Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 11, Phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XI
CHẤN THƯƠNG CÁC CHI VÀ KHUNG CHẬU
(TRAUMA DES MEMBRES ET DU BASSIN)

PHẦN II

IV. BILAN THỨ CẤP
1. HỎI BỆNH – NHỮNG CHI TIẾT CUA TAI NẠN
a. Cơ chế chấn thương
Như đã được đề cập trước đây, biết rõ cơ chế chấn thương rất là quan trọng để có thể nghi ngờ những thương tổn không rõ rệt tức thời. Những trường hợp của tai nạn, việc mô tả tai nạn này cũng như tình huống trong đó bệnh nhân đã được tìm thấy là những thông tin tuyệt đối cần phải biết.
b. Môi trường
Nhân viên tiền viện phải cung cấp những thông tin về sự tiếp xúc của bệnh nhân với những nhiệt độ cực kỳ, với những độc tố, với sự hiện diện của những mảnh vỡ thủy tinh hay những yếu tố gây nhiễm mà bệnh nhân đã tiếp xúc.
c. Những tiền sử và những yếu tố làm dễ.
Chính ở giai đoạn thứ cấp này nên nắm tình hình qua mọi nguồn thông tin đáng tin cậy về các tiền sử và điều trị của bệnh nhân, về sự uống các độc chát hay rượu, về tình trạng sức khỏe trước đây và về những thương tổn cơ-xương trước đây.
d. Xử trí tiền viện
Vài chi tiết về nơi xảy ra tai nạn có thể giúp team leader nhận diện những thương tổn, như biết tư thế trong đó bệnh nhân đã được tìm thấy, sự chảy máu và chất lượng của nó, một gãy xương hở đã được che phủ, một vết thương, một biến dạng hay trật khớp, sự hiện diện của những thiếu sót mạch máu hay thần kinh và thời gian xử trí từ lúc xảy ra tai nạn.
Dĩ nhiên, điều trị được thực hiện tại chỗ sẽ được định rõ và ghi nhận bởi kíp tiền viện : tình trạng lâm sàng, mạch máu và thần kinh trước khi bất động bằng attelle, sự nắn đã được thực hiện, pansements…
2. KHÁM LÂM SÀNG
Lúc khám lâm sàng chi tiết, bệnh nhân phải được cỡi hoàn toàn quần áo. Dĩ nhiên, những thương tổn rõ rệt của các chi đã được bất động trước khi nhập viện ; các attelles lúc đầu được để tại chỗ, nhất là nếu một mô tả chính xác được cung cấp, thậm chí nếu một phim X quang đã được thực hiện trước khi bất động.
Bilan của các chi có mục đích :
– nhận diện những thương tổn đe dọa mạng sống (đã làm trong bilan primaire)
– nhận diện những thương tổn đe dọa chi (bilan thứ cấp)
– thực hiện một thăm khám hệ thống để nhận diện tất cả những thương tổn (tái đánh giá liên tục).
4 chi lần lượt được khám, từng khúc đoạn và tất cả các khớp được trắc nghiệm. Chúng ta đã nhấn mạnh sự kiện là những thương tổn đe dọa fonctionnalité của một chi có thể rất ngoại biên.
Một thí dụ cổ điển là trật khớp của phần trước bàn chân loại Lisfranc ở một người lái xe bị kẹt trong xe của mình,hay một thương tổn khớp kín đáo của bàn tay, như thương tổn của một dây chằng bên của ngón cái ở một motocycliste bị ném bật trên tay lái.
a. NHÌN VÀ HỎI
Tất cả các chi được khám để đánh giá :
– màu sắc và sự tưới máu
– sự hiện diện của các vết thương ;
– sự hiện diện của một biến dạng (gấp, rút ngắn…)
– sự hiện diện của một sưng phồng ;
– một sự biến đổi của màu sắc, một vết bầm hay một đụng dập.
Một cái nhìn nhanh toàn bộ bệnh nhân là cần thiết để đánh giá những nơi xuất huyết lộ ra ngoài rõ rệt. Một đầu chi xanh xao hay tái mét chỉ một thương tổn động mạch. Một đầu chi sưng ở các cơ có thể có nghĩa là một lésion d’écrasement (crush syndrome) với nguy cơ phát triển một syndome des loges. Một sưng phù ở hay trong một khớp và/hoặc ở mô dưới da có thể làm nghi ngờ một thương tổn cơ-xương. Một sự biến dạng rõ rệt của một chi là một dấu hiệu hiển nhiên của một thương tổn quan trọng. Thị chẩn toàn thân để tìm kiếm những vết rách hay vết trầy là một phần của bilan thứ phát. Những vết thương hở là rõ ràng, trừ phi ở lưng. Bệnh nhân phải được mobilisé một cách thận trọng khi được lật lại (log-roll). Nếu một chiếc xương được thấy ở vết thương hay lòi ra, đó là một gãy hở. Mọi vết thương hở một chi liên kết với một gãy xương được xem như một gãy xương hở cho đến khi thầy thuốc ngoại khoa quyết định khác.
Sự quan sát những cử động tự nhiên ở các chi của bệnh nhân có thể giúp nhận diện những thương tổn thần kinh và/hoặc cơ. Nếu bệnh nhân mất tri giác, sự vắng mặt cử động tự nhiên của một chi có thể là dấu hiệu của một thương tổn chức năng. Ở bệnh nhân tỉnh và hợp tác, sự đánh giá cơ và thần kinh có thể được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân co tự ý các nhóm cơ chính. Khả năng cử động hoàn toàn của tất cả các khớp thường chỉ rằng khớp vững và rằng những chức năng cơ và thần kinh được gìn giữ.
Tất cả các chi phải được ấn chẩn để đánh giá cảm giác ở da (chức năng thần kinh) và tìm kiếm những vị trí đau (chỉ gãy xương hay thương tổn cơ ở sâu). Sự vắng mặt của cảm giác đau hay cảm giác sờ chỉ một thương tổn tủy hay một thương tổn thần kinh ngoại biên. Một nhạy cảm hay đau ở các cơ có thể chỉ một dập cơ hay gãy xương. Đau, nhạy cảm đau, sưng phù hay biến dạng ở một mặt xương có nghĩa rằng rất có khả năng gãy xương. Nếu ngoài ra, đau hay nhạy cảm đau gia tăng khi vận động xương hay khớp, chẩn đoán gãy xương có thể được thực hiện. Tuy nhiên, sự vận động các cấu trúc xương nghi ngờ không được khuyến nghị. Khi log-roll, mọi mặt sau được ấn chẩn, để nhận diện những vết rách, những hiatus bất thường giữa các mõm gai, các máu tụ hay những défect ở khung chậu sau, gợi ý một chấn thương của khung chậu không vững.
Những thương tổn kín của các mô mềm khó đánh giá hơn. Một sự mất chất (perte de substance) có thể dễ thấy hơn, nhưng không phải như vậy đối với một vết rách giữa da và cân sâu, được kèm theo bởi một sự tích tụ máu quan trọng (hội chứng Morelle-Lavallée). Cơ chế chính xác của các thương tổn thường hữu ích để ước tính mức độ nghiêm trọng
Tính vững của các khớp được đánh giá chỉ khi khám lâm sàng. Mọi cử động bất thường của một khớp chỉ một đứt dây chằng. Khớp được ấn chẩn để nhận diện mọi sưng phồng hay đau cũng như sự hiện diện của dịch khớp. Chỉ sau đó, một thăm khám chính xác hơn các dây chằng có thể được thực hiện Trong trường hợp đau quá quan trọng với co cơ hay co thắt, các dây chằng sẽ được tái đánh giá về sau
b. ĐÁNH GIÁ TUẦN HOÀN
Những mạch ngoại biên (pouls distaux) của mỗi đầu chi được tìm kiếm, chủ yếu ở phần xa và temps de coloration capillaire được ghi nhận. Trong trường hợp hạ huyết áp và không thể tìm ra một mạch, sự sử dụng doppler có thể hữu ích. Dấu hiệu doppler phải có một dạng 3 phase để loại bỏ một thương tổn của phần gần. Một sự mất cảm giác ở đầu của một chi có thể là một dấu hiệu sớm của thương tổn mạch máu.
Đối với một bệnh nhân có huyết động bình thường, một sự không hòa hợp trong sự hiện diện của các pouls distaux, một đầu chi lạnh hay tái, với những loạn cảm, và ngay cả với những bất thường vận động gợi ý một thương tổn động mạch. Một vết thương hở và một gãy xương gần những vị trí động mạch có thể là một indice của thương tổn động mạch. Một indice cheville/bras lúc làm doppler dưới 0,9 chứng tỏ một flux artériel bất thường thứ phát một thương tổn hay một bệnh động mạch có trước. Index cheville/bras được xác định bởi tỷ số giữa HA thu tâm được đo bằng doppler ở mắc cá và HA thu tâm được đo bằng doppler ở cánh tay. Thính chẩn một động mạch có thể phát hiện một tiếng thổi với một thrill liên kết. Một máu tụ lớn lên hay một xuất huyết đập mạch (hémorragie pulsatile) từ một vết thương hở cũng là bằng chứng của một thương tổn động mạch.
c. CHỤP X QUANG
Thăm khám lâm sàng sẽ cho phép xác định sự cần thiết chụp X quang và những vùng cần được thăm dò. Timing của các phim chụp dĩ nhiên tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân : tất cả những thăm khám nhằm loại bỏ những thương tổn trầm trọng phải được thực hiện trước những phim chụp xương.
Những lý do duy nhất để không đòi hỏi chụp X quang trước khi điều trị một sai khớp hay gãy xương là sự hiện diện của một thương tổn mạch máu hay một nguy cơ rách da sắp xảy ra. Trường hợp thường gặp khi gãy xương với sai khớp mắt cá.Một sự nắn tức thời hay một sự sắp lại thẳng hàng đầu xương gãy phải được thực hiện để tái lập sự cung cấp máu động mạch vùng xa và làm giảm sự căng của da, nhất là nếu phải có một thời hạn để có được những phim chụp X quang. Sau đó sự sắp thẳng hàng có thể được duy trì bằng những kỹ thuật bất động thích hợp.Trong trường hợp cần, những X quang chuẩn sẽ được bổ sung bởi những thăm dò sâu hơn, như scanner hay cộng hưởng từ hạt nhân, dĩ nhiên ở một bệnh nhân ổn định.
Trên thực hành, đối với một bệnh nhân đa chấn thương với nhiều thương tổn nghiêm trọng, bilan thứ phát sẽ không được bổ sung trong những giờ đầu nhập viện là khá hiển nhiên. Thật vậy, đôi khi, thí dụ nếu có sự cần thiết của một geste chirurgical salvateur trong cấp cứu cực kỳ, bilan thứ phát sẽ được dời lại. Tuy nhiên điều rất quan trọng là dẫu sao bilan này được thực hiện ngay khi có thể được và được báo cáo lại. Những yếu tố được ghi trong hồ sơ sẽ định rõ bilan đã được thực hiện và điều còn cần phải làm. Điều cho thể chấp nhận là điều đã không được khám một cách hoàn toàn phải được báo cáo dễ không có mập mờ : thí dụ, “cẳng chân sưng nhưng không được đánh giá một cách toàn bộ” sẽ xác định một cách rõ ràng với kíp tiếp theo rằng bilan này phải được hoàn thành. Đặc biệt đối với những bệnh nhân đa chấn thương quan trọng điều rõ ràng là những thương tổn sẽ không được nhận thấy khi khám sơ cấp. Chính vì vậy, bilan thứ cấp phải được lập lại hoàn toàn sau đó và điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân mất tri giác hay bị mất tri giác vào một lúc nào đó.
Phải đảm bảo rằng bilan cơ-xương đã được thực hiện một cách hoàn toàn và đã được ghi vào hồ sơ.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s