Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 12, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XII
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
(TRAUMA MAXILLO-FACIAL)

PHẦN II

C. BILAN SƠ CẤP
Sự xử trí ban đầu của một bệnh nhân chấn thương mặt theo những nguyên tắc cổ điển ABCDE được mô ta trước đây. Một sự chú ý đặc biệt được dành cho sự bất động cột sống cổ xét vì sự liên kết thường gặp giữa chấn thương mặt và chấn thương cột sống cổ. Bilan sơ cấp phải phát hiện và điều trị tức thời tất cả những thương tổn có thể đe dọa mạng sống. Chẩn đoán chính xác thương tổn mặt không thật sự cần thiết và chỉ có thể thực hiện về sau, trong bilan thứ cấp hay sau đó.
Tất cả bilan sơ cấp phải được thực hiện ở một bệnh nhân chấn thương mặt đến khoa cấp cứu. Tuy nhiên trong chương này tất cả bilan sơ cấp này sẽ không được nói chi tiết, nhưng sẽ nhấn mạnh vào những điểm quan trọng của bilan sơ cấp và thứ cấp liên quan những thương tổn hàm-mặt.
Bilan sơ cấp gồm 5 điểm cổ điển :
– Airway (Đường khí) và bảo vệ cột sống cổ
– Breathing (Thông khí)
– Circulation (Tuần hoàn)
– Disability (Khám thần kinh)
– Exposure (Cỡi hết quần áo-vấn đề liên quan đến môi trường)
Đối với mỗi tham số phải khám-kiểm tra-điều trị
I. AIRWAY AVEC PROTECTION DE LA COLONNE CERVICALE

Sự thông thương đường khí phải tức thời được đánh giá, bởi vì một sự tắc đường khí là nguyên nhân thông thường gây tử vong đối với những chấn thương mặt.

Sau khi những đường khí đã được đánh giá và khai thông, cột sống cổ phải được bất động. Điều cơ bản là nói với bệnh nhân, thí dụ bằng cách hỏi tên của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có thể trả lời và mạch lạc, điều đó tức thời cho những thông tin thiết yếu về mức tri giác, tính thông thoáng của đường khí và khả năng thở.
Trong những giây dầu, điều quan trọng là ghi nhận :
– một sự kích động do hypoxie
– xanh tía, thí dụ ở môi
– sử dụng các cơ phụ
– tiếng đặc trưng của tắc đường khí (tiếng thở rít, tiếng rống, tiếng ông ọc,…)
– giọng khàn, chứng cớ của một thương tổn của thanh quản
1. NHỮNG NGUYÊN NHÂN TẮC ĐƯỜNG KHÍ Ở MỘT CHẤN THƯƠNG HÀM-MẶT
5 vấn đề hàm mặt đặc thù có thể đe dọa sự thông suốt của đường hô hấp trên :
a. Tắc cao
Xảy ra khi tầng giữa gãy bị di lệch ra sau, dọc theo mặt phẳng nghiêng của phần trước của nền sọ ; và làm tắc mũi-họng (rhinopharynx). Điều trị tức thời nhằm désimpacter xương hàm trên bằng cách dùng tay kéo ra trước.
b. Tắc thấp
Xảy ra khi đáy lưỡi đóng espace buccopharyngé. Đó là hậu quả của một sự thụt lui của chỗ bám trước của lưỡi, do gãy symphyse và/hoặc gãy những condyle mandibulaire. Điều trị nhằm kéo xương hàm dưới ra trước.
c. Tắc bởi những vật lạ
Xảy ra khi những mảnh răng, prothèse, xương, mô mềm, chất mửa, máu đông hay những vật lạ khác làm tắc đường khí, từ xoang miệng đến các phế quản
d. Tắc bởi một chỗ sưng
Xảy ra khi có những máu tụ và phù của xoang miệng và đặc biệt hơn của sàn miệng. Đó hiếm khi là một vấn đề cấp cứu, nhưng chỗ sưng có thể nặng thêm một cách âm ỉ và trong vài giờ gây khó thở.
e. Tắc thanh quản
Xảy ra khi có ở thanh-khí quản một tắc do phù, một sự di lệch của épiglotte hay trật của các sụn aryténoide và/hay những dây thanh âm. Nói chung đó là thương tổn do va chạm trực tiết trên một vật tù như tay lái của một xe hơi. Tuméfaction, phế thủng cổ dưới da, khó thở và biến đổi giọng nói là những signe d’appel cần xác nhận chẩn đoán lâm sàng bằng những phim X quang tư thế trực diện hay nghiêng với nhìn thấy những mô mềm hay tốt hơn bằng một scanner. Soi khí phế quản cho phép thấy điều đó ở thương tổn. Điều trị gồm có cricothyroidotomie hay nội thông khí quản hay mở khí quản.
2. XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ
Mặc dầu tính chất đôi khi đe dọa của các thương tổn mặt, thường có thể khai thông đường khí bằng những biện pháp đơn giản. Hiếm khi phải nhờ đến một giải pháp ngoại khoa tức thời, trừ phi nếu có một vật lạ bị kẹt ở các dây thanh âm hay nếu có một thương tổn trực tiếp ở thanh quản.
Bệnh nhân có ý thức có thể thoải mái hơn nếu ngồi nghiêng mình ra phía trước : tư thế này cho phép dẫn lưu tốt nhất các dịch tiết và máu ra ngoài miệng hơn là để chúng chảy ra sau hơn.
Những giai đoạn sinh tử để giải phóng đường khí là :
– loại bỏ khỏi miệng bằng ngón tay hay bằng máy hút những mảnh vỡ (răng gãy-prothèses)
– chin lift và jaw thrust
– kéo lưỡi về phía trước
– désimpacter xương hàm trên nếu nó bị xê dịch
– kéo về phía trước một xương hàm dưới bị xê dịch
Ở bệnh nhân mất tri giác, kéo lưỡi về phía trước là dễ hơn với sự hỗ trợ của một pince được bảo vệ bởi những compresse hay bởi một sợi chỉ khâu trong lưng của lưỡi càng xa càng tốt. Phải thận trọng đừng quá đè nát lưỡi và làm nó sưng phồng thêm nữa.
Đối với gãy tầng giữa của mặt, hàm trên có thể bị đẩy ra sau, trượt dưới đáy sọ và làm tắc đường khí. Sự việc các răng trước không thể gặp nhau một cách đúng đắn trên mặt phẳng thẳng đứng có thể gợi ý điều đó. Trong trường hợp này, hàm trên phải được nắm lấy và kéo về phía trước để được désimpacté và như thế khai thông đường khí.
Nếu có một gãy hai bên của xương hàm dưới, với mất chỗ bám trước của lưỡi và lưỡi trụt ra sau, vào thành sau của hầu, khi đó phải kéo phần trước cửa xương hàm dưới về phía trước.
Nếu đường khí không thể được khai thông bởi những phương tiện đơn giản này, một ống soi thanh quản phải được sử dụng để kiểm tra sự vắng mặt của một vật lạ như một prothèse dentaire bị kẹt ở các dây thanh âm, và, nếu là như vậy, lấy nó đi. Nếu không thể lấy nó nhanh và dễ dàng, phải chuyển qua một tiếp cận ngoại khoa của đường khí (accès chirurgical de l’airway).
Nếu không có một vật lạ nào được nhìn thấy, phải thử đưa qua một ống nội khí quản. Nếu có phù nề quanh thanh môn hay nếu chảy máu quan trọng đến độ nó ngăn cản người thao tác thấy những dây thanh âm, một đường tiếp cận ngoại khoa của đường khí được thực hiện.
3. CRICOTHYROIDOTOMIE
Trong cấp cứu, đó là cách tốt hơn để có được một airway chirurgical.Cricothyroidotomie không bao giờ được thực hiện ở một trẻ em dưới 12 tuổi, vì nguy cơ thương tổn ở sụn nhẫn (cartilage cricoide). Thật vậy, ở lứa tuổi này, sụn nhẫn là cấu trúc chu vi (structure circonférentielle) duy nhất nâng đỡ phần trên khí quản, giữ cho khí quản mở.
Ở trẻ em một phương pháp thay thế là cricothyroidotomie à l’aiguille.4. TRACHEOSTOMIE
Trong trường hợp vỡ thanh quản, mở khí quản được ưa thích hơn cricothyroidotomie, vì mất mốc cơ thể học. Điều này được thực hiện bởi một thầy thuốc ngoại khoa kinh nghiệm.Trong lúc chờ đợi một trachéotomie à l’aiguille có thể cho phép lợi thời gian
5. DUY TRÌ MỘT ĐƯỜNG KHÍ THÔNG THƯƠNG
Tuy nhiên, một khi đường khí được khai thông, phải đảm bảo giữ chúng thông thương và phải kiểm tra điều đó một cách đều đặn. Kỹ thuật được sử dụng sẽ tùy theo tầm quan trọng của chấn thương mặt và mức độ tri giác, cũng như sự cần thiết bảo vệ đường khí dưới khỏi bị sự hít vào của máu và chất chứa trong dạ dày.
Đường khí được giữ mở bởi :
– tư thế của bệnh nhân (thí dụ nghiêng về phía trước)
– một canule nasopharyngée– một canule oropharyngée– một nội thông khí quản– một abord chirurgical– Một một chỉ khâu và kéo lưỡi.
Một canule oropharyngée bị tống xuất dễ dàng và thường ít chịu được bởi bệnh nhân còn tỉnh táo.
Một canule nasopharyngée được chịu đựng tốt hơn và khó bị dời đi hơn.
Tuy nhiên canule oropharyngée lẫn canule nasopharyngée không thể ngăn cản sự hít máu hay những mảnh vỡ nào đó và chúng ngay cả có thể bị tắc bởi một cục máu đông.
Chúng ta hãy nhắc lại nguy cơ thiết đặt một canule nasopharyngée ở một bệnh nhân với gãy tầng giữa của mặt, xét vì sự liên kết thường gặp với một gãy của xương đáy sọ.Dẫu sao, khi thiết đặt, canule phải được đưa ngang vào ở các lỗ mũi và không bao giờ lên cao theo hướng đáy sọ. Một khi được đặt, một sonde nasogastrique có thể được đưa qua canule, để hút các chất chứa trong dạ dày.
Đối với những chấn thương mặt quan trọng, vấn đề lớn nhất đối với đường khí là xuất huyết trong miệng và khẩu hầu. Một nội thông khí quản với quá bóng nhỏ được bơm phồng là điều lý tưởng, bởi vì điều này bảo vệ đường khí và cho phép sự thông khí. Tùy theo mức độ tri giác, sự nội thông này có thể cần một an thần với những thuốc giãn cơ. Sự cẩn thận và năng lực lớn nhất là cần thiết, bởi vì nội thông có thể bị làm cho khó vì một xuất huyết không kiểm soát được ở miệng. Một abord chirurgical phải được thực hiện không chậm trễ và không nên thực hiện liên tiếp những cố gắng nội thông.

Một canule oropharyngée có thể không chịu được bởi bệnh nhân và không ở tại chỗ. Cẩn thận khi đưa ống thông qua đường mũi, vì nguy cơ vỡ đáy sọ.
Một nội thông có thể trở nên khó do một xuất huyết không kiểm soát được trong miệng và hầu. Không nên bám riết với nhiều lần thử nội thông không kết quả, nhưng ưu tiên một accès chirurgical của đường khí.

6. BẤT ĐỘNG CỘT SỐNG CỔ
Khi xử trí đường khí, với nội thông khí quản hay không, cột sống cổ phải được giữ vững thường trực bằng một bất động bằng tay (immobilisation manuelle).
Tuy nhiên điều này đặc biệt quan trong khi nội thông khí quản.Nếu nạn nhân đến bệnh viện với một minerve được đặt đúng đắn, minerve này không được lấy đi cho đến khi X quang xác nhận không có gãy xương. Nếu nội thông khí quản là cần thiết, người thao tác sẽ quyết định là nó được thực hiện minerve tại chỗ hay thích hơn rằng minerve được mở tạm thời ở phía trước (phần sau để tại chỗ), nhưng khi đó một bất động bằng tay thận trọng và chắc được duy trì suốt trong thủ thuật.
Nếu bệnh nhân đến bệnh viện không có collier cervical, sự bất động hoàn toàn được thực hiện tức thời với collier, renforts latéraux và fixation antérieure. Lý tưởng là, trước khi đặt, cổ và gáy được khám ; nên tìm kiếm trước khi cố định hẳn collier :
– sưng phù cổ
– một vết thương của cổ và của gáy
– khí thủng dưới da
– lệch khí quản
– tiếng lạo xạo thanh quản, bằng cớ của vỡ thanh quản (fracture  laryngée)
– một sự tăng cao của áp lực tĩnh mạch cổ (pression veine  jugulaire) (căng phồng tĩnh mạch cổ : turgescence des jugulaires)
II. BREATHING
Sự xử trí hô hấp được nói rõ trong chương IV và không có biến đổi đáng kể đối với những thương tổn của mặt và cổ.
Tuy nhiên phải nhắc lại rằng :
– Những chấn thương của mặt được tìm thấy sau những tai nạn giao thông thường được liên lết với những chấn thương của ngực và bụng, kể cả vỡ cơ hoành.
– Những thương tổn xuyên của phần dưới của cổ có thể bao gồm đỉnh phổi và gây tràn máu-tràn khí màng phổi.– Một thương tổn của dây thần kinh hoành cũng gây liệt cơ hoành.
III. CIRCULATION

Không bao giờ được cho rằng một tình trạng choáng được gây nên một cách đơn giản bởi một chấn thương mặt hay một vết thương da đầu.

Những tổ chức của đầu và cổ rất được phân bố mạch. Tuy vậy hiếm khi một chảy máu mặt đe dọa mạng sống người bị thương. Thật vậy, nếu không có một thương tổn của một huyết quản lớn ở cổ hay một gãy xương rất trầm trọng của 1/3 giữa mặt, tầm quan trọng của xuất huyết thường không đủ để gây nên một choáng giảm thể tích lâm sàng với hạ huyết áp.
Điều thiết yếu là không được giả định rằng choáng giảm thể tích được gây nên bởi một thương tổn hàm-mặt, chỉ do xuất huyết mặt hay da đầu.
Thường ta bị gây ấn tượng bởi một chấn thương mặt nặng và không xét đến một cách đầy đủ và tìm kiếm một xuất huyết ở phổi, bụng hay xương chậu. Cũng vậy, ngay cả những vết thương da đầu có thể chảy máu dồi dào, nhưng không thể gây nên một tình trạng giảm thể tích ở một người trưởng thành, mặc dầu ở một đứa trẻ chúng có thể rất là nghiêm trọng.
Những xuất huyết đôi khi có thể bị coi thường. Chúng có thể không được nhận biết nếu máu chảy vào dạ dày của bệnh nhân bị mất tri giác hay bị nội thông khí quản. Chúng xuất phát hoặc là từ những động mạch nông, thái dương hay mặt (chảy máu ngoại biên hay các mô mềm), hoặc từ sâu từ các artère maxillaire interne và những artère ethmoidale (saignement central, osseux hay massif). Một sự bất động ngay cả tạm thời những ổ gãy xương hàm dưới có thể làm giảm đáng kể một xuất huyết.
1. Chảy máu ngoại biên
Như đã được báo cáo, những vết rách (lacération) hay nhiều vết thương nông của da đầu hay của mặt không nhất thiết gây nên những mất máu quan trọng cần phải truyền máu. Ngược lại, một thương tổn hình chấm (lésion punctiforme) chỉ cần một tý mũi khâu cũng có thể gây một xuất huyết đe dọa mạng sống của bệnh nhân nếu xuất huyết phát xuất từ một động mạch như động mạch mặt, lưỡi hay thái dương. Điều trị tức thời nhằm đè trực tiếp để cầm máu. Một khi sự xuất huyết được kiểm soát, vết thương không nên thăm dò, nhất là ở cổ, chừng nào bệnh nhân không ở trong phòng mổ, nghĩa là trước khi sự xuất huyết có thể được kiểm soát về mặt ngoại khoa. Thật vậy sự thăm dò vết thương có thể làm phát khởi những xuất huyết nặng tái diễn.
Trong khoa cấp cứu, tốt nhất là tránh kẹp những huyết quản chảy máu ở cổ, ngoại trừ nếu huyết quản được thấy rất rõ và không thể cầm bằng đè ép. Những lần thử kẹp mạch máu không thích đáng có thể làm rách nó và những dây thần kinh có thể bị kẹp lầm, như dây thần kinh phế vị hay những dây thần kinh phụ khác.
Có thể buộc những nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài (carotide externe). Những động mạch cảnh và dưới đòn phải được sửa chữa. Ta có thể buộc không gây nguy cơ một veine jugulaire interne. Cũng có thể phải buộc một động mạch cảnh chung (carotide commune) mà không làm phương hại đến sự phân bố mạch não nếu sự tưới máu bên đối diện đúng đắn.
Xuất huyết ở miệng có thể không thể đè trực tiếp được, như vậy có thể cắn trên những tampon. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, đặt ở tư thế ngồi sẽ làm giảm sự chảy máu tĩnh mạch và cũng sẽ cho phép máu đi ra khỏi miệng hơn là đi ra sau trong họng và gây tắc đường khí.
Một chảy máu của một artère alvéolaire inférieure trong xương hàm dưới thường được kiểm soát bằng cách nắn gãy xương hàm dưới và duy trì ở tư thế bất động trong vài phút. Đôi khi có thể bất động hai mảnh của gãy xương bằng cách đưa qua một fil giữa các răng nằm ở hai đầu của các mãnh gãy và như thế làm chúng lại gần với nhau. Dĩ nhiên sự giúp đỡ của một thầy thuốc hàm mặt là cần thiết.
Một xuất huyết quan trọng ở lưỡi sẽ được kiểm soát dễ dàng bằng một mũi khâu sâu bao gồm lớp cơ bên dưới. Tiêm ngấm thuốc gây tê tại chỗ với co mạch cũng có thể giúp làm giảm xuất huyết của những thương tổn trong miệng.
2. Chảy máu trung ương ồ ạt (saignement central massif)
Một trong những tình huống nguy kịch nhất được gặp khi chấn thương hàm mặt là khi xuất huyết ồ ạt nguồn gốc trung tâm gây nên bởi những gãy kín của 1/3 giữa và liên quan đến xương hàm dưới, pyramide nasale và xương sàng (ethmoide). Những hémorragies massives có thể xảy ra do thương tổn những artère maxillaire interne hay ethmoidale. Tình huống này được thể hiện bởi một xuất huyết liên tục phát xuất từ mũi, miệng và thâm nhập dần dần những mô mềm. Mặt có một dạng vẻ “ballon de rugby” với da căng và bóng. Hai nguy cơ hiện hữu, hoặc đánh giá thấp tầm quan trọng của mất máu và thấy phát triển một rối loạn đông máu, hoặc bỏ sót nguồn gốc động mạch của xuất huyết.
Vài động tác có thể giúp kiểm soát những xuất huyết tai họa này từ nasopharynx.
– sự nhờ đến thầy thuốc ngoại hàm mặt là cần thiết
– ngay cả với một sự hút đúng đắn, máu có thể tích tụ trong đáy họng và làm tắt đường khí. Khi đó nội thông khí quản là cần thiết. Nếu nội thông khí quản không thể thực hiện được, một tiếp cận ngoại khoa đường khí được chỉ định, với thiết đặt một ống thông với quả bóng nhỏ. Nếu tình huống của bệnh nhân cho phép, đưa cao đầu bệnh nhân lên có thể cho phép giảm áp lực tĩnh mạch ở đáy sọ.
– Phải thực hiện một tamponnement antérieur (anterior nasal pack) vàpostérieur (posterior nasal pack) của mũi.Đối với tamponnement postérieur, phương tiện đơn giản nhất và nhanh nhất là đưa, với hết sức thận trọng, một ống thông tiểu Foley xuyên qua mỗi lỗ mũi (chú ý trajet) cho đến khi đầu ống thông có thể thấy được sau khẩu cái mềm. Sau đó, quả bóng của ống thông được bơm phồng và được kéo về phía trước cho đến khi nó bị đóng chặt vào trong nasopharynx. Sau đó, chung quanh sonde, một tamponnement antérieur cũng được thực hiện, theo kỹ thuật cổ điển được sử dụng, thí dụ bởi merocel hay một tampon Rhino.
– Tuy nhiên, nếu xương hàm trên rất di động, tamponnement postérieur này chỉ có thể đẩy xương hàm trên xuống dưới, mà không đè lên đáy sọ. Trong trường hợp này, đè xương hàm trên lên cao có thể được thực hiện với một ngón tay ấn chắc vào đầu dưới của palais.
3. Xuất huyết dai dẳng
Vài xuất huyết có thể kháng lại tamponnement rhino-bucco-pharyngé này. Đó thường là thương tổn của động mạch maxillaire interne trong trajet ptérygomaxillaire. Khi đó ta có thể xét đến hoặc là một artériographie với embolisation sélective, hoặc hémostase transmaxillaire directe. Ý kiến của thầy thuốc ngoại hàm mặt là thiết yếu
IV.DISABILITY (KHÁM THẦN KINH)
Sự đánh giá tình trạng trí thức trong bilan sơ cấp bằng phương pháp AVPU (alert, voice,pain, unresponsive) không thay đổi khi đó là một chấn thương hàm mặt. Tuy nhiên vài điểm cần nhớ :
– những dấu hiệu đồng tử có thể dễ đánh lừa khi chấn thương sọ-mặt (traumatisme cranio-orbitaire). Thật vậy có thể có một giãn đồng tử chấn thương (mydriase traumatique), có thể giải thích một anisocorie.
– Sự hiện diện của mù ở một hay cả hai mắt phải được xác định một giai đoạn sớm, bởi vì một décompression chirurgicale nhanh chóng của ổ mắt hay của dây thần kinh thị giác có thể hiệu quả trong vài trường hợp. Ngay cả khi mắt bị đóng vì một sưng phù, có thể, ở một bệnh nhân chấn thương tỉnh, đặt một lampe trên mí mắt đóng và hỏi bệnh nhân có thấy ánh sáng không.
– Khoảng 50% những chấn thương mặt được gây nên bởi những hành hungvà trong 50% những trường hợp này, ta ghi nhận một ngộ độc rượu. Vậy ý thức có thể bị biến đổi bởi sự tiêu thụ rượu hay các chất ma túy. Cần phải dè chừng bởi vì một lú lẫn hay kích động cũng có thể được gây nên bởi một hypoxie. Vỡ xương mặt cũng có thể cản trở sự diễn đạt hoặc do sưng phồng lưỡi, hoặc do sự khít răng so le (malocclusion des dents).
V. EXPOSURE
Bệnh nhân được cỡi quần áo hoàn toàn đồng thời tránh lạnh, để tiến hành một thăm khám hoàn chỉnh. Cột sống hoàn toàn được giữ bất động trong khi quần áo được lấy ra.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/1/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất / Thay đổi )

Connecting to %s