốt.
Một cách ngoại lệ trong nhi khoa, cricothyroidotomie có thể cần thiết trong trường hợp chấn thương miệng-mặt nghiêm trọng và phải sử dụng trong trường hợp này một sự đưa vào bằng phương pháp Seldinger. Cricothyroidotomie không được thực hiện ở một trẻ em dưới 12 tuổi.
Trong trường hợp không thể thông khí, đôi khi tốt hơn là mua thời gian bằng một cricothytoidotomie à l’aiguille, bằng cách đặt một cathéter loại abbocath 12 hay 14 trong màng nhẫn-giáp hay ngay dưới sụn nhẫn ở một nhũ nhi.Sự đưa vào được thực hiện với một góc 45 độ và một khi khí được hút ra, cathéter được đưa vào trong khí quản.Kim được lấy đi và một seringue (không có manchon) được nối với cathéter. Có thể được nối với seringue này là raccord của một ống thông khí quản 8 và sự thông khí có thể được thực hiện một cách nhẹ nhàng. Đó là một thủ thuật chờ đợi để mua thời gian : một hypoxie có thể được ngăn ngừa, nhưng sẽ có một hypercapnie dần dần

Ống nội thông khí quản :
Chiều dài (cm) bằng đường miệng = (tuổi/2) + 12 hay 3 x đường kính trong của ống
Đường kính trong = (tuổi/4) + 4 bắt đầu từ 1 tuổi

B . BREATHING.

Tần số hô hấp : 2 – 5 tuổi : 25-30 /phút
5 – 12 tuổi : 20 – 25/phút
Thể tích sinh hoạt : 7 – 10 ml/kg

Công hô hấp và sự hiệu quả của thông khí phổi phải được đánh giá bằng kỹ thuật thấy, nhìn, cảm thấy, nhưng điều này có thể làm cho khó khăn hơn ở một trẻ bị căng thẳng hay đang khóc.
Nếu sự thông khí có vẻ không thích đáng, sự thông khí phải được hỗ trợ bằng quả bóngvà phải bàn về chỉ định của nội thông.Ta hãy nhắc lại rằng sự cần thiết một ống thông dạ dày để làm giảm nguy cơ căng trướng dạ dày.
Tần số hô hấp của đứa bé giảm với tuổi. Một em bé (bébé) có thể cần 40 đến 60 thông khí mỗi phút, trong khi một đứa bé lớn hơn sẽ có một tần số 20 mỗi phút. Thể tích lưu thông biến thiên từ 7 và 10 ml/kg.Ngực phải được khám để phát hiện những thương tổn rõ rệt : phải kiểm tra vị trí của khí quản, ấn chẩn để tìm những tiếng lạo xạo và thính chẩn để xác nhận sự nở của ngực.
Có một tần số tăng cao tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) ở trẻ em vì trung thất di động hơn.Sự hiện diện của nó phải được chẩn đoán trên phương diện lâm sàng và cần một dépression tức thời bằng kim cỡ lớn ở khoang gian sườn thứ hai trên đường giữa đòn.Sau đó ta sẽ đặt ống dẫn lưu ngực.
Vị trí của ống dẫn lưu ngực tương tự ở trẻ em, ở khoang gian sườn thứ năm, trước đường nách giữa. Kích thước của drain thích ứng với tuổi của đứa bé.
Một tràn máu màng phổi lượng lớn có thể cần đặt một ống dẫn lưu ngực nếu có một détresse respiratoire, nhưng ưu tiên đặt trước đường tĩnh mạch.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société  Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/1/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s