Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 11, Phần 5) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XI
CHẤN THƯƠNG CÁC CHI VÀ KHUNG CHẬU
(TRAUMA DES MEMBRES ET DU BASSIN)

PHẦN V

VII. NHỮNG THƯƠNG TỔN KHÁC CỦA CÁC CHI
1. DẬP (CONTUSIONS) VÀ VẾT THƯƠNG
Những dập đơn thuần và/hay những vết rách phải được đánh giá để loại bỏ một thương tổn mạch máu và/hoặc thần kinh. Nói chung, những vết thương cần cắt lọc và may. Nếu một vết thương lan sâu đến các fascia, một can thiệp được chỉ định để cắt lọc quan trọng hơn và một đánh giá tốt hơn những cấu trúc bên dưới.
Những dập được nhận biết bởi đau và sự giới hạn của chức năng chi.Ấn chẩn xác nhận sưng và đau. Bệnh nhân thường không thể sử dụng cơ hay sử dụng một cách hạn chế vì đau. Chúng được điều trị đồng thời hạn chế cử động của vùng bị thương tổn và bằng cách đắp đá, nhất là nếu bệnh nhân được khám sớm.
Nên dè chừng những vết thương nhỏ, nhất là nếu chúng được gây nên bởi một đè ép. Thật vậy, nếu một lực rất mạnh tác động rất nhẹ nhàng lên một chi, một dévascularisation quan trọng và một sự phá hủy cơ có thể xảy ra mặc dầu sự hiện diện bên ngoài của một vết thương nhỏ ở da.
Nguy cơ tétanos gia tăng đối với các vết thương :
– xảy ra hơn 6 giờ
– bị dập
– có một bề sâu hơn 1 cm
– được gây nên bởi projectiles vận tốc cao
– được gây nên bởi bỏng và tổn thương vì cóng lạnh
– bị một contamination đáng kể (nhất là nếu vết bỏng hay những vết thương thiếu máu cục bộ.
2. NHỮNG THƯƠNG TỔN KHỚP
Một thương tổn khớp không trật không đe dọa chi nhưng có thể làm giảm rõ rệt tình trạng chức năng của khớp này. Bệnh nhân thường kể bị một stress quan trọng ở khớp này, thí dụ một va chạm phía trước của xương chày, đẩy đầu gối ra sau, một va chạm bên cẳng chân, gây bong gân en valgus đầu gối, hay té trên một cánh tay tăng gấp ở khuỷu tay.Khám lâm sàng cho thấy một sensibilité ở dây chằng bị thương tổn. Một hémarthrose thường hiện diện, ngoại trừ nang khớp bị rách và nếu xuất huyết khuếch tán trong các mô mềm. Testing thụ động các dây chằng của khớp bị thương tổn có thể cho thấy một instabilité. Chụp X quang không cho thấy thương tổn đáng kể. Tuy nhiên một fracture d’avulsion kín đáo có thể thấy được bởi X quang.
Khớp bị thương tổn phải được bất động. Tình trạng thần kinh và mạch máu của chi, ở xa so với khớp bị thương tổn, phải được tái đánh giá.
a. BONG GÂN
Một bong gân là một thương tổn trong đó các dây chằng bị kéo giãn hay bị đứt. Những bong gân được gây nên bởi một sự xoắn đột ngột của các khớp vượt quá độ xoắn tự nhiên. Những bong gân được đặc trưng bởi đau quan trọng, sưng phù và máu tụ. Thoạt đầu bong gân giống với một gãy xương hay một trật khớp. Sự khác nhau rõ rệt giữa một bong gân và một gãy xương chỉ có thể được xác lập với chụp X quang. Trong bối cảnh tiền viện, điều hợp lý là bất động một bong gân được giả định, trong trường hợp sự bong gân này thật ra là một gãy xương hay trật khớp. Nước đá và một pack de glace có thể giảm đau, cũng như một thuốc giảm đau.
b. TRẬT KHỚP
Các khớp được giữ với nhau bằng các dây chằng. Các xương tạo khớp được buộc vào các cơ bằng các dây gân. Những cử động của các đầu chi được thực hiện bởi sự co (rút ngắn) của các cơ. Sự thu giảm chiều dài này của cơ sẽ tac dong mot luc kéo lên các dây gân gắn vào xương và do đó cho phép mobilisation của đầu khớp.
Một trật khớp là một sự tách ra của hai xương ở khớp, do một sự đứt đáng kể của các dây chằng, bình thường chống đỡ cấu trúc và làm vững khớp.Cũng như gãy xương, một trật khớp dẫn đến một instabilité của một vùng. Trật khớp có thể gây đau quan trọng. Về phương diện lâm sàng, một trật khớp có thể khó phân biệt với một gãy xương, và cũng có thể được liên kết với những gãy xương (fracture-luxation).
Những người đã bị những trật khớp có những dây chằng nhão hơn bình thường và có thể chịu trật khớp thường hơn, trừ phi vấn đề được điều chỉnh bằng phẫu thuật. Trái với những người chịu một trật khớp lần đầu tiên, những bệnh nhân này thường quen với trật khớp của họ và có thể giúp đánh giá và stabilisation
XỬ TRÍ
Theo quy tắc chung, trong trường hợp nghi trật khớp, những khớp trật này phải được bất động trong vị trí chúng được tìm thấy. Có thể thực hiện một nắn khớp nhẹ nhàng để phục hồi luồng máu khi mạch không có hay yếu. Khi thời gian vận chuyển đến bệnh viện giới hạn, quyết định tốt nhất có thể là tiến hành vận chuyển hơn là cố nắn khớp. Thủ thuật này sẽ gây đau nhiều ở bệnh nhân; vậy phải chuẩn bị bệnh nhân trước khi vận động chi. Một attelle phải được sử dụng để bất động phần lớn các trật khớp, trong khi một harnais phải được sử dụng đối với những thương tổn vai. Một bản báo cáo chính xác kể lại trật khớp được khám phá như thế nào và sự hiện diện của mạch, mobilité, sensibilité và màu sắc trước và sau bất động là quan trọng. Trong khi vận chuyển, nước đá hay packs réfrigérés có thể được sử dụng để làm giảm đau và giảm phù. Sự sử dụng các thuốc giảm đau cũng có thể giảm đau.
Sự thực hiện một nắn khớp chỉ được thực hiện khi điều đó được cho phép bởi những protocoles écrits hay bởi supervision médicale, và khi intervenant préhospitalier đã được đào tạo một cách đúng đắn để thực hiện những kỹ thuật thích hợp. Tất cả những toan tính nắn một trật khớp phải được ghi một cách chính xác
3. GÃY XƯƠNG
Một gãy xương được định nghĩa như là một sự phá vỡ trong sự liên tục của vỏ xương, điều này gây nên một cử động bất thường với đau và tiếng lạo xạo. Những gãy xương thường được liên kết với một mức độ nào đó thương tổn của các mô mềm, dầu gãy xương hở hay kín.
Khám lâm sàng cho thấy đau, sưng, biến dạng, tính nhận cảm (sensibilité), tiếng lạo xạo (crépitation) và một mobilité bất thường của nơi gãy. Tuy nhiên mobilisation có thể gây đau và gia tăng những tổn hại của các mô mềm : vậy không nên thực hiện một cách hệ thống hay lập lại, nhất là nếu những dấu hiệu khác (sưng, đau ngẫu nhiên và biến dạng) đủ để xác nhận gãy xương. Dĩ nhiên nên tìm kiếm một cách chính xác tình trạng thần kinh-mạch máu của chi.
Những gãy di lệch có thể được liên kết với một thương tổn da hay thần kinh-mạch máu. Chính vì vậy, sau bilan sơ cấp và cho thuốc giảm đau, gãy xương phải được sắp thẳng hàng lại bằng traction manuelle theo trục, đề tái lập những tương quan cơ thể học với những vùng không bị thương tổn, mà không chờ đợi X quang ban đầu. Chỉ khi chẩn đoán không chắc chắn (thí dụ một gãy xương gần một khớp, ở đó một gãy xương có thể bị làm với một trật khớp) mà X quang được thực hiện trước khi nắn thẳng hàng lại.
Dẫu sao đi nữa, trước khi có được X quang, một bất động tạm thời hay một support của chi gãy sẽ được thực hiện, thí dụ bằng cách mang một écharpe đối với một gãy chi trên, thậm chí một attelle à dépression hay một loại attelle khác.Điều này sẽ cho phép giảm đau khi cử động được thực hiện để chụp X quang.
Chụp X quang sẽ xác nhận gãy xương. Ở một bệnh nhân đa chấn thương, những X quang xương này thường được hoãn lại cuối bilan, khi bệnh nhân được ổn định về mặt huyết động. Chụp X quang khớp dưới và trên gãy xương cho phép không bỏ sót một trật khớp ẩn liên kết hoặc một thương tổn khác xảy ra đồng thời. Vài liên kết “bẫy” là cổ điển :
– Một gãy mắt cá trong và/hoặc một diastasis của khớp chày mác dưới có thể được liên kết với một gãy gần của xương mác (fracture de Maisonneuve)
– Một gãy của partie médiane cửa xương quay có thể liên kết với một trật của khớp quay-trụ dưới (fracture de Galeazzi)Điều trị dĩ nhiên nhắm bất động bao gồm khớp trên và dưới nơi gãy. Sau bất động, tình trạng thần kinh và mạch máu của chi phải được tái đánh giá. Ý kiến của thầy thuốc chỉnh hình sẽ có thể giúp quyết định điều trị bổ sung cần thiết

VIII. NHỮNG NGUYÊN TẮC BẤT ĐỘNG
Sau mọi bất động một chi hay sau nắn một gãy xương hay trật khớp, phải tái đánh giá tình trạng thần kinh-mạch máu.
Sự bất động cac chi bị thương tổn thương chỉ được thực hiện trong bilan sơ cấp, ngoại trừ thương tổn liên kết với một đe dọa sinh tử. Tuy nhiên, tất cả những thương tổn này phải được bất động trước khi chuyển đến bệnh viện.
Planche d’immobilisation mang lại một bất động hoàn toàn đối với một bệnh nhân đa chấn thương với nghi hay xác nhận một thương tổn cột sống không vững.Tuy nhiên, bề mặt của nó rất cứng và không được đệm có thể gây những lésion de pression, chủ yếu ở chẩm, vai, xương cùng và các gót chân. Chính vì vậy, càng nhanh càng tốt, bệnh nhân phải được di chuyển một cách tế nhị trên một bề mặt ít cứng hơn nhưng cho phép bất động tốt bằng.
Mobilisation sẽ được thực hiện bằng thủ thuật log-roll với 4 ngườihay bằng sử dụng scoop như trong tiền viện.
Mục tiêu chính của sự bất động là tránh mọi cử động của phần xương gãy. Điều này cho phép giảm đau của bệnh nhân nhưng cũng ngăn cản những thương tổn khác của các mô mềm và những xuất huyết. Để bất động một cách hiệu quả xương dài của một chi, chi này phải được bất động hoàn toàn. Thủ thuật là dùng tay đỡ nơi gãy, rồi đặt một thiết bị bất động bao gồm những khớp ở trên (articulation proximale) và dưới (articulation distale) của chi gãy. Có nhiều loại attelle, và phần lớn có thể được sử dụng trên những gãy xương hở và kín. Vì toàn bộ những kỹ thuật bất động làm khó sự đánh giá chi sau này, nên sự đánh giá này phải sâu trước khi bất động.
4 điểm sau đây quan trọng trong sự áp dụng những loại attelle khác nhau :
1. Attelle rembourréé tránh cử động của chi trong attelle, cho phép cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân và ngăn ngừa những plaie de pression
2. Lấy đi các đồ nữ trang và các đồng hồ để những đồ vật này không cản trở tuần hoàn với sự gia tăng phù nề. Sự làm trơn bằng nước xà phòng, một lotion hay một gel nước cho phép lấy đi dễ dàng các nhẫn siết chặt.
3. Đánh giá những chức năng thần kinh-mạch máu ở đầu chi ở nơi thương tổn trước rồi sau khi bất động, rồi cách đều. Một sự không có mạch ở đầu chi chỉ hoặc là một thương tổn mạch máu hoặc là một syndrome des loges ; một sự vận chuyển nhanh đến một cơ sở thích ứng trở nên một ưu tiên.
4. Sau bất động, hãy xét nâng cao chi, nếu có thể, để làm giảm phù và đau mạch đập. Nước đá hay những packs réfrigérés cũng có thể được sử dụng để làm giảm đau và phù, và có thể được đặt lên chi bất động gần nơi nghi gãy xương.

IX. GIẢM ĐAU
Một điều trị giảm đau nói chung được chỉ định đối với một gãy xương hay một thương tổn khớp. Sự bất động có một hiệu quả giảm đau rất rõ rệt. Những phương tiện không dùng thuốc khác cũng phải được sử dụng, như nâng chi bị thương tổn lên hay sử dụng nước đá.
Sự sử dụng protoxyde d’azote dễ dàng và cho một hiệu quả nhanh, đôi khi cho phép bất động đúng đắn hơn gãy xương hay chờ đợi kỳ hạn cần thiết để thiết đặt một đường tĩnh mạch để cho thuốc giảm đau tĩnh mạch.
Sự sử dụng một điều trị giảm đau bằng đường tĩnh mạch sẽ cho phép có được một tác dụng nhanh. Sự sử dụng morphine vẫn thường được thực hiện và phương pháp chuẩn độ (méthode de titration) cho phép có được kết quả mong muốn với giảm nguy cơ các biến chứng. Những bệnh nhân trẻ với gãy xương đôi khi cần những liều quan trọng, có thể đạt 20 đến 30 mg morphine.
Analgésie loco-régionale cũng hữu ích, thí dụ bloc fémoral khi gãy xương đùi.
Một điều trị giảm đau thích đáng phải được thực hiện ở những bệnh nhân bị một chấn thương riêng rẻ của một chi hay một gãy xương háng. Những kỹ thuật xử trí cơ bản để mang lại một sự thuyên giảm đau thích đáng phải được thực hiện trước tiên (nghĩa là bất động gãy xương, packs de glace), cũng như một communication tốt với bệnh nhân để làm giảm sự lo âu. Những protocole được thiết đặt để sử dụng những thuốc giảm đau phải gồm những chỉ định và chống chỉ định rõ ràng. Những điều trị thuốc có thể chấp nhận gồm sự sử dụng sulfate de morphine, fentanyl, protoxyde d’azote và những AINS
Điều cần thiết là bệnh nhân phải được theo dõi và rằng các tham số trước và sau khi cho thuốc giảm đau được ghi lại. Monitorage gồm có oxymétrie de pouls liên tục và đo lập lại những dấu hiệu sinh tồn, trong đó mạch, tần số hô hấp và HA. Capnographie liên tục có thể cung cấp những dấu hiệu đầu tiên liên quan đến một surmédication (“quá liều opiacé”). Mọi protocole xử trí đau phải đảm bảo rằng naloxone có sẵn tức thời nếu cần đối kháng những tác dụng phụ của opiacés.
Sự sử dụng các thuốc giảm đau được khuyến nghị đối với chấn thương riêng rẻ của một khớp và các chi, nhưng nói chung không được khuyến nghị ở những bệnh nhân đa chấn thương. Một khi gãy xương hay trật khớp được stabilisé và bất động, bệnh nhân phải cảm thấy một sự giảm đau quan trọng. Stabilisation của chi bị thương tổn làm giảm biên độ của những cử động của vùng này, điều này làm giảm inconfort. Phải theo dõi những dấu hiệu sử dụng ma túy hay rượu nếu bệnh nhân không cảm thấy đau mặc dầu những thương tổn quan trọng.
Sự sử dụng những thuốc giảm đau phải được thực hiện một cách đúng đắn và đồng thời tính đến sự dung nạp của bệnh nhân. Sự cho các thuốc giảm đau bị cấm trong những trường hợp sau đây :
1. Bệnh nhân có hay phát triển những dấu hiệu và triệu chứng choáng.
2. Đau được làm giảm một cách đáng kể bằng những manoeuvre de stabilisation et d’immobilisation
3. Bệnh nhân dường như chịu ảnh hưởng của thuốc ma túy và rượu
Sự cho thuốc không được thực hiện nếu không hiểu những biến chứng.
Đau cường độ vừa phải đến nặng phải được điều trị với một AINS như kétorolac tĩnh mạch, trong khi những đau quan trọng được điều trị với narcotiques (opiacés). Morphine và Fentanyl là những opiacés thường được sử dụng nhất. Một détresse respiratoire, thậm chí một apnée, là những tác dụng có hại nhất của sự sử dụng của opiacés. Một tác dụng phụ đáng lo ngại khác là các opiacés là những thuốc giãn mạch. Điều đó đặc biệt problématique trong trường hợp của những bệnh nhân chấn thương bởi vì ở những bệnh nhân trong tình trạng choáng bù (choc compensé) (classe II), giảm thể tích có thể bị che khuất bởi các opiacés, và một giảm huyết áp sâu có thể xuất hiện. Ở bệnh nhân có khả năng trong tình trạng choáng bù, một liều tối thiểu phải được cho bằng đường tĩnh mạch, và được chuẩn độ chậm cho đến khi một sự thuyên giảm thỏa mãn của đau được ghi nhận. Đường cho thuốc tốt nhất của opiacés ở những bệnh nhân chấn thương là đường tĩnh mạch, bởi vì lúc tiêm mông những liều có thể được hấp thụ một cách không đều nếu một hypoperfusion hiện diện. Những tác dụng phụ khác có thể được gây nên bởi toàn bộ những opiacés gồm nôn và mửa, choáng ván, an thần và khoái trá. Vì những lý do này, những thuốc này phải được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ, bởi vì áp lực nội sọ có thể gia tăng. Những dữ kiện gợi ý rằng những tác dụng giảm đau và những tác dụng phụ của morphine và fentanyl là giống nhau.
MORPHINE
Morphine được sử dụng ở những bệnh nhân có đau với cường độ trung bình đến nặng. Liều lượng phải được titré tùy theo đáp ứng của bệnh nhân với đau và tùy theo tình trạng sinh lý. Morphine có thể được cho bằng đường tĩnh mạch, tiêm mông hay dưới da. Liều lượng đối với những bệnh nhân trưởng thành bằng đường tĩnh mạch thường thay đổi từ 2,5 đến 15 mg (hay 0,05 den 0,1 mg/kg), tiêm chậm trong nhiều phút, và với monitorage để phòng ngừa những biến chứng và để chứng thực sự thuyên giảm của bệnh nhân. Đối với tiêm mông hay dưới da, liều đối với một người lớn nặng 70 kg là 10mg
FENTANYL
Fentanyl có những tính chất có một lợi ích trong tiền viện ở những bệnh nhân chấn thương. Nó có một tác dụng nhanh và không làm gia tăng sự phóng thích của histamine (trái với morphine), có thể làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp ở những bệnh nhân trong tình trạng giảm thể tích. Cũng như đối với những opiacés, liều phải được chuẩn độ cho đến khi bệnh nhân thuyên giảm và tùy theo tình trạng sinh lý tổng quát của bệnh nhân. Liều thông thường ở người lớn là 50 đến 100 mcg và 1 đến 2 mcg/kg ở trẻ em. Những tác dụng phụ tương tự với những tác dụng phụ của morphine. Fentanyl tuy nhiên có những chống chị định đặc hiệu : dị ứng, chấn thương sọ có thể liên kết với một gia tăng của áp lực nội sọ, dépression respiratoire và mất kiểm soát hô hấp.
KETAMINE
Kétamine, một agent dissociatif ở liều cao, và một thuốc giảm đau ở liều thấp hơn, có một tác dụng hạn chế lên hệ hô hấp và không gây hạ huyết áp. Kétamine thường được sử dụng ở châu Âu và ngày càng được chấp nhận ở Hoa Kỳ, mặc dầu sự cho kétamine như là thuốc giảm đau nằm ngoài chỉ định. TCCC (Tactical Combat Casualty Care) mới đây đã khuyến nghị kétamine như là lựa chọn để kiểm soát đau trên chiến trường, và đã được thêm vào giáo khoa về những điều trị cấp cứu cho các chiến sĩ. Kétamine có thể được cho bằng nhiều đường : tĩnh mạch, tiêm mông, trong xương, trong mũi, miệng và trực tràng. Liều chuẩn ban đầu là 15-30 bằng đường tĩnh mạch, 50 mg bằng đường trong mũi (bằng nébuliseur nasal) hay từ 50 đến 75 mg bằng đường mông để kiểm soát đau, mặc dầu có thể cần những liều cao hơn đối với những thủ thuật an thần thí dụ khi nội thông khí quản. Bởi vì nó không gây nên hạ huyết áp và bởi vì nó làm gia tăng đồng thời tần số tim và huyết áp, nên kétamine có thể được sử dụng để giảm đau ở những bệnh nhân bị giảm huyết áp trong những trường hợp những thuốc giảm đau nha phiến không thích hợp. Do đó, sự sử dụng kétamine hiện nay không được khuyến nghị ở những bệnh nhân nghi chấn thương sọ hay vết thương xuyên nhãn cầu ; tuy nhiên, hai vấn đề này hiện nay được đặt lại vấn đề. Sự sử dụng tiền viện của kétamine để giảm đau và những thủ thuật an thần đã chứng tỏ tính an toàn và hiệu quả của nó.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s