Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 11, Phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XI
CHẤN THƯƠNG CÁC CHI VÀ KHUNG CHẬU
(TRAUMA DES MEMBRES ET DU BASSIN)

PHẦN III

V. XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐE DOẠ MẠNG SỐNG
A. NHỮNG CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG CỦA XƯƠNG CHẬU VỚI XUẤT HUYẾT
Vỡ xương chậu chiếm từ 1 đến 3% của tất cả các gãy xương được gặp ở phòng cấp cứu. Vỡ xương chậu thay đổi về mức độ nghiêm trọng từ các gãy vững do chấn thương năng lượng thấp đến các gãy không vững do chấn thương năng lượng cao.
Cần những lực vô cùng quan trọng để có thể gây nên một thương tổn không vững. Dĩ nhiên lực này được phân bố rộng rãi hơn lên cơ thể và do đó gây nên những thương tổn liên kết quan trọng khác. Khoảng 10 đến 15% những gãy xương chậu thuộc loại không vững và tỷ lệ tử vong có thể thay đổi từ 14% đến 50%, thường nhất là do những thương tổn liên kết. Tỷ lệ tử vong gia tăng một cách đáng kể nếu có một hạ huyết áp liên kết hay nếu có gãy xương hở.

Việc xử lý các vỡ xương chậu tùy thuộc vào sự đánh giá tính chất vững của khung chậu.

1. CHỤP X QUANG.
Vỡ xương chậu xuất huyết với gãy và/hoặc trật khớp cùng-chậu (dislocation sacro-iliaque) thường được liên kết với đứt các dây chằng phức hợp sau (ligaments complexes postérieurs), có tác dụng cố định tất cả sàn sợi-cơ (plancher fibro-musculaire) của khung chậu
Những lực tác động khi chấn thương làm mở vòng chậu (anneau pelivien), như vậy làm rách các tùng tĩnh mạch (plexus veineux) với đôi khi rách động mạch chậu trong (artère iliaque externe) hay những nhánh của nó ; điều này xảy ra khi bị thương tổn do ép trước sau (compression antéro-postérieure), thường được gặp trong những tai nạn motohay khi một người bộ hành bị lật ngã bởi một chiếc xe hơihay khi bị té từ một độ cao 4 m hoặc hơn.Cơ chế ép bên (compression latérale) gây một lực tác động về phía này của khung chậu với sự giãn rộng (xoay ngoài) của phía đối diện, điều này gây toác khớp cùng-chậu và làm rách những ligament sacro-tubéreux và sacro-spineux.Cơ chế ép trước sau (compression antéro-postérieure) (bassin à “livre ouvert”) (external rotational injuries) : giãn rộng phần trước khung chậu với toác khớp mu (séparation de la symphyse pubienne) : thường toác một hay hai khớp cùng-chậu với rách những ligament sacro-tubéreux và sacro-spineux.
Lúc tai nạn giao thông, một cơ chế gây thương tổn thường xảy ra là một lực tác động bên (impact latéral) vào khung chậu, điều này làm xoay nửa khung chậu bị chấn thương về phía trong (internal rotational injuries), làm giảm đường kính và thể tích của khung chậu và do đó làm giảm sức căng ở hệ mạch máu vùng chậu.Những thương tổn do ép bên (compression latérale) này ít gây xuất huyết, nhưng chuyển động xoay thường gây nên những thương tổn của đường tiểu dưới, với những thương tổn ở bàng quang và/hoặc niệu đạo.Một cơ chế ép dọc (cisaillement vertical) gây nên một sự di lệch lên cao (translational injuries) và gây nhiều gãy xương ở khung chậu cũng như những vết rách lan rộng ở các dây chằng.Những gãy xương riêng rẻ, không làm đứt vòng chậu ít nghiêm trọng hơn nhiều
A : cánh chậu B : nghành mu C : nghành ngồi D : Gãy ngang xương cùng E : xương cụt F : Gai chậu trước trên G : Gai chậu trước dưới jH Gãy bong mấu ngồi
Những thương tổn do ép bên (85%) thường xảy ra hơn những thương tổn trước-sau (15%). Những thương tổn do đè ép bên thường liên kết với các chấn thương sọ hơn, trong khi những thương tổn do đè ép trước-sau thường được liên kết với một chấn thương bụng hơn.
2. ĐÁNH GIÁ
Một xuất huyết ở khung chậu có thể xảy ra sớm và chẩn đoán phải được thực hiện nhanh chóng để tiến hành điều trị thích hợp.
Một hạ huyết áp không giải thích được có thể là chỉ điểm duy nhất của một gãy xương quan trọng của khung chậu với tình trạng không vững và gãy xương và đứt các dây chằng sau. Những dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là phù nề với những dấu hiệu đụng dập ở vùng hông, bìu dái hay sàn hội âm. Điều này có thể được liên kết với một đáp ứng tồi với sự bù dịch ban đầu. Một gãy xương hở trong vùng chậu (hội âm, trực tràng hay mông), một tuyến tiền liệt ở vị trí cao, máu ở lỗ tiểu, và những dấu hiệu rõ ràng về tính không vững cơ học là những dấu hiệu của vỡ xương chậu không vững.
Sự không ổn định cơ học của vòng chậu được trắc nghiệm bằng thao tác lên khung chậu, hoặc bằng cách ấn vừa phải từ trước ra sau ở hai gai chậu trước trên và ấn hai bên ở hai cánh chậu. Trắc nghiệm này chỉ được thực hiện một lần bởi vì mọi động tác không đúng lúc có thể làm cho sự xuất huyet trở nên trầm trọng.
Dấu hiệu đầu tiên của một tình trạng không vững về mặt cơ học là sự không hòa hợp giữa chiều dài của các chi với một chi bị ngắn lại hay bị biến dạng xoay (thường ra ngoài mà không bị gãy ở chi này. Nửa khung chậu không ổn định di chuyển lên phía trên (về phía đầu) do lực kéo của cơ và bị xoay ra ngoài do tác dụng của trọng lực lên nửa khung chậu không vững. Vì lẽ khung chậu không vững có thể thực hiện động tác xoay ra ngoài này, nên khung chậu có thể được đóng lại bằng cách đè về phía trong trên các mào chậu ở các gai chậu trước trên.
Tính ổn định của khung chậu cũng được đánh giá bằng chụp X quang khung chậu tư thế thẳng, được thực hiện ngay khi thực hiện bilan sơ cấp. X quang cho phép đánh giá sự đối xứng của khung chậu và vị tri thẳng đứng của một nửa khung chậu. Nếu tình trạng ổn định của bệnh nhân cho phép, scanner sẽ cho phép tốt nhất đánh giá những thương tổn của xương cùng và những sai khớp khung chậu có thể xảy ra. Nó cũng xác nhận rõ những thương tổn xương của tất cả vòng chậu và dĩ nhiên những thương tổn liên hệ khác, ví dụ bụng.

Tính vững của khung chậu, nếu được đánh giá trên phương diện lâm sàng, chỉ được thực hiện một lần.

3. XỬ TRÍ
Việc xử trí ban đầu một vỡ xương chậu không vững liên kết với xuất huyết cần kiểm soát cấp cứu sự xuất huyết và sự bồi dịch nhanh chóng. Những nơi xuất huyết khác phải được tìm kiếm và điều trị : điều này có nghĩa loại bỏ một xuất huyết bụng bằng siêu âm, một tràn máu màng phổi quan trọng bằng chụp phim ngực. Sự bù dịch ban đầu sẽ được thực hiện bằng 3L dung dịch cristalloide, với colloide, thậm chí huyết thanh tươi và các tiểu cầu. Phần lớn các bệnh nhân bị chấn thương ở trong tình trạng hạ thân nhiệt, nhiễm toan và giảm canxi-huyết, điều này tạo nên một tình trạng bệnh đông máu qua trọng. Vậy các bệnh nhân hạ huyết áp phải được sưởi ấm và tình trạng bệnh đông máu phải được điều chỉnh.
Xuất huyết phát xuất từ vỡ xương chậu tự nó hiếm khi gây tử vong (2%) nhưng có thể góp phần rất nhiều vào tỷ lệ tử vong, do làm gia trọng tình trạng hạ huyết áp và rối loạn đông máu (coagulopathie). Cầm xuất huyết được thực hiện bằng làm vững khung chậu với phương tiện cơ học.
Phần lớn các xuất huyết khung chậu phát xuất từ tĩnh mạch, gây nên bởi tùng tĩnh mạch lớn ở hậu phúc mạc bị vỡ hoặc do chảy máu ở vị trí gãy xương. Ở một tỷ lệ nhỏ, xuất huyết là do vỡ động mạch, thuờng là một động mạch mông trên (artère glutéal supérieure), động mạch thẹn trong (honteuse interne) hay động mạch bịt (artère obturatrice). Chảy máu động mạch cần chụp động mạch (artériographie), tiếp theo sau bởi embolisation.
Sự làm vững tạm thời khung chậu có thể được thực hiện bằng những phương tiện khác nhau, đi từ một ceinture đơn thuầnđến, một cách cổ điển, một clamp pelvien thích ứng hay, trong phòng mổ, sự thiết đặt một fixateur externe. Sự làm vững này của khung chậu phải được thực hiện đồng thời với remplissage ở một bệnh nhân có huyết động không ổn định. Sự làm vững đóng một vai trò huyết động bằng cách làm giảm về mặt cơ học thể tích của khung chậu nhỏ và như thế bằng cách gia tăng effet de tamponnade. Tuy nhiên những công trình nghiên cứu mới đây cho thấy rằng sự bất động khung chậu chủ yếu cho phép tạo một caillot ở ổ xuất huyết, điều này nhiên hậu cho phép cầm xuất huyết.
Những fixateur externe là hiệu quả để làm vững những gãy xương không vững của khung chậu, nhưng sự thiết đặt chúng phải được thực hiện ở phòng mổ. Chính vì vậy ở phòng cấp cứu một contention circonférentielle được sử dụng dễ dàng hơn, hoặc với một dispositif thương mãi dành cho chức năng này, hoặc với một ceinture lớn chế tạo dễ hơn.
Timing chính xác thiết đặt fixateur externe vẫn gây nhiều tranh cãi. Phần lớn các orthopédiste khuyến nghị đặt trước laparotomie nếu điều đó có thể được, bởi vì điều này cho phép tránh một sự bất ổn định huyết động khi mở xoang bụng. Sự sử dụng các fixateur externe dường như cho phép giảm tỷ lệ tử vong (26% xuống 6%)
Phần lớn các xuất huyết khung chậu phát xuất từ hệ tĩnh mạch có lưu lượng thấp, trong 90% các trường hợp. Hiếm hơn, những thương tổn động mạch là nguồn của xuất huyết, xảy ra thường hơn khi va chạm trực diện. Trong những trường hợp này một embolistion là cần thiết để cầm máu. Chỉ định và timing vẫn ít rõ ràng. Một cách cổ điển, chụp động mạch và embolisaion dành cho những bệnh nhân với mất máu kéo dài không giải thích được và một hạ huyết áp mặc dầu tất cả các ổ xuất huyết tiềm tàng đã được loại trừ và đã thiết đặt một sự làm vững tạm thời của khung chậu.
Những vấn đề đông máu thường xảy ra khi chấn thương nghiêm trọng của khung chậu với xuất huyết quan trọng. Nên dự kiến trước và đôi khi quá muộn để commander những tiểu cầu hay những yếu tố đông máu khi những bất thường sinh học quá quan trọng.
Sự làm vững tạm thời của một khung chậu không vững là một phần của hồi sức ban đầu của bệnh nhân và phải được thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn….
Khi xảy ra một gãy xương không vững của khung chậu, chụp động mạch với embolisation được chỉ định sau khi :
– một hồi sức tích cực được bắt đầu
– những ổ xuất huyết khác đã được loại trừ (bụng/ngực)
– một sự làm vững tạm thời của khung chậu được thiết đặt
– mặc dầu tất cả điều đó, bệnh nhân vẫn bị hạ huyết áp
B. XUẤT HUYẾT ĐỘNG MẠCH LỚN
Một vết thương của một chi có thể gây nên một thương tổn mạch máu ở một động mạch lớn. Một chấn thương kín, gây gãy xương của một chi hay một trật khớp gần chỗ đi qua của một động mạch, cũng có thể gây nên vỡ một động mạch. Những thương tổn này có thể dẫn đến một sự xuất huyết đáng kể xuyên qua vết thương hở hay trong các mô mềm.
Một chi bị chấn thương phải đuợc thăm khám để tìm một xuất huyết ngoại, để phát hiện sự biến mất hay biến đổi của một mạch ngoại biên, thậm chí cũng để phát hiện một sự biến đổi trong tín hiệu doppler hay trong index mắc cá/ cánh tay. Một chi lạnh, tái, không ấn chẩn được mạch chỉ một stop của cung cấp máu động mạch. Một khối máu tụ tiến triển nhanh chóng gợi ý một thương tổn mạch máu quan trọng. Những thương tổn này tự bản thân chúng có thể nguy kịch hay nếu chúng được thêm vào nơi một bệnh nhân có huyết động đã bị biến đổi.
Nếu một thương tổn quan trọng được phát hiện hay bị nghi ngờ, ý kiến của một thầy thuốc ngoại mạch máu tức thời được đòi hỏi. Sự xử trí dĩ nhiên gồm đè trực tiếp nơi chảy máu với bù dịch tích cực. Sự thiết đặt một clamp nơi một vết thương hở xuất huyết sẽ chỉ được thực hiện nếu mạch máu ngoại biên chịu trách nhiệm được nhận diện một cách rõ ràng. Nếu một gãy xương được liên kết với một vết thương hở xuất huyết, gãy được sắp lại thẳng hàng và được bất động với đặt một compresse trực tiếp lên vết thương. Một trật khớp chỉ cần bất động bởi vì réduction có lẽ sẽ khó và phải được thực hiện ở phòng mổ bởi thầy thuốc ngoại khoa năng lực. Sự nhờ đến một artériographie hay những thăm dò khác chỉ có thể được xét đến ở một bệnh nhân ổn định với một huyết động bình thường. Ý kiến của thầy thuốc ngoại mạch máu và chỉnh hình sẽ cần thiết
C. HỘI CHỨNG VÙI LẤP (CRUSH SYNDROME) (TAN CƠ VÂN DO CHẤN THƯƠNG)
Ta gặp hai loại écrasement :
– Những đè ép thuần túy, kéo dài của các khối cơ, hay crush injury, tạo nguy cơ sớm, ngay khi sự đè ép được loại bỏ, bị ngừng tim do tăng kali-huyết, được làm gia tăng tác dụng bởi tình trạng nhiễm toan, và một suy tuần hoàn hoàn chủ yếu do giảm thể tích máu có thể tiến triển nếu không được điều trị thích ứng thành suy thận cấp tính và tan cơ vân sau chấn thương (rhabdomyolyse posttraumatique) hay crush syndrome. Điều trị nội khoa phải sớm, được bắt đầu tại chỗ, trước và trong khi rút bệnh nhân ra.
– Những đè ép không thuần tuy với gãy xương, các khối cơ bị nghiền nát, các thương tổn mạch máu và thần kinh, có cùng nguy cơ sinh tồn với, ngoài ra, những biến chứng vốn có của cắt cụt chi.
Ngay ở giai đoạn tiền viện, điều trị nội khoa phải sớm và tích cực để cho phép kiểm soát tình trạng tăng kali-huyết và suy tuần hoàn, điều này ưu tiên hơn tiên lượng chấn thương chức năng. Trong trường hợp đặc biệt, cắt cụt chi tại chỗ đôi khi cần thiết để rút bệnh nhân ra nếu désincarcération không thể thực hiện hay quá lâu hay để giúp chống sốc nếu tình trạng choáng vẫn tiếp tục và đe dọa tiên lượng sinh tồn.
Sự loại bỏ đè ép dẫn đến sự trầm trọng lâm sàng do phóng thích đột ngột vào trong tuần hoàn lactate, potassium, myoglobine và những chất hoạt hóa viêm (activateur inflammatoire), gây nên tăng kali-huyết, nhiễm toan, CIVD, thương tổn thận và nhiều tạng. Sau khi rút bệnh nhân ra, phải tiếp tục chống lại tất cả những cơ chế này và sự lợi niệu kiềm sẽ được tiếp tục. Một hội chứng ngăn (syndrome de loges) phải được nêu ra : trong trường hợp nghi ngờ, hay do áp suất trong ngăn cơ (loge musculaire) và nếu cần, thực hiện apovévrotomie de décharge. Chi bị thương tổn phải được đặt lại thẳng hàng và bất động.
Trên bình diện điều trị, sự làm đầy sẽ nhanh và quan trọng, để duy trì một PAM ở mức 70 mmHg. Tình trạng nhiễm toan và nồng độ kali-huyết sẽ được theo dõi sát. Một sự kiềm hóa với bicarbonate de sodium sẽ được bắt đầu nếu sự đè ép kéo dài từ hơn 1 giờ, với liều lượng 1 mEq/kg. Cho các chất chống đau. Mục đích cần đạt được là duy trì pH trên hoặc bằng 6,5 bằng cách tiếp tục lợi niệu kiềm cưỡng bức (diurèse alcaline forcée) (> 300 mL/giờ) cho đến khi myoglobinurie biến mất. Khi tiểu tiện bắt đầu trở lại, mannitol có thể được đưa vào và nếu nhiễm kiềm chuyển hóa trở nên quá mức, acétazolamide TM có thể được sử dụng. Nếu không bắt đầu đi tiểu lại, lasix TM liên tục có thể được sử dụng một cách thận trọng bởi vì thuốc lợi tiểu này gây nên một nguy cơ axit hóa nước tiểu và làm kết tủa myoglobine. Nếu tăng kali-huyết trở nên đe dọa (> 6,5 mEq/l), thẩm tách phải được dự kiến.

Protocole israélien de diurèse alcaline forcée (sau khi remplissage)
Glucose 5% + Na 110 mEq/l + Cl 70 mEq/l 12 L/ngày
Bicarbonate đối với pH nước tiểu >/= 6,5 trung bình 200-300 mEq/ngày
Mannitol 20% ngay khi diurèse trở lại : 1-2 g/kg trong 4 giờ (tối đa 200g/ngày)
Acetazolamide bolus 500 mg nếu nhiễm kiềm chuyển hóa > 7,45

D. NGHẼN MẠCH MỠ
Hội chứng nghẽn mạch mỡ (syndrome d’embolie graisseuse) là một bệnh nhiều hệ (maladie multi-systémique) được gây nên bởi sự thuyên tắc phổi bởi những mảnh mỡ ở một bệnh nhân đa chấn thương. Biến chứng này thường xảy ra muộn chứ không trong tình huống cấp tính, nhưng sự phòng ngừa nó nhất thiết bắt đầu ngay lúc đầu điều trị. Về mặt làm sàng, ta ghi nhận một loạn năng hô hấp và thần kinh, với nhiệt độ và ban. Hầu như tất cả những bệnh nhân bị chấn thương kín có một mức độ nghẽn mạch mỡ nào đó do một thương tổn của các mô mềm. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng biến thiên từ những vấn đề dưới lâm sàng đến ARDS. Những bệnh nhân có nguy cơ nhất là những bệnh nhân có một gãy các xương dài. Hypoxémie thường gặp.
Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng có thể xảy ra tức thời hay bị trì hoãn cho đến một tuần, nhưng khoảng 90% những bệnh nhân có triệu chứng trong vòng 24 giờ.
Điều trị tốt nhất vẫn là phòng ngừa. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của một sự làm vững đùi sớm ở bệnh nhân đa chấn thương. Đóng đinh nội tủy là điều trị lựa chọn đối với gãy thân xương đùi. Tuy nhiên thủ thuật chính nó gây nghẽn mạch mỡ, có thể đáng kể về mặt lâm sàng. Điều này dường như không đặt vấn đề đối với một bệnh nhân đa chấn thương được hồi sức không có những thương tổn ngực hay não. Sự cố định một gãy thân xương đùi ở một bệnh nhân nhân huyết động không ổn định hay không được ổn định hoàn toàn phải được hoãn lại. Những thủ thuật stabilisation ít xâm nhập hơn phải được xét đến, thí dụ như kéo hay fixateur externe.
E. GÃY XƯƠNG ĐÙI Ở MỘT BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG
Một gãy xương đùi đơn độc tự nó không phải là một tình huống đe dọa mạng sống. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân đa chấn thương, gãy xương này có thể làm gia trọng và làm phức tạp tình hình. Như đã nói trước đây, những lợi ích của một sự làm vững tức thời được xác lập rõ bởi nhiều công trình nghiên cứu, nhất là đối với những người bị chấn thương nặng với những điểm số (score) cao nhất. Một stabilisation précoce (24 giờ), so sánh với một stabilisation muộn (sau 48 giờ), cho phép làm giảm những biến chứng hô hấp, chủ yếu là ARDS, embolie gazeuse và các viêm phổi, đồng thời giảm thời gian nằm ở soins intensifs và thời gian toàn bộ nhập viện. Stabilisation précoce cho phép mobilisation bệnh nhân, cải thiện chức năng hô hấp, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và những vết loét do đè ép (ulcères de pression) cũng như nursing dễ dàng hơn.
Những gãy xương đùi có thể stabilisé tạm thời bởi một fixateur externe hay vĩnh viễn bởi fixateur interne bằng đinh nội tủy (clou intra-médullaire). Fixateur có thể được thiết đặt nhanh chóng mà không làm mất máu quan trong, điều này lý tưởng trong giai đoạn hồi sức ban đầu. Đóng đinh nội tủy sẽ được trì hoãn cho đến khi điều chỉnh hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, coagulopathie và nhiễm toan.
Lúc tối ưu để điều trị một gãy xương đùi vẫn không được biết. Bất hạnh thay, không có một công trình nghiên cứu nào cho những khuyến nghị rõ ràng. Dường như phải ưu tiên một fixateur externe ở những bệnh nhân không thể chịu một sự mất máu thêm, có một chấn thương sọ hay vẫn không ổn định.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s