Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 13, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIII
CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
(TRAUMA CHEZ L’ENFANT)

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ
Những chấn thương trẻ em vẫn là một bệnh lý hiếm hơn so với người lớn (khoảng 14% những chấn thương), nhưng tỷ lệ tử vong tăng cao. Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong thông thường nhất sau 1 tuổi. Những chấn thương kín chiếm hơn 95% những trường hợp và một chấn thương sọ được tìm thấy trong khoảng 90% các trường hợp. Những chấn thương không do tai nạn cũng trở nên thường gặp hơn hay dẫu sao được nhận biết hơn.
Té ngã và những tai nạn đường xá chịu trách nhiệm hơn 90% những chấn thương nhi đồng. Tuy nhiên, mặc dầu té ngã rất thường gặp ở trẻ em, nhưng chỉ chịu trách nhiệm rất ít những trường hợp tử vong. Tuổi càng lớn, số các chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant) càng gia tăng, nhất là từ thời kỳ thiếu niên.
Xét vì tỷ lệ tăng cao của những chấn thương kín và đặc điểm cơ thể học nhi đồng, ta chứng thực một số lớn những thương tổn nhiều hệ ở trẻ em, và tỷ lệ cao đa chấn thương thật sự phải được xem như quy tắc hơn là như ngoại lệ. Chính vì vậy, những cơ quan khác nhau của trẻ em phải được xem như thương tổn cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
Số những trẻ em đa chấn thương được điều trị ở các khoa cấp cứu trong đất nước của chúng ta rất thấp. Thật vậy, tỷ lệ tử vong tức thời tại ngay nơi xảy ra tai nạn rất là quan trọng, trên 70% trong vài công trình nghiên cứu, thường do những thương tổn sọ hay tim mạch quan trọng. Sự hồi sức chỉ thực hiện ở khoảng 25% những trẻ em đã có những signes de vie vào lúc đầu điều trị. Điều này giải thích rằng những cải thiện trong hồi sức các chấn thương nhi đồng chỉ có thể có một ảnh hưởng nhỏ lên tỷ lệ tử vong nhi đồng toàn bộ, trái với tất cả những biện pháp phòng ngừa có lợi ích được chứng minh.

Đứa trẻ bị tai nạn là một bệnh nhân đa chấn thương cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
Đứa bé đa chấn thương có thể suy sụp rất nhanh và phát triển những biến chứng nghiêm trọng
Sự điều trị phải được thực hiện trong những đơn vị có kinh nghiệm đối với loại trường hợp này.

II. NHỮNG CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Các trẻ em, do bản chất của chúng, có khuynh hướng nhiều hơn chịu những chấn thương khác nhau. Những té ngã và tai nạn đường xá rất thường gặp, cũng như noyade và bỏng.
Một collision frontale, đối với một người lớn được kết thúc bởi một va chạm của đầu gối lên tableau de bord,có thể gây một thương tổn rất nghiêm trọng ở một trẻ em, với một chấn thương bụng và/hoặc ngực.Sự thiết đặt những ceinture de sécurité ở các trẻ em cũng có vấn đề : ngoài việc mang không hệ thống, tất cả những ceinture hiện sử dụng không luôn luôn thích ứng với kích thước của đứa bé.
Những ceinture pelvienne isolée gây nên một loại thương tổn gồm những đụng dập bụng, những thương tổn các cơ quan rỗng, mạc treo ruột bị giật đứt và những gãy đốt sống.

III. VÀI ĐIỂM KHÁC NHAU VỀ CƠ THỂ HỌC VÀ SINH LÝ HỌC.
1. THÂN HÌNH VÀ HÌNH DẠNG CỦA ĐỨA BÉ.
Xét vì thân hình của đứa bé nhỏ hơn, năng lượng phát ra khi bị va chạm hay khi té ngã gây nên một lực lớn hơn đối với đơn vị diện tích cơ thể. Năng lượng mạnh hơn này được truyền vào một cơ thể có ít mỡ hơn, ít mô liên kết đàn hồi hơn và ít được bảo vệ hơn đối với các cơ quan khác nhau. Điều này giải thích tần số cao nhất bị nhiều thương tổn chấn thương ở trẻ em.
Có những khác nhau rõ rệt giữa các tỷ lệ thân thể của trẻ em và của người lớn.Nhất là ở nhũ nhi, đầu đặt biệt lớn so với phần còn lại của cơ thể ; do đó đầu dễ bị thương tổn hơn trong trường hợp chấn thương.
Ngoài ra gan và lá lách tương đối lớn hơn và dễ bị thương tổn hơn.
2. KHUNG XƯƠNG
Khung xương của đứa trẻ không hoàn toàn được vôi hóa ; chứa các sụn tăng trưởng và dễ bị biến dạng hơn. Vì lý do này một thương tổn thực thể bên trong thường được gặp mà không có gãy xương trên bề mặt.
Gãy xương sườn hiểm gặp ở trẻ em, nhưng những đụng dập phổi thường xảy ra. Ta cũng có thể gặp những thương tổn quan trọng của các mô mềm của ngực, thậm chí của tim hay những cơ quan trung thất nhưng không có bằng cớ gãy xương. Sự hiện diện của một gãy xương sườn ở trẻ em gợi ý sự chuyển một lượng rất lớn năng lượng và những thương tổn quan trọng các cơ quan có thể xảy ra.
3. DIỆN TÍCH THÂN THỂ
Tỷ suất giữa diện tích thân thể và thể tích của đứa bé cao nhất lúc sinh và giảm với tuổi của đứa bé. Hạ thân nhiệt có thể phát triển rất nhanh và làm phúc tạp sự xử trí một bệnh nhi hạ huyết áp.
4. TÌNH TRẠNG TÂM LÝ
Những đáp ứng tâm lý của một đứa trẻ bị chấn thương có thể tạo những khó khăn lớn để xử trí. Ở trẻ rất nhỏ, tình trạng không ổn định xúc cảm thường dẫn đến một hành vi régression trước sự hiện diện của stress, đau hay sợ những đe dọa khác. Đứa trẻ cũng có thể khó tin cậy những người là trong những tình huống khó khăn này, điều này làm cho một hỏi bệnh hay một manipulation ít dễ dàng hơn, nhất là trong trường hợp đau. Một thái độ làm an lòng và nhẹ nhàng có thể xác lập một tiếp xúc tốt hơn.
5. NHỮNG HẬU QUẢ LÂU ĐÀI
Một nhận xét quan trọng đối với chấn thương là tầm quan trọng mà thương tổn có thể có lên sự tăng trưởng tương lai và sự phát triển của đứa bé. Khác với người lớn, đứa trẻ không chỉ lấy lại sức sau chấn thương, mà cũng tiếp tục quá trình tăng trưởng bình thường. Những hậu quả sinh lý và tâm lý đôi khi quan trọng, với sự xuất hiện của chậm cảm xúc (retard affectif) và học tập, những rối loạn của nhân cách và những rối loạn xúc cảm, những ảnh hưởng quan trọng lên sự cân bằng gia đình, những hậu quả tài chánh.
Ngoài ra, những thương tổn của các sụn tăng trường có thể gây nên những bất thường tăng trưởng ở xương bị thương tổn. Thí dụ ở xương đùi, một sự khác nhau về tăng trưởng của hai chi có thể tạo những rối loạn bước trong suốt cuộc đời. Nếu thương tổn ở trung tâm tăng trưởng của một đốt sống lưng, có thể xuất hiện một scoliose hay cyphose.
Cũng vậy nếu có một chấn thương quan trọng của lách cần cắt bỏ lách, đứa trẻ trong suốt cuộc đời mình sẽ dễ bị vài sepsis có tiềm năng rất nặng.
6. SỰ CẦN THIẾT AIDE DIDACTIQUE
Rất khó đánh giá taille và tuổi của một đứa trẻ, nhất là khi nó bất tỉnh. Vài tableau cho phép nhờ đo taille của đứa bé xác định trọng lượng tương đương, matériel và các thuốc thích ứng với trọng lượng của đứa trẻ (règles de Broselow hay những tương đương)Trọng lượng lúc sinh của một đứa bé là khoảng 3 kg và ở một tuổi khoảng 10 kg ; giữa 1 và 10 tuổi, nếu tuổi được biết, trọng lượng có thể được tính xấp xỉ bởi công thúc sau đây :
Trọng lượng (kg) = (tuổi tính bằng năm + 4) x 2Những liều lượng thuốc và lượng dịch được tính trên cơ sở trọng lượng. Những aides cho phép xác định những trị số này mà không cần phải tính.

Phải nhớ rằng trẻ em không phải là những người lớn thu nhỏ (adultes miniatures) : chúng có một sinh lý và một cơ thể học khác
Phải tính đến những khác nhau này khi xử trí

7. CÁC LOẠI THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP
Những đặc điểm cơ thể học và sinh lý học chỉ có ở bệnh nhân nhi đồng, phối hợp với những cơ chế thương tổn thường gặp đặc thù với tuổi, gây nên những loại thương tổn phân biệt, nhưng có thể tiên đoán được. Sự sử dụng không đúng đắn ceinture de sécurité hay placement trên ghế ngồi hành khách trước trong xe, với sự va chạm của airbag, có thể gây nên một chấn thương đáng kể ở những bệnh nhân nhi đồng. Một chấn thương sọ kin ở trẻ em thường gây nên một ngừng thở ngan (apnée), giảm thông khí và giảm oxy hơn là một giảm thể tích và một hạ huyết áp. Do đó, những chỉ thị xử trí lâm sàng đối với những bệnh nhân nhi đồng chấn thương phải bao gồm một sự chú ý lớn hơn vào sự xử trí đường khí và sự hô hấp.

IV. CHUẨN BỊ
Điều thiết yếu là theo một approche méthodique trong đánh già một trẻ em chấn thương để tránh không nhận diện vài thương tổn. Khi khoa được báo trước về sự đi đến của một trẻ chấn thương, sự chuẩn bị équipe là quan trọng, với sự phân chia công tác, lý tưởng là gọi thầy thuốc nhi khoa một cách nhanh chóng

V. BILAN INITIAL DES ” 5 SECONDES “
Giai đoạn này là rất quan trọng, cũng như ở người lớn. Trước hết nó cho phép đánh giá mức độ xử trí bởi kíp tiền viện và sau đó nắm được toàn bộ tình trạng của đức bé. Khi một xử trí tối thiểu đã được thực hiện, team leader phải thực hiện một đánh giá nhanh chóng để đánh giá sự hiện hữu của những thương tổn rõ rệt có thể đe dọa tức thời cuộc sống của đứa bé. Sự đánh giá này được thuc hiện lúc báo cáo boi kịp tiền viện. Sự quan sát rất nhanh này cho phép trả lời những câu hỏi thiết yếu :
– Tri giác : đứa trẻ có tỉnh không, nó nói, kêu khóc, cử động hay nó có bất tỉnh không ?
– Đường khí : đường khí có tự do, có thể chấp nhận hay một tắc nghẽn biện minh một can thiệp tức thời ?
– Breathing : sự thông khí và oxygénation có thích đáng hay có thể chấp nhận được không ?
– Circulation : có hiện hữu những dấu hiệu xuất huyết ngoại ồ ạt hay một choáng giảm thể tích nặng không ?
– Khi cởi quần áo bệnh nhân, ấn chẩn mạch và nhiệt độ của da : màu sắc của da, có hiện hữu những biến dạng quan trọng của đầu, cổ, của torse hay của các chi ?
Sau đánh giá nhanh chóng này, team leader điều khiển nếu cần những hành động tức thời này :
– khai thông và đảm bảo sự thông thương của đường khí, cho oxy và giúp thông khí ;
– kiểm soát xuất huyết ngoại, bắt đầu RCP ;
– yêu cầu một aide bổ sung, thí dụ pédiatre
– nếu không có những thương tổn tức thời đe dọa đối với tính mạng, thực hiện bilan sơ cấp hoàn toàn.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société  Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/1/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s