Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 12, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XII
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
(TRAUMA MAXILLO-FACIAL)

PHẦN I

A. NHẬP ĐỀ
Hiện nay, đó không còn là những tai nạn lưu thông gây nhiều chấn thương mặt nhất nữa, mà là những hành hung (agression) hay những gây gỗ (bagarre). Trong một công trình nghiên cứu của Anh thống kê những chấn thương hàm mặt, những hành hung là nguyên nhân trong 52%, những tai nạn thể thao 19%, những tai nạn xe cộ 16% và té ngã 11%.
Những thương tổn thường gặp nhất khi hành hung là những vết thương, hiện diện trong khoảng 40% các trường hợp. Những nạn nhân chủ yếu là những thanh niên từ 18 đến 25 tuổi và trong hơn một nửa các trường hợp một ngộ độc rượu hiện diện, làm phức tạp việc xử trí ban đầu những bệnh nhân bị chấn thương này.
Một công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng 30% những nạn nhân bị hành hung có những gãy xương và, trong 83% các trường hợp, những gãy xương này ở các xương của mặt.
Phải phân biệt những chấn thương hàm mặt nhẹ (TMF mineurs) (gãy đơn thuần xương hàm dưới, gãy riêng rẻ xương má), những gãy xương hàm mặt riêng rẻ nặng (TMF isolés graves) (disjonctions crâniofaciales, fracture du complexe naso-ethmoidien và gãy tầng trước của đáy sọ) và những gãy xương hàm mặt trong khung cảnh một đa chấn thương, trong đó chỉ những động tác hồi sức được thực hiện lúc ban đầu.

Những chấn thương hàm mặt rất thường gặp trong các cuộc ẩu đả. Một nửa những bệnh nhân này ngấm rượu, với tất cả những khó khăn

B. CƠ THỂ HỌC
Đối với những thương tổn của mặt, dĩ nhiên phải xét đến massif osseux facial, được chia thành 3 tầng, nhưng cũng đường dẫn khí, những tổ chức mềm, cột sống cổ và răng
1. ĐƯỜNG DẪN KHÍ
Nguyên nhân chính gây tử vong của các chấn thương mặt là tắc đường khí.
Sự tắc đường khí thường được gây nên bởi sự trụt lưỡi về phía sau ở một bệnh nhân bất tỉnh, điều này làm tắc đường khí. Điều này xảy ra hơn khi gãy hai bên xương hàm, với lưỡi bị mất chỗ bám ở phía trước. Những chấn thương cũng thường gây gãy răng hay prothèse dentaire, với chảy máu trong miệng. Khi bệnh nhân nằm ngửa, sự chảy máu này cũng có thể làm tắc đường khí. Tư thế ngồi với đầu nghiêng về phía trước thường thoải mái hơn đối với những bệnh nhân tỉnh táo bị một chấn thương miệng hay mặt. Tư thế này cho phép máu và nước miếng chảy ra ngoài miệng
2. KHỐI XƯƠNG MẶT (MASSIF FACIAL OSSEUX)
a. 1/3 DƯỚI
Một phần ba dưới tương ứng với xương hàm dưới (madibule).Là phần di động duy nhất của cả cái đầu, xương hàm dưới chiếm một vị trí đặc biệt được phơi ra dưới hộp sọ và 1/3 giữa của mặt. Hình dạng móng ngựa khiến xương hàm dưới rất dễ bị thương tổn và mở đường cho nhiều vết gãy. Gần một nửa những gãy xương mặt là gãy xương hàm dưới. Ở các đầu xương , những lồi cầu và cổ của chúng khá mảnh đóng một vai trò bảo vệ đối với hố sau của não, bởi vì sức đề kháng cơ học của chúng yếu hơn nhiều so với thân xương hàm dưới (corps mandibulaire). 1/3 những gãy xương hàm dưới liên quan các lồi cầu, như thế xác nhận vai trò dây cầu chì (fusible) của chúng.
Một nửa những gãy xương mặt liên quan xương hàm dưới và rất thường các lồi cầu, đặc biệt fragile trong trường hợp choc trên cằm.
b. 1/3 GIỮA
1/3 giữa đuợc giới hạn trong phần dưới bởi arcade alvéolo-dentaire của xương hàm trên và trong phần trên bởi những khớp (suture) nối xương trán với những xương khác của mặt. Ở sâu, xương bướm (sphénoide) đánh dấu những giới hạn sau.Tính nhẹ nhàng của tầng giữa, được đào bởi những xoang sâu, tương phản với dạng vẻ to xù hơn của xương hàm dưới và nhất là với tính cứng của các xương vòm và của đáy sọ. Ở phía bên, ta tìm thấy những cung gò má (arcade zygomatique). Kiến trúc 3 chiều này cho tầng giữa một sức chịu đáng kể đối với những gánh thẳng đứng. Ngược lại, trong trường hợp va chạm trực diện (choc frontal), cả hệ thống sẽ đụng vào xương bướm, cái chắn thật sự mà các onde de choc đến dừng lại, như thế bảo vệ não phía sau. Từ đó, năng lượng có thể lan lên calotte hay xương hàm dưới. Thêm vào cái sườn mặt chắc chắn này những vùng pare-choc, những os propre du nez, những apophyse montante của xương hàm trên và ở hai bên, hai os malaire, hấp thụ những choc như những tampon.
Lúc xảy ra một choc frontal, sau khi các cavité fragile của tầng giữa bi écrasé, tầng giữa sau đó sẽ trượt dưới đáy sọ, đồng thời làm tắc đường khí và gây một vết thương hở phía trước. Trong tình huống này kéo hàm trên về phía trước sẽ khai thông đường khí.
Xương hàm trên có khuynh hướng tách khỏi đáy sọ ở 3 nơi khả dĩ, được mô tả bởi Le Fortc. 1/3 trên
1/3 trên đi từ giới hạn implantation des cheveux đến các bờ trên của hốc mắt. Nó chủ yếu được tạo thành bởi xương trán, to xù và résistant, một loại bouclier thẳng đứng bảo vệ não. Nó có một định hướng ngang xuống dưới và ra trước, để tạo thành những bờ và mái của các hốc mắt. Ở hai bên xương trán kéo dài đến tận các hố thái dương (fosses temporales). Xoang trán, phát triển it hay nhiều, là một loại caisson de protection ở phía trước của não
3. CÁC MÔ MỀM
Các mô mềm phủ những xương mặt rất được phân bố mạch. Đôi khi, đứng trước những thương tổn mặt quan trọng, một thầy thuốc không có kinh nghiệm có thể tin rằng một choáng giảm thể tích là do chấn thương mặt và như thế lơ là một nguồn gốc bụng hay ngực có vẻ đúng hơn. Những vết thương quan trọng của mặt có khuynh hướng mở, bởi vì các cơ mặt kéo lên các mép của vết thương ; điều này cho cảm tưởng mất chất, không nhất thiết đúng.
Phải nhớ rằng những vết thương vùng cổ dưới, thí dụ sau một nhát dao, có thể chạm phải đỉnh phổi.
Những thương tổn của mặt, đặc biệt ở tầng giữa, có thể gây nên một phù nề nhanh các tổ chức mềm. Sự phù nề này đôi khi có thể che khuất một gãy xương bên dưới. Một phù nề rất quan trọng của các mí mắt có thể che khuất một thương tổn quan trọng của nhãn cầu. Một số lớn những thương tổn nhãn cầu không được nhận biết khi chấn thương mặt. Những cung gò má (arcade zygomatique) tạo thành phần bên của hốc mắt và như thế mang lại một sự bảo vệ nhãn cầu. Số lớn nhất của những thương tổn nhãn cầu không được nhận biết liên kết với những gãy của phức hợp hốc mắt-gò má (complexe orbito-zygomatique).
4. CỘT SỐNG CỔ
Dĩ nhiên có một tương quan chặt chẽ giữa những thương tổn mặt, những chấn thương sọ và những chấn thương của cột sống cổ. Mặt là bộ phận của phức hợp sọ-cổ-mặt (complexe craniocervicofacial) và thương tổn của một trong những yếu tố này có thể gây nên một thương tổn của hai yếu tố kia.

Khi một bệnh nhân bất tỉnh bị một chấn thương mặt đáng kể, có 10-15% xác suất một thương tổn liên kết của cột sống cổ.

5. RĂNG
Các răng thường bị tống ra hay bị gãy khi chấn thương mặt.Chúng cũng có thể được hít vào, nhất là ở những bệnh nhân mất tri giác và, nếu chúng không được lấy đi bằng nội soi khí quản, chúng có thể gây nên những biến chứng phổi.Sự hít vào thường xảy ra ở cuống phổi phải hơn và răng có thể thấy được nhất là ở gần bờ phải của tim.Những mảnh răng có thể đi vào sâu hơn trong các đường khí ở ngoại biên hơn, làm cho sự thu hồi chúng khó hơn.
Những răng bị nuốt sẽ không tạo vấn đề và sẽ được loại bỏ bằng đường tiêu hóa tự nhiên.
Các răng bị tống ra cũng có thể bị đẩy vào trong các mô mềm, nhất là môi. Một vết thương của môi phải được thăm dò cẩn thận trước khi đóng khi có mất răng hay một mảnh răng. Gãy couronne của một răng có thể bóc trần tủy răng : điều này rất đau đớn và thường là triệu chứng chính của một bệnh nhân chấn thương mặt

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(03/01/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s