Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 12, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XII
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
(TRAUMA MAXILLO-FACIAL)

PHẦN III

D. BILAN THỨ CẤP
Sự thực hiện bilan thứ cấp đã được giải thích trước đây. Chỉ những thương tổn của vùng hàm mặt sẽ được nói rõ trong chương này. Nếu không có tắc đường khí hay xuất huyết không cầm được, điều trị vĩnh viễn những thương tổn hàm mặt thường được hoãn lại, cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn được ổn định, sau khi điều chỉnh nhùng thương tổn có khả năng gây chết người.
1. KHÁM ĐẦU VÀ MẶT
Đầu và mặt phải được khám để ghi nhận sự hiện diện của sưng phù, đụng dập và những vết rách. Một sự sưng phù có thể che khuất một biến dạng được gây nên bởi gãy của một xương của mặt. Một sưng phù hay một máu tụ có thể che khuất những gãy của complexe orbitozygomatique hay một thương tổn nhãn cầu của mắt.
2. KHÁM ĐÁY SỌ
Những dấu hiệu gợi vỡ đáy sọ phải được tìm kiếm. Hématome en lunette (Racoon eyes hay Panda eyes),một hématome mastoidien sau tai (Battle’s sign)hay một xuất huyết dưới kết mạcgợi một vỡ đáy sọ, nhưng cần nhiều giờ để xuất hiện.
Những gãy Le Fort II và III của xương hàm trên cũng như những gãy mui- sàng (nasoethmoid fractures) thường liên kết với gãy của lame criblée (cribriform plate) của xương sàng, tạo một rò dịch não tủy qua mũi. Điều này có thể khó phát hiện ở giai đoạn sớm, xét vì dịch não tủy thường trộn với máu. Những vết khác nhau để lại trên giấy thấm có thể cho một dấu hiệu, xét vì máu và dịch não tủy có khuynh hướng tách riêng và để lại hai vết phân biệt. Một bilan bổ sung sẽ cần thiết để xác nhận sự rò của dịch não tủy.
3. KHÁM TAI
Sự hiện diện của một màu tụ hay những vết thương ở ống tai ngoài cũng như những dấu hiệu gợi ý vỡ đáy sọ phải được tìm kiếm khi khám tai. Máu trong ống tai ngoài thường được gây nên bởi rách của thành trước, do một cú trực tiếp vào xương hàm dưới, điều này đẩy mạnh đầu của lồi cầu về phia sau trong ống tai.
Nếu màng nhĩ nguyên vẹn trong khi có một vỡ đáy sọ, một otorrhée de LCR sẽ không được chứng thực, nhung màng nhĩ sẽ phồng ra ngoài, và có màu xanh do sự hiện diện của máu trong tai giữa.
4. KHÁM MẶT VÀ DA ĐẦU
Các vết rách da đầu phải được thăm dò một cách nhẹ nhàng với ngón tay mang gant để phát hiện những gãy lún của xương sọ, nhưng thăm dò những vết thương xuyên cổ chọc thủng cơ platysma là nguy hiểm vì điều này có thể gây xuất huyết nặng, đặc biệt dưới góc của xương hàm dưới.
Điều thiết yếu là kiểm tra tính toàn vẹn của các nhánh của dây thần kinh mặt, bằng cách yêu cầu bệnh nhân nâng lông mày lên, nhăn mặt và nhe răng. Trong trường hợp nghi ngờ thương tổn, khâu các nhánh thần kinh lúc thăm dò ban đầu và đóng vết thương trong phòng mổ là điều dễ làm hơn.Cũng vậy nếu canal parotidien bị sectionné, phải khâu nó. Nếu một vết thương được khâu ở khoa cấp cứu, phải chính thức loại bỏ sự hiện diện của những vật lạ, như những mảnh răng ở các vết thương của môi và những phim X quang phải được thực hiện nếu nghi ngờ. Những vết thương cũng phải được làm sạch cẩn thận để tránh tatouage bởi những mảnh vỡ.
Nếu có khả năng có một vật lạ, thí dụ một chiếc răng hay thủy tinh, phải thực hiện chụp X quang.
5. KHÁM MẮT
Mắt phải được khám để phát hiện một thương tổn của nhãn cầu hay vỡ khung ổ mắt. Tính phản ứng đồng tử, đã được kiểm tra trong bilan sơ cấp, phải được kiểm tra lại. Khi các mí mắt sưng to, thúc chúng để cho phép khám mắt là đau đớn. Bằng cách đặt một lampe dựa vào mí mắt đóng, bệnh nhân dẫu sao cũng có thể định rõ bệnh nhân có thấy ánh sáng hay không, điều này chỉ tính toàn vẹn của hệ thị giác. Nếu bệnh nhân bất tỉnh, phản ứng ở động tử bên đối diện có thể chỉ rằng những đường thị giác nguyên vẹn.
Khi gãy ổ mắt hay gãy những apophyse zygomatique, có một tỷ lệ cao những thương tổn nhãn cầu không được nhận biết.Trong những trường hợp này, một thăm khám chuyên khoa mắt sẽ được dự kiến khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
Cần phải luôn luôn lấy đi những lentille de contact

CHẤN THƯƠNG MẮT VÀ Ổ MẮT
Những thương tổn xảy ra ở những cấu trúc của ổ mắt và mắt thường gặp và thường do một chấn thương trực tiếp ở mặt, do một nguyên chân cố ý (hành hung) hay tai nạn. Mặc dầu thương tổn của nhãn cầu không thường xảy ra, nhưng phải xét đến nó mỗi khi một chấn thương mặt hay ổ mắt được nhận xét, bởi vì sự xử trí thích hợp một thương tổn của nhãn cầu có thể cứu thị giác của bệnh nhân
1. RÁCH MÍ MẮT
Trong điều kiện tiền viện, vết rách của một mí mắt phải khiến xét đến khả năng của một pénétration của nhãn cầu. Điều trị trên hiện trường nhằm che phủ tức thời mắt với một couvre-oeil bảo vệ và cứng (không sử dụng pansement compressif) mà ta đặt trên phần xương của ổ mắt. Quan tâm chủ yếu là tránh mọi đè ép lên mắt khả dĩ gây nhiều tổn hại hơn do buộc các cơ quan chứa trong nhãn cầu đi ra qua một vết rách giác mạc hay củng mạc
2. CHỢT GIÁC MẠC (ABRASION CORNEENNE)
Chợt giác mạc (abrasion cornéenne) là một vết rách của lớp biểu mô phủ giác mạc. Chợt này được biểu hiện bởi đau dữ dội, chảy nước mắt, một nhạy cảm với ánh sáng (photophobie) và một mẫn cảm gia tăng với những nhiễm trùng cho đến khi vết thương lành (thường trong 2 đến 3 ngày). Bệnh nhân nói chung thường có những tiền sử chấn thương hay sử dụng lentille de contact. Sự xử trí tiền viện đối với bệnh này là che phủ mắt với một bandeau oculaire, một couvre-oeil, hay những lunettes de soleil để làm giảm sự khó chịu gây nên bởi sự nhạy cảm với ánh sáng
3. XUẤT HUYẾT DƯỚI KẾT MẠCXuất huyết dưới kết mạc trên lớp củng mạc của mắt là do một xuất huyết giữa kết mạc và củng mạc. Xuất huyết dễ nhìn thấy không cần những dụng cụ chẩn đoán. Bệnh này vô hại và biến mất sau một thời kỳ vài ngày đến vài tuần không điều trị. Với sự hiện diện của những tiền sử chấn thương, phải chú ý khả năng của một thương tổn khác nghiêm trọng hơn. Đặc biệt, nếu xuất huyết gây phù quan trọng lớp kết mạc (chémosis), vỡ ẩn nhãn cầu (rupture occulte) phải được xét đến. Sự xử trí tiền viện của bệnh này chỉ là vận chuyển bệnh nhân đế bệnh viện để có thể xác nhận chẩn đoán và loại bỏ những bệnh liên kết khác.
4. XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG (HYPHEMA)Thuật ngữ xuất huyết tiền phòng (hyphema) chỉ sự hiện diện của máu trong buồng trước của nhãn cầu, giữa mống mắt và giác mạc. Bệnh này nói chung được quan sát trong khung cảnh của một chấn thương cấp tính gây nên bởi một cú giáng vào mắt. Mắt phải được khám khi nạn nhân ở tư thế ngồi, lưng thẳng. Với sự hiện diện một lượng đủ, máu tích tụ ở đáy của buồng trước và tạo thành những lớp có thể thấy được. Máu này có thể không thể phát hiện được nếu nạn nhân ở tư thế nằm trên lưng, hay nếu lượng máu rất ít. Một couvre-oeil phải được đặt trên mắt của bệnh nhân có xuất huyết tiền phòng hyphema, rồi bệnh nhân này phải được chuyển đến bệnh viện ở tư thế ngồi (nếu không có những chỉ định khác) để một thăm khám nhãn khoa hoàn chỉnh có thể được thực hiện.
5. NHÃN CẦU MỞ (GLOBE OUVERT)
Nếu bệnh nhân có những tiền sử chấn thương và nếu khám bằng lampe de diagnostic phát hiện một globe ouvert rõ ràng (một vết thương đi từ giác mạc hay củng mạc vào bên trong của nhãn cầu), khám nhãn khoa phải được dừng lại và một couvre-oeil phải được đặt tức thời lên phần xương của ổ mắt, trên mắt, để bảo vệ nó khỏi bị những thương tổn khác. Đừng sử dụng pansement compressif và không đặt một médicament topique nào.
Sự xử trí bệnh này là nguồn của hai mối quan tâm chính. Thứ nhất, phải giảm thiểu những manipulation hay những chấn thương bổ sung của mắt có thể làm gia tăng áp lực nội nhãn và gây sự tống xuất của phần bên trong của nhãn cầu qua một lỗ hở trong giác mạc hay củng mạc. Thứ hai, phải phòng ngừa sự phát triển của enophtalmie post-traumatique, một nhiễm trùng của humeur aqueuse và của humeur vitrée của mắt. Nói chung chứng bệnh này có những hậu quả tàn phá, bằng cớ : chỉ 30% các nạn nhân của một công trình nghiên cứu bảo tồn một thị lực trên hoặc bằng 24/400. Một vận chuyển nhanh đến bệnh viện được biện minh vì cần khám mắt và sữa chữa ngoại khoa.
Một thương tổn xuyên ở mắt hay một vỡ nhãn cầu có thể không rõ ràng. Những dấu hiệu của một vỡ ẩn (rupture occulte) gồm xuất huyết dưới võng mạc quan trọng liên kết với một phù kết mạc (chemosis), mô của màng mạch nho (tissu uvéal) sẫm màu (iris coloré) hiện diện hay lòi xuyên qua limbe sclérocornéen (chỗ nối giữa giác mạc và củng mạc), một đồng tử bị biến dạng (hình giọt nước mắt), chảy dịch xuyên qua giác mạc bị rách hay thủng, cơ chế thương tổn (empalement…), hay sự giảm thị lực. Trong trường hợp nghi vỡ nhãn cầu, bệnh nhân phải được điều trị như được mô tả đối với một nhãn cầu mở rõ rệt. Dạng vẻ tương đối ít nghiêm trọng hơn của thương tổn không loại bỏ sự đe dọa của endophtalmie, vậy tình huống này biện minh một sự vận chuyển nhanh đến bệnh viện.

6. ẤN CHẨN CÁC XƯƠNG CỦA MẶT
Các xương của mặt phải được ấn chẩn để phát hiện những gãy xương. Những đụng đập đầu hay một sưng phù có thể che khuất những gãy xương bên dưới. Chủ yếu đó là trường hợp khi gãy xương hốc mắt hay các apophyse zygomatique, khó chẩn đoán trên phương diện lâm sàng khi một máu tụ quan trọng của mặt hiện diện.

Phải dè chừng một máu tụ quanh ổ mắt : thật vậy dễ không nhận biết một gãy xương ổ mắt hay zygomatique hay một thương tổn của nhãn cầu

a. GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚIMột gãy xương hàm dưới có thể được biểu hiện trên phương diện lâm sàng bởi :
– đau lúc cử động
– sưng phù và đụng dập
– malocclusion (mauvaise occlusion dentaire) (các răng không gặp nhau một cách thích hợp)– một sự chênh lệch (một bậc thang) trên mặt đóng của các răng
– không cảm giác ở cằm và môi dưới
– chảy máu trong miệng
Chụp X quang nhất thiết sẽ bao gồm một orthopantogramme
b. GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN
Một gãy xương hàm trên có thể được biểu hiện trên phương diện lâm sàng bởi :
– một phù quan trọng của mặt (ballooning of the face)
– rupture trong occlusion dentaire
– chảy máu mũi
– cử động bất thường của hàm trên
Trong gãy Le Fort I, chỉ phần mang các răng là di động, trong khi đối với gãy Le Fort II, cánh của mũi di động với xương hàm trên. Trong gãy Le Fort III, các gò má di động đồng thời với các xương hàm trên.Trong gãy xương hàm trên, các xương của mặt có thể bị đè nát và dịch não tủy có thể rò qua mũi nếu lame criblé của xương sàng (ethmoide) bị gãy.
Sự thực hiện một scanner của mặt với tái tạo xương sẽ cho những chi tiết tốt hơn cho phép thấy gãy xương hay nhiều đường gãy xương.
c. GÃY APOPHYSE ZYGOMATIQUEGãy của các apophyse zygomatique có thể được biểu hiện trên lâm sàng bởi :
– một máu tụ của mắt (Black eye)
– xuất huyết duoi kết mạc
– một gò má dẹt và bị đè nát (ngoại trừ nếu có phù nề)
– có thể có song thị (double vision)
– mất cảm giác da của má trong khu vực phân bố của dây thần kinh dưới hốc mắt
– chảy máu mũi một bên
d. GÃY XƯƠNG MŨI
Gãy các xương của mũi, kể cả xương sàng, có thể được biểu hiện trên phương diện lâm sàng bởi :
– arête nasale của mũi có thể sưng phù và đau
– một biến dạng của mũi
– chảy máu mũi
– vách mũi bị vẹo, làm tắc lỗ mũi
Nếu complexe nasoethmoidien bị gãy, góc giữa trán và mũi bị đào sâu và các gãy xương có thể được ấn chẩn ở rãnh dưới ổ mắt ở mỗi phía
Cũng có thể có rò dịch não tủy
Chụp X quang mũi ít hữu ích để chẩn đoán một mũi bị găy.
Một scanner của mặt được chỉ định đối với những fracture naso-ethmoidale để xác định tầm quan trọng của những ảnh hưởng ở các xoang trán.
7. NHỮNG THƯƠNG TỔN CỦA THANH QUẢN VÀ KHÍ QUẢN
Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý một thương tổn của thanh quản hay khí quản là :
– ý niệm về một chấn thương trực tiếp ở cổ ;
– thở ồn (thở ngáy, tiếng ọc ạch,…)
– rè giọng (éraillure de la voix)
– những tiếng lạo xạo
Scanner là một thăm dò lý tưởng để phát hiện một thương tổn thanh quản
8. KHÁM RĂNG VÀ MIỆNG
Nếu các răng trên và dưới dường như không áp với nhau một cách thích hợp, điều đó có thể chỉ một gãy xương hàm trên hay hàm dưới. Đôi khi một mauvaise occlusion đã hiện diện từ trước. Một máu tụ của sàn miệng rất gợi ý một gãy xương hàm dưới. Những răng gãy với sự bộc lộ tủy răng gây đau vô cùng dữ dội và cần một ý kiến chuyên khoa về dentisterie.
Phải đếm những răng gãy hay thiếu. Chúng có thể hoặc là bị mất ở nơi tai nạn, hoặc là bị kẹt trong các lợi răng, hoặc bị hít, hoặc bị nuốt, hoặc bị chèn trong các mô mềm, thí dụ môi.Một phim chụp X quang phải xác nhận sự vắng mặt của một chiếc răng trong các khí quản, thường nhất nằm ở cuống phổi phải.Trong trường hợp hiện diện, soi phế quản phải được thực hiện.Một liệu pháp kháng sinh dự phòng phải được thực hiện trong tất cả các trường hợp gãy xảy ra ở vùng mang răng của xương hàm dưới. Những gãy này phải được xem là “hở”, bởi vì chúng tạo một lỗ hổng ở lợi răng, khiến os cortico-spongieux tiếp xúc trực tiếp với nước dãi.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/1/2018)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s