Thời sự y học số 456 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ SỎI MẬT : PHẢI CỨU CÁC TÚI MẬT !

100.000 trường hợp cắt bỏ túi mật (cholécystectomie) được thực hiện mỗi năm ở Pháp

Sự cắt bỏ túi mật không nên được thực hiện một cách bộp chộp.GASTROENTEROLOGIE. ” Đau gây nên bởi các viên sỏi trong túi mật là không nghi ngờ “, GS Frank Zerbib, trưởng khoa hépato-gastro-entérologie của bệnh viện Saint-André à Bordeaux đã nhắc lại như vậy : ” những đau thường xuyên và liên kết một cách mơ hồ với một sự tiêu hóa khó không được dẫn đến cắt bỏ túi mật.” Thật vậy túi mật chỉ được lấy đi khi nó chứa những viên sỏi và khi chúng chịu trách nhiệm những triệu chứng, điều mà Bộ y tế đã nhấn mạnh năm 2013 sau khi đã quan sát một sự gia tăng quan trọng, với những khác nhau tùy theo vùng, của số trường hợp cắt bỏ túi mật, trong đó khoảng 8% những túi mật không có triệu chứng, mặc dầu những chỉ định rõ ràng.
Túi mật vẫn phải ở tại chỗ ngay cả khi các viên sỏi mật được nhận diện một cách tình cờ : bình thường chúng hiện diện ở 10 đến 15% dân số trước 60 tuổi và đến 60% sau 80 tuổi, khi túi mật mất tính vận động. Những công trình nghiên cứu mới đây cũng đã cho thấy rằng cắt bỏ túi mật phòng ngừa (cholécystectomie préventive) không được biện minh trong chirurgie bariatique hay nếu những sỏi hơn 3cm không gây triệu chứng được phát hiện trong túi mật.
Túi mật dùng để tích trữ cho đến 5 ml mật, được sản xuất bởi gan, sau đó được phóng thích vào trong tá tràng khi tá tràng đầy sau những bữa ăn. Các muối mật và phospholipide mà nó chứa, liên kết với các dịch tụy, làm dễ sự tiêu hóa mỡ. Mật chứa chủ yếu cholestérol và những sắc tố, có thể kết tụ và tạo thành những viên sỏi. Sự tạo thành sỏi được làm dễ bởi tuổi già và bởi vài yếu tố di truyền như sự kiện là một phụ nữ, vì lẽ các oestrogène (kể cả các điều trị ngừa thai) tạo điều kiện chỉ sự tạo sỏi này.
Vài yếu tố nguy cơ có thể được kiểm soát như tình trạng tăng thể trọng và một hoạt động vật lý thấp cũng như một chế độ ăn uống nghèo sợi và giàu mỡ. ” Một công trình nghiên cứu đã cho thấy một mối liên hệ trực tiếp giữa sự tạo thành các sỏi mật và số giờ ngồi trước TV “, GS Gilles Pelletier, phụ trách trung tâm gan mật của bệnh viện Paul-Brousse (Villejuif) đã chỉ như vậy. Một sự gầy ốm nhanh chóng và quan trọng (như trong một chirurgie bariatique) cũng có thể tạo điều kiện cho sự tạo thành các viên sỏi trong túi mật. Trong 80% các trường hợp, chúng vẫn “im lặng” nhưng đôi khi có thể xê dịch và gây đau, đặc biệt khi túi mật co bóp sau những bữa ăn.
Vậy đau xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị và/hoặc ở hạ sườn phải và có thể ngăn cản thở sâu. Đau có thể được cảm thấy như một demi-ceinture hay một bretelle về phía phải. Đau có cường độ không đổi và có thể rất dữ dội, đánh thức bệnh nhân nếu đau xảy ra vào ban đêm. Đôi khi đau kèm theo nôn và mửa. Đôi khi đau kéo dài từ 30 phút đến vài giờ và khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. Chỉ khám lâm sàng đôi khi cũng đủ để gợi lên một sỏi của túi mật, nhất là nếu ấn chẩn trực tiếp gây đau. Thầy thuốc khi đó sẽ kê đơn những thuốc giảm đau cũng như đề nghị khám một thầy thuốc ngoại khoa !
Siêu âm đủ để xác nhận chẩn đoán trong hơn 90% các trường hợp.Ngay cả khi những triệu chứng đã biến mất, nguy cơ sỏi di chuyển lần nữa đủ cao để sự cắt bỏ túi mật được xét đến.
Khi đó cắt bỏ túi mật có thể được mổ “lạnh” (cholécystectomie à froid) và sẽ được thực hiện bằng nội soi (coelioscopie) trong đại đa số các trường hợp.
Đó là một can thiệp thường được thực hiện (gần 100.000 trường hợp được mổ mỗi năm ở Pháp) và có thể được thực hiện ngoại trú. Can thiệp đôi khi phải được thực hiện cấp cứu khi những dấu hiệu đầu tiên của một biến chứng có thể thấy được : sốt và đau kéo dài có thể chỉ một nhiễm trùng của túi mật, có khả năng rất nặng. Đứng trước một viêm túi mật cấp tính (cholécystite aigue), túi mật khi đó phải được lấy đi trong 3 ngày sau những triệu chứng đầu tiên để làm giảm nguy cơ gây vết thương của đường mật, mỏng manh hơn khi túi mật rất viêm tấy.
Sau can thiệp và một nhập viện lâu hay mau tùy theo loại phẫu thuật và mức độ trầm trọng của thương tổn mật, bệnh nhân sẽ tái tục hoạt động không có gì thay đổi. Thật vậy ống mật chủ lấy lại vai trò réservoir đối với mật mà không có hậu quả đối với bệnh nhân, ngoại trừ trong những trường hợp rất hiếm trong đó những rối loạn tiêu hóa có thể xuất hiện một cách tạm thời. Cũng như đối với cắt bỏ ruột thừa, sự không có những hậu quả này có lẽ làm dễ việc nhờ đến quá mức thủ thuật này (cắt bỏ túi mật), mặc dầu, như mọi can thiệp ngoại khoa ngay cả nội soi, bao gồm một nguy cơ cao hơn không có một đường xẻ nào !
(LE FIGARO 27/11/2017)

2/ KHI SỎI MẬT ĐI QUÁ XA VÀ LÀM TẮC
Đứng trước một cơn đau quặn gan (colique hépatique), thầy thuốc sẽ nhìn lòng trắng của mắt bệnh nhân. Không phải để phát hiện một sự nói dối về cường độ của đau mà để tìm kiếm ở đó một hoàng đản (ictère) : một màu vàng chỉ một loạn năng tiêu hóa. Mặc dầu đau mật (douleur biliaire) đôi khi không chịu đựng được, nhưng đó không phải là điều biện minh cho sự cắt bỏ túi mật và những viên sỏi gây triệu chứng của nó. Điều mà thầy thuốc ngoại khoa sợ thật sự, đó là viên sỏi này đã di động, làm tắc ống mật chủ (canal cholédoque) dẫn mật đến ruột, gây hoàng đản (do các sắc tố gan bị giữ lại trong cơ thể) và một phản ứng viêm có thể lan đến tụy tạng nếu viên sỏi làm tắc đầu xa của ống mật, mà túi mật chia sẻ với tụy tạng.
Khi đó có một nguy cơ cao hơn bị nhiễm trùng đường mật và tụy tạng mà những hậu quả có thể rất nghiêm trọng. Thật vậy, viêm tụy tạng cấp tính, cùng với septicémie, là biến chứng duy nhất có khả năng gây chết người của các sỏi mật.
Khi sự cắt bỏ túi mật được thực hiện bằng laparotomie (một đường xẻ rộng cho phép thấy vùng can thiệp trực tiếp), thầy thuốc ngoại khoa kiểm tra một cách hệ thống sự vắng mặt của các viên sỏi trong đường mật chính. Tuy nhiên chúng hiếm và, trong 95% các trường hợp khi không có dấu hiệu nào gợi ý sự hiện diện của chúng, chúng thật sự không hiện diện.
THẢI NGẪU NHIÊN
Từ nay, các thầy thuốc ngoại khoa đại đa số mổ bằng nội soi ổ bụng và thực hiện cùng lúc một cholangiographie endoscopique khi những thăm dò gợi khả năng tìm thấy một viên sỏi ở đó.
” Nếu điều đó có thể, tốt nhất là làm tất cả cùng một lần “, GS Frank Zerbib, trưởng khoa hépato-gastro-entérologie của bệnh viện Saint-André (Bordeaux) đã chỉ như vậy. Các công trình nghiên cứu cho thấy những kết quả tương đương đối với những phương pháp khác nhau này, tùy thuộc vào những thói quen của kíp mổ hơn là vào chính kỹ thuật.
Khi viên sỏi được biết nhưng đã không gây thương tổn túi mật, nhưng khi nó được gợi lên vì tam chứng cổ điển (triade classique) : đau, sốt và vàng da, nó phải được xem như triệu chứng (symptomatique) và túi mật sẽ được lấy đi như quy tắc muốn như vậy. Nếu sỏi hiện diện trong đường mật được khám phá tình cờ, có thể đặt một ống dẫn lưu để chờ đợi nó được thải ra một cách ngẫu nhiên trước một thăm dò chẩn đoán mới sau 6 tuần.
Sự lấy đi bằng nội soi các viên sỏi hiện diện trong đường mật chính cần, thường nhất, một đường xẻ của cơ vòng Oddi (tách đường mật với tá trràng và những vi khuẩn của nó). Do đó một kháng sinh liệu pháp được thực hiện vào lúc can thiệp. Những biến chứng (sỏi được tạo điều kiện do hẹp ống mật chủ và nhiễm trùng hồi lưu) vẫn hiếm hoi, ở dưới 5% những bệnh nhân sau 10 năm.
(LE FIGARO 27/11/2017)

3/ UNG THƯ TÚI MẬT : CHẨN ĐOÁN KHÓ VÀ MUỘN
” Sự khám phá tình cờ một ung thư của túi mật là kịch bản thuận lợi nhất “, GS Gilles Pelletier, trưởng của centre hépatobilaire của bệnh viện Paul-Brousse (Villejuif) đã chỉ như vậy. Đó là một ung thư hiếm, ung thư tiêu hóa thứ sáu ở Pháp, gia tăng với tuổi tác và xảy ra ở dưới 5 người trên 100.000 người ở Tây Âu, trong đó 3 phụ nữ đối với một đàn ông. Các công trình nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng ung thư túi mật đang gia tăng và thường gặp nhất trong những nước trong đó sự sản xuất nông nghiệp là quan trọng và đặc biệt hơn sản xuất nho. Ung thư túi mật rất hiếm ở các nước scandinave, như thế gợi lên một vai trò khả dĩ của các thuốc trừ sâu được lọc bởi gan.
Những yếu tố nguy cơ khác được gợi lên : khuyết tật của chỗ nối gan-mật (défaut de la jonction hépato-biliaire), sự hiện diện của vài nhiễm trùng tiêu hóa mãn tính và cholangite sclérosante (vésicule de porcelaine). Tuy nhiên sự hiện diện của những viên sỏi không triệu chứng có kích thước quan trọng, ngay cả trên 3 cm, tạo điều kiện cho sự xuất hiện của một ung thư là điều đã không được chứng minh.
Trong một nửa các trường hợp, chính một cắt bỏ túi mật sau khi bị sỏi mật sẽ cho phép khám phá thương tổn ung thư trong những tế bào của túi mật được lấy ra. Nếu thương tổn vẫn được giới hạn vào thành trong của túi mật, tiên lượng tốt vì lẽ ung thư đã được lấy đi với túi mật. Không cần một can thiệp bổ sung nào. Nếu không, phải can thiệp lần nữa để lấy đi những phần của gan gần túi mật nhất cũng như tất cả hay một phần các ống mật và nạo hạch (curage ganglionnaire) để tránh sự khuếch tán của các di căn.
Trong một nửa khác, ung thư được khám phá bởi vì nó gây những triệu chứng, thường bởi vì khối u đè ép dần dần túi mật và ống mật, gây đau đoạn hồi mãn tính và vàng da. Một sự mất cân quan trọng có thể là triệu chứng đầu tiên, hay ngay cả sự ấn chẩn trực tiếp một khối u bụng. Trong trường hợp này, khối u được lấy đi bằng phẫu thuật với một phần lớn gan và đường mật. Những di căn gan và phổi cũng được tìm kiếm.
(LE FIGARO 27/11/2017)

4/ LOÃNG XƯƠNG SAU MÃN KINH (OPM : OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE) : PHÒNG NGỪA NGUY CƠ GÃY XƯƠNGGS Bernard Cortet, trưởng service de rhumatologie, CHRU de Lille, chủ tịch của Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (Grio) nói về sự phòng ngừa.
Hỏi : Tỷ lệ của chứng loãng xương sau mãn kinh ở Pháp ?
GS Bernard Cortet : 40% dân số phụ nữ trên 50 tuổi (3,5 triệu phụ nữ) có nguy cơ gãy xương liên kết với bệnh loãng xương. Dưới 20% trong số họ được điều trị. Sự điều trị giảm 10% mỗi năm : tất cả diễn ra như thể bệnh loãng xương không phải là một bệnh thật sự ! Tuy vậy, lấy thí dụ, số gãy xương háng của những người trên 60 tuổi không ngừng gia tăng.
Hỏi : Ông có thể nhắc lại những cơ chế chịu trách nhiệm sự xuất hiện của nó ?
GS Bernard Cortet : Xương được cấu tạo bởi những tế bào được gọi là tạo cốt bào (ostéoblaste) và hủy cốt bào (ostéoclaste). Những tạo cốt bào chế tạo một collagène trên đó calcium gắn vào. Calcium khoáng hóa mô xương và cho xương tính vững chắc của nó. Các hủy cốt bào đảm bảo công việc hủy xương nhằm loại bỏ xương già và cho phép nó đổi mới. Các oestrogène kiểm soát sự cân bằng giữa hai loại tế bào, nhưng vào thời kỳ mãn kinh sự hạ của chúng gây một bất cân bằng có lợi cho các hủy cốt bào. Khi đó sự phá hủy thắng sự chế tạo : lưới xương suy yếu và có thể gây loãng xương sau mãn kinh.
Hỏi : Những gãy xương thường gặp nhất là nhưng gãy xương nào ?
GS Bernard Cortet : 1. Ở tuổi trung bình 60, đó là gãy xương của cổ tay. Trong trường hợp loãng xương sau mãn kinh (OPM) khả năng tái phát biện minh một bilan để tìm kiếm nó. 2. Ở tuổi trung bình 70, đó thường là một gãy lún đốt sống (tassement vertébral) với một nguy cơ tái phát rất cao trên những đốt sống khác, biện minh cho điều trị OPM.3. Sau 80 tuổi, đó chủ yếu là gãy xương háng (cổ xương đùi). Những gãy xương khác, nhất là của khung chậu và vai (đầu xương cánh tay), không phải là hiếm. Trung bình, 20% những phụ nữ đã bị gãy nghiêm trọng do loãng xương chết trong 5 năm tiếp theo và 20% của những người đã bị một gãy xương háng chết trong năm tiếp theo ! Sức khỏe xương thường phản ánh sức khỏe toàn bộ.
Hỏi : Những yếu tố nguy cơ chính là gì ?
GS Bernard Cortet : Tuổi già, những tiền sử gãy xương ở bệnh nhân hay ở một người bà con thuộc thế hệ thứ nhất, một sự giảm của mật độ xương, thuốc lá và rượu (độc đối với các tạo cốt bào), mãn kinh sớm, sử dụng corticoides kinh điển, và một khuynh hướng dễ ngã.
Hỏi : Ta đánh giá tình trạng xương như thế nào ?
GS Bernard Cortet : Khám lâm sàng là một chỉ dấu đầu tiên. Densitométrie osseuse (DO), đo hàm lượng calcium của xương ở các đốt sống và háng, là thăm dò chủ yếu.Kết quả của nó được diễn tả đối với một norme biểu thị mật độ xương trung bình của một phụ nữ 20 tuổi. Có loãng xương khi một chênh lệch quan trọng hiện hữu giữa hai tình trạng và khi nó vượt qua một ngưỡng nào đó. Đó là một test rất đáng tin cậy, không đau, không cần tiêm chất cản quang. Đó cũng là một examen tiên đoán nguy cơ gãy xương, cũng đáng tin cậy, thí dụ, như mối liên hệ giữa cao huyết áp và nguy cơ tai biến mạch máu não.
Hỏi : Theo những biện pháp nào ?
GS Bernard Cortet : Có loãng xương sau mãn kinh (OPM) hay không, một cung cấp calcium 1200 mg mỗi ngày được khuyến nghị sau 50 tuổi, nhất là ta mất 400 mg mỗi ngày. Chú ý, chỉ một nửa calcium thức ăn được hấp thụ (1 lít sửa chứa 1000 mg ; một yaourt chứa 160) ! Cung cấp protéine phải thỏa mãn bởi vì thiết yếu cho cơ và xương, phải tránh rượu và thuốc lá. Hoạt động vật lý xương (bước, chạy) được khuyến nghị bởi vì nó kích thích các tạo cốt bào. 30 phút 3 lần mỗi tuần là một tối thiểu.
Hỏi : Những thuốc nào có hiệu quả ?
GS Bernard Cortet : Hiệu quả vâng, nhưng không được kê đơn đủ !
1. Những thuốc ức chế các hủy cốt bào : những bisphosphonates hay dénosumab, còn hiệu năng và đặc hiệu hơn bởi vì nó phong bế sự tạo thành các hủy cốt bào và giới hạn thời gian sống của chúng.
2. Những điều trị hormone thay thế ở phụ nữ mới mãn kinh.
3. Raloxifène tác động lên các thụ thể của oestrogène. 4. Một điều trị kích thích các tạo cốt bào đã hiện hữu, và những thuốc thuộc loại này rất hiệu quả và đầy hứa hẹn được mong chờ.
Hỏi : Grio mong muốn gì ?
GS Bernard Cortet : Một điều tra phát hiện ở tất cả những phụ nữ 60 tuổi, những phụ nữ trên 50 tuổi nhập viện vì một gãy xương không chấn thương quan trọng phải được thông tin về nguy cơ OPM và được điều trị và sau cùng Densitométrie osseuse phải được kê đơn nhiều hơn.
(PARIS MATCH 16/11-22/11/2017)

5/ LOÃNG XƯƠNG : XỬ TRÍ TỐT NGAY GÃY XƯƠNG ĐẦU TIÊN
Trong một livre blanc được công bố giữa tháng 10/2017, Hiệp hội Pháp chống phong thấp đòi một kế hoạch quốc gia chống lại bệnh loãng xương. Được thực hiện cùng với hơn 20 cơ sở được tập hợp trong Liên minh quoc gia chống lại bệnh loãng xương, cuốn sách trắng này đưa ra 7 đề nghị ” để gãy xương đầu tiên là gãy xương cuối cùng “.
Hỏi : Tại sao tổ chức sự huy động này quanh một gãy xương đầu tiên ?
Renard Cortet : Chúng ta biết rằng mỗi gãy xương liên kết với chứng loãng xương nhân gấp 2 (gấp 4 trong trường hợp gãy xương đốt sống) nguy cơ bị một gãy xương khác. Đó là cascade fracturaire nổi tiếng. Thế mà, hiện nay, ngay cả sau một gãy xương đầu tiên, chứng loãng xương không được chẩn đoán đủ. Báo cáo của Assurance-maladie năm 2016 đã cho thấy rằng số những người được nhập viện trên 50 tuổi vị gãy xương đã tiến triển 10% giữa 2011 và 2013. Mặc dầu tất cả các gãy xương đều là những gãy do loãng xương nhưng chúng chiếm một phần lớn những biến cố này. Tuy vậy, chỉ 10% những người nhập viện vì gãy xương được thực hiện một ostéodensitométrie, thăm dò cho phép đánh giá mật độ khoáng xương và do đó chứng loãng xương và chỉ 15% nhận một điều trị. Thế mà ta ước tính rằng từ 30 đến 50% đáng nhận một điều trị.
Hỏi : Những gãy xương nào phải đặc biệt báo động ?
Renard Cortet : Sau 50 tuổi, mọi gãy xương xuất hiện khi không có chấn thương quan trọng, như một té ngã đơn thuần, phải cần một sự chú ý đặc biệt. Phải biết rằng gãy xương do loãng xương xảy ra ở một phụ nữ trên ba và một người đàn ông trên năm sau 50 tuổi. Những gãy xương đốt sống, háng, cổ tay hay vai, xảy ra trong khung cảnh này, cần một bilan.
Hỏi : Những giải pháp nào để chẩn đoán một cách hiệu quả những loãng xương này ?
Renard Cortet : Sách trắng đề nghị phát triển filière fractures như hiện có ở Anh và trong những nước scandinave. Filière này phát hiện những bệnh nhân liên quan thường nhất ở cấp cứu, chỉnh hình, chấn thương, để cho phép họ nhận một ostéodensitométrie (và một bilan biologique). Thăm dò đơn giản này, không đau và rất ít phóng xạ được thực hiện ở những người có một tiền sử gãy xương nghi do loãng xương hay có những yếu tố nguy cơ. Để làm tốt, chúng tôi tranh đấu để cho thăm dò này được thực hiện một cách hệ thống ở những phụ nữ quanh 60-65 tuổi. Bất hạnh thay chúng tôi chứng thực rằng mỗi năm ostéodensitométrie được thực hiện giảm 6% !
Hỏi : Những điều trị hiện có. Tính hiệu quả và những nguy cơ của chúng ?
Renard Cortet : Hôm nay có những điều trị hiệu quả của chứng loãng xương, làm giảm từ 40 đến 70% nguy cơ gãy đốt sống và từ 40 đến 50% nguy cơ gãy cổ xương đùi. Đối với những gãy xương khác, tính hiệu quả của chúng thấp hơn, khoảng 20%. Để hướng dẫn sự lựa chọn của thầy thuốc và của bệnh nhân, chúng tôi đã cập nhật những khuyến nghị của điều trị bệnh loãng xương sau mãn kinh. Đối với vài trong số những điều trị này, nhất là những biphosphonate bằng đường miệng (chứ không bằng đường tiêm), được cho nhiều nhất, tác dụng lên phòng ngừa các gãy xương chỉ được giải thích ít bởi sự cải thiện mật độ xương. Điều này có nghĩa rằng tính hiệu quả của những loại thuốc này sẽ không hoàn toàn nhìn thấy được bởi ostéodensitométrie de contrôle. Ostéodensitométrie chỉ cho phép thấy tình huống có bị xuống cấp hay không. Ngược lại, chúng ta biết rằng tác dụng của những biphosphonate kéo dài trong thời gian. Ngay cả khi ta ngừng điều trị sau 5 năm, ta có thể cậy vào một sự duy trì của tác dụng bảo vệ chống gãy xương. Tác dụng phụ được biết nhất của lớp thuốc này, mặc dầu rất hiếm, hoại tử xương của xương hàm.
Hỏi : Trước gãy xương đầu tiên, những biện pháp phòng ngừa phải được thực hiện là những biện pháp nào ?
Renard Cortet : Phòng ngừa là chủ yếu và phải tạo điều kiện cho tất cả những gì tốt đối với khung xương. Tiêu thụ calcium là đặc biệt cần thiết. Calcium không phòng ngừa loãng xương, nhưng khi khung xương đổi mới, chúng ta mất mỗi ngày 300-500 mg calcium. Chính vì vậy, phải tiêu thụ ít nhất 1g calcium mỗi ngày (toàn bộ calcium được tiêu thụ không được đồng hóa). Ngoài những sản phẩm sữa, có những nguồn calcium khác như những trái cây khô, vài légume (brocolis), vài loại cá (sardine)..Phải chú ý theo dõi một cung cấp đủ protéine để giữ một lực cơ và tránh té ngã và thực hành hoạt động vật lý.
(LE FIGARO 27/11/2017)

6/ SỰ CUNG CẤP VITAMINE B 9 VẪN KHÔNG ĐỦ TRONG TRƯỜNG HỢP THAI NGHÉN
75% những người Pháp ở lứa tuổi sinh đẻ có lượng folate được cung cấp trong thực phẩm dưới lượng được khuyến nghị, và 7% có một nguy cơ thiếu hụt.VITAMINES. Vài dị dạng thần kinh nghiêm trọng ở thai nhi rõ ràng được liên kết, hoặc với một sự thiếu hụt hoặc một sự thiếu sót trong sự sử dụng acide folique (vitamine B9) bởi cơ thể của thai nhi. Đó là những bất thường trong việc đóng tube neural, làm tủy sống bị để trần (spina-bifida) hay phong bế sự phát triển của não (anencéphalie).
Phần lớn các quốc gia khuyến nghị cho bổ sung acide folique và vài quốc gia, như Hoa Kỳ, cũng chủ trương phong phú hóa những thức ăn như ngũ cốc và bánh mì. Tuy vậy, mặc dầu chính sách duy ý chí này, nhiều phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ không tiêu thụ đủ folate, một bài xã luận mới đây của tạp chí Jama Pediatrics nhắc lại rằng mỗi năm ở Hoa Kỳ khoảng 1200 thai nhi bị chứng anencéphalie và 1500 nhũ nhi sinh ra đời với một spina-bifida.
Tình hình ở Pháp như thế nào ? Gần 75% những phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ có những cung cấp folate trong thức ăn dưới muc những cung cấp được khuyến nghị, và 7% có một nguy cơ thiếu hụt folate. Chính vì vậy sự cho bổ sung dưới dạng những thuốc viên được khuyến nghị từ 15 năm nay : nó phải được cho khoảng 4 tuần trước khi thụ thai và được tiếp tục 8 tuần sau đó ở tất cả những phụ nữ muốn có con.” Thế mà chỉ một phụ nữ trên bốn sử dụng acide folique trong thai nghén và đối với một nửa trong số họ sau khi bắt đầu thai nghén, theo điều tra quốc gia chu sinh (périnatale) “, GS Philippe Deruelle, thầy thuốc phụ sản ở CHU de Lille, tổng thư ký của Collège national des gynécologues et obstétriciens Pháp đã giải thích như vậy. Tuy vậy sự phòng ngừa này là đơn giản và ít tốn kém. Làm sao giải thích sự thiếu tuân thủ những khuyến nghị này ?
” Vì những dị dạng này vẫn tương đối hiếm, các thầy thuốc không nghĩ đến điều đó. Ngoài ra, họ thường thấy những phụ nữ đến khám khi họ đã có thai “, GS François Goffinet, thầy thuốc ngoại sản của maternité de Port-Royal (Paris) đã giải thích như vậy. Ngoài ra, như GS Deruelle nhắc lại, thường nhiều tháng trôi qua giữa lúc ngừng ngừa thai và có thai, điều này không tạo điều kiện cho sự tuân thủ. Bấy nhiêu lý do không cải thiện tình trạng folate của những bà mẹ tương lai. Kết quả : số thai nghén với bất thường đóng tube neural đã không giảm ở châu Âu từ 20 năm nay, như đã chứng tỏ điều đó một công trình nghiên cứu được công bố bởi British Medical Journal năm 2015.
Ở Pháp, khoảng 100 trẻ em được sinh ra đối với một spina-bifida giữa 2011 và 2013, theo những dữ kiện của Santé Publique France. Nhưng gần 100 thai nghén đã bị liên hệ, dẫn đến những gián đoạn thai nghén y khoa (interruption médicale de grossesse). ” Đó là một chứng thực thất bại. Chúng tôi cũng phải xét đến sự phong phú hóa thức ăn “, BS Babak Kloshnnod, phụ trách Registre des malformations congénitales de Paris, đã nói như vậy.
Ngoài acide folique, sự cho bổ sung duy nhất được khuyến nghị một cách hệ thống trong thai nghén là sự cho bổ sung vitamine D vào tháng thứ tám của thai nghén. Thật vậy sự thiếu hụt hay sự bất túc vitamine D được xem như thường gặp ở những phụ nữ có thai. Sự cho bổ sung chủ yếu nhằm hạn chế nguy cơ hạ canxi huyết, mặc dầu rất hiếm ở Pháp. ” Sự cho bổ sung này cũng nhằm làm giảm nguy cơ tiền sản giật và cao huyết áp ở người mẹ, ngay cả khi mức chứng cớ thấp “, Philippe Deruelle đã nhấn mạnh như vậy.
Tuy nhiên, lợi ích của một sự cung cấp bổ sung và hệ thống vẫn được tranh luận trong y giới. Những công trình được thực hiện bởi GS Alexandra Benachi, thầy thuốc ngoại sản ở bệnh viện Antoine-Béclère (Clamart), được thực hiện trên hơn 3000 phụ nữ có thai, sẽ trả lời trong vài tháng nữa một số câu hỏi. ” Mục tiêu là đánh giá tình trạng vitamine D ở phụ nữ có thai và lợi ích đối với trẻ sơ sinh một sự cho bổ sung ngay tam cá nguyệt thứ ba của thai nghén “, nhà chuyên gia đã định rõ như vậy.
Sự cho bổ sung sắt và iode đôi khi có thể cần thiết nhưng không được khuyến nghị một cách hệ thống. Hôm nay, nếu chế độ ăn uống cân bằng, tất cả những cung cấp khác dường như vô ích.
(LE FIGARO 23/1/2017)

7/ VẤN ĐỀ CỦA CHỨNG MÃN KINH Ở NƠI LÀM VIỆC
Một société savante công bố những khuyến nghị để làm dễ cuộc sống nghề nghiệp hàng ngày của những phụ nữ bị trở ngại bởi chứng mãn kinh.GYNECOLOGIE. Hôm nay phần lớn các phụ nữ đều hoạt động nghề nghiệp lúc vào thời kỳ mãn kinh. Đã gần hết con đường sự nghiệp, họ có thể sống khá khó khăn sự không thoải mái vật lý (inconfort physique), thậm chí tinh thần, mà sự chấm dứt của hoạt động buồng trứng đôi khi áp đặt : những cơn phừng mặt, cáu gắt, và khó tập trung…Điều này làm cuộc sống hàng ngày “khá khó khăn” ở một phụ nữ trên hai, thậm chí “rất khó” đối với một phụ nữ trên năm, theo một thăm dò của Anh được công bố trong Maturitas năm 2013.
Chủ đề vẫn cấm kỵ trong thế giới của việc làm. Ở Pháp, Viện sức khỏe và an toàn lao động (INRS) lẫn Cơ quan quốc gia để cải thiện những điều kiện làm việc đã không phát động sự suy nghĩ về vấn đề này, trái với một “tình trạng” khác ở phụ nữ, thai nghén. Sáng kiến của Société européenne de ménopause et d’andropause (Emas), đã công bố vào tháng giêng những “khuyến nghị về những điều kiện làm việc của các phụ nữ mãn kinh”, đáng được ghi nhận.” Theo sự hiểu biết của tôi, đó là lần đầu tiên một société savante phát biểu về vấn đề này “, BS Florence Trémollières, giám đốc của trung tâm mãn kinh ở CHU de Toulouse đã ghi nhận như vậy.
Trong tài liệu này, khoảng một tá chuyên gia châu Âu chủ trương 7 biện pháp để làm dễ cuộc sống hàng ngày của những phụ nữ mãn kinh hay chu mãn kinh (périménopause : thời kỳ 3-4 năm trước mãn kinh, trong đó các buồng trứng hoạt động một cách không đều đặn). Trên bình diện thực hành, họ gợi ý cho các phụ nữ khả năng điều chỉnh nhiệt độ và sự thông khí của nơi làm việc, dầu phải xê dịch bureau đến gần cửa sổ, tạo điều kiện cho sự tiếp cận ớvi nước mát và toilette (thời kỳ bắt đầu mãn kinh có thể kèm theo xuất huyết dồi dào). Cho đến những giờ giấc làm việc, có thể được bố trí một cách tạm thời trong trường hợp mất ngủ. Người ta cũng nhấn mạnh vào sensibilisation : ” Những manager phải ý thức rằng các phụ nữ có thể thay đổi thói quen làm việc của mình để thích nghi. Có thể hữu ích cung cấp một đào tạo, những thông tin về thời kỳ mãn kinh. ” Những thay đổi đơn giản có thể tỏ ra rất cần thiết “, một trong những tác giả, BS Amanda Griffiths, đã tóm tắt như vậy.
Những gợi ý được tiếp đón một cách tẻ nhạt ở Pháp. ” Điều đó cho cảm giác rằng phụ nữ mãn kinh mất những phương tiện của mình ! BS Lydia Mari-Seemama, phó chủ tịch của Association française pour l’étude de la ménopause, đã nói như vậy. Các ông chủ sẽ ít muốn thuê làm việc những phụ nữ sau 50, mặc dầu chính ở lứa tuổi này họ hiệu quả nhất : họ đã thụ đắc kinh nghiệm và không còn bị bó buộc vào các con của mình nữa.”
BS Corinne Letheux (Centre Interservices de santé et médecine du travail en entreprise) chủ trương “délicatese” : Với tư cách là thầy thuốc lao động, chung tôi cố không cá thể hóa quá những khuyến nghị của chúng tôi để tránh stigmatiser những người lớn tuổi. Điều đó không có nghĩa rằng chúng ta không có trong đầu những vấn đề của họ để khuyên họ.”
Florence Trémollières thấy trong phương pháp tiến hành của Emas một ý chí ” pragmatisme” trong một bối cảnh mà điều trị hormone thay thế (traitement hormonal substitutif) đã giảm mạnh từ năm 2002, phản ứng lại với sự công bố một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ (WHI) và cho thấy rằng, ngoài nhưng chống chỉ định, một điều trị bằng hormone thay thế, được cho ngay giai đoạn đầu của mãn kinh, mang lại nhiều lợi ích hơn là nguy cơ.Nhưng vẫn còn những dè dặt, với 8 đến 10% những phụ nữ được điều trị vào đầu thời kỳ mãn kinh so với 50 đến 60% trước 2002. Thế mà cần phải giúp các phụ nữ ! ”
(LE FIGARO 8/2/2017)

8/ CÁC BỆNH NHÂN PHÀN NÀN KHÔNG ĐƯỢC THÔNG TIN ĐẦY ĐỦ BỞI THẦY THUỐC CỦA MÌNH.
Những vụ kiện gia tăng do một sự không thông hiểu giữa các thầy thuốc thực hành và những bệnh nhân của họ, nhất là sau một can thiep ngoại khoa.CHIRURGIE. Vào năm 2005, Catherine đã chịu một can thiệp ngoại khoa nhằm lấy đi một khối mỡ dưới một cánh tay. Thuần thẩm mỹ, cuộc mổ đã để lại cho cô những triệu chứng đau và một vết sẹo lớn. Phàn nàn vi đã không được báo trước về những di chứng có thể dự kiến này, bệnh nhân đã kiện thầy thuốc ngoại khoa ra tòa. Thầy thuốc thực hành đã bị kết án phải bồi thường 2600 euros dommages et intérêts vì sự thiếu sót bổn phận thông tin (manquement au devoir d’information).
André, ông đã được mổ một u hiền tính ở tại bệnh viện Henri-Mondor de Créteil. Từ đó, ông bị liệt mất hoàn toàn và vĩnh viễn. Mặc dầu can thiệp ngoại khoa sinh tử, nhưng bệnh nhân 60 tuổi xác nhận rằng viên thầy thuốc ngoại khoa của ông đã không cho ông biết về những nguy cơ và những chiến lược điều trị khác (không bị nguy cơ). Ông kiện ra tòa.
Thông tin bệnh nhân, bắt buộc, trước mọi động tác ngoại khoa, là một việc làm rất tế nhị trong thực hành hàng ngày. Bổn phận này đè nặng lên vai của các thầy thuốc dẫn đến một tranh chấp pháp lý ngày càng quan trọng. Bổn phận này được ghi trong đạo luật Kouchner 4/3/2002 : ngoại trừ can thiệp cấp cứu, thầy thuốc phải trình bày cho bệnh nhân mình những chiến lược điều trị khác nhau có thể sử dụng và nói rõ chi tiết tất cả những nguy cơ ” thường gặp và nghiêm trọng, bình thường có thể thấy trước”, nhưng cũng những hậu quả của cuộc mổ. Mục đích là có được một consentement éclairé của bệnh nhân.
” GÂY LO ÂU CHO BỆNH NHÂN”
Tuy vậy, trên thực tế, một sự liệt kê đầy đủ không có một ý nghĩa nào, theo các thầy thuốc. ” Một lượng thông tin quá lớn có thể khó tiêu hóa, thậm chí gây lo âu cho bệnh nhân “, BS Marc Galiano, thầy thuốc niệu khoa ở Paris, đã giải thích như vậy. ” Thông tin hoàn toàn và toàn bộ là điều không thể thực hiện : liệt kê tất cả các biến chứng được mô tả trong y liệu mất hàng giờ và phản tác dụng”, GS Dan Benhamou, chủ tịch của Hiệp hội gây mê hồi sức Pháp đã nói như vậy. Thí dụ sự chết hiếm khi được gợi lên trong khám tiền phẫu, trong khi đó là một nguy cơ của gây mê. Cũng như những biến chứng ngoại lệ, mặc dầu chúng rất nặng.
Thế mà các quan tòa thường đưa ra những quyết định thuận lợi cho người kiện. Từ năm 1997, chính thầy thuốc phải chứng tỏ rằng ông ta đã hoàn thành một cách đúng đắn bổn phận thông tin của mình. Một sự miễn trách nhiệm (décharge) đơn thuần được ký từ tay của bệnh nhân không đủ. Một bức thư gởi cho thầy thuốc điều trị, số những lần khám tiền phẫu, thời gian suy nghĩ cũng sẽ được xét đến trong trường hợp thiếu sót bổn phận thông tin, bệnh nhân sẽ được bồi thường mặc dầu cuộc mổ có tính cách sinh tử đối với bệnh nhân, nghĩa là không thể tránh được. Tất cả các chuyên khoa cũng có liên quan, nhưng cũng y khoa tổng quát. Hậu quả : các thầy thuốc có khuynh hướng “bảo vệ mình” bằng cách phân phát những fiche standardisée được đưa ra bởi các société savante. Những fiche này mô tả những động tác kỹ thuật và những nguy cơ của chúng. Dưới áp lực của các assureur, các thầy thuốc cũng bắt ký những consentements écrits càng ngày càng hoàn chỉnh. Đến độ khiến vài người sợ một sự quá đà kiểu Mỹ, trong đó bắt ký những consentements écrits càng ngày càng hoàn chỉnh. Đến độ khiến vài người sợ một sự quá đà đã có giữ một vị trí quá cỡ. ”
Từ 10 năm nay, những tiến bộ thật sự đã được ghi nhận trong sự thông tin các bệnh nhân. Mặc dầu vậy nhưng thủ thuật gia tăng. Theo GS Benhamou, ” điều đáng kể, đó là chất lượng của thông tin được cho. Có những kỹ thuật để tạo một mối liên hệ tin cậy với bệnh nhân, thí dụ rõ ràng, tránh tiếng lóng, để chỗ cho những câu hỏi…Một số lớn những vụ kiện do một liên hệ xấu, mặc dầu không có faute médicale.”
Nhất là khi các bệnh nhân ngày càng được thông tin khi họ đẩy cánh cửa của các cabinet médical. Thường họ đã tìm hiểu trên Internet hay đã có một ý kiến khác. ” Sự lựa chọn kỹ thuật vẫn rất khó và thầy thuốc còn có một ảnh hưởng lớn “, BS Marian Gutowski, thầy thuốc ngoại ung thư, thường dành đến 45 phút cho consultation d’information.
Thông tin có những bó buộc khác, kể cả đối với bệnh nhân. Để tôn trọng lời nói được cho, một khi vào phòng mổ, vài thầy thuốc không đi xa hơn động tác ngoại khoa được thỏa thuận với bệnh nhân, ngoại trừ cấp cứu. Nhưng khi đó, xét vì những khám phá lúc mổ, đặc biệt trong ung thư học, họ buộc phải can thiệp lại lần hai để lấy một hạch hay cắt bỏ rộng không được hoạch định lúc ban đầu.
(LE FIGARO 4/6/2012)

9/ PHÒNG NGỪA UNG THƯ : ASPIRINE VẪN CÒN VÀ LUÔN LUÔN ĐƯỢC SỬ DỤNG
Một công trình nghiên cứu được tiến hành bởi đại học Hongkong ở 600.000 người thuộc hai giới tính, được theo dõi trung bình trong 7 năm, so sánh nguy cơ ung thư của những người dùng aspirine mỗi ngày với liều lượng nhỏ, với nguy cơ của những người không dùng nó. Công trình đã xác nhận những lợi ích đã được liệt kê của loại thuốc này : aspirine đã giảm 47% tỷ lệ ung thư gan và thực quản, 34% tỷ lệ ung thư tụy tạng, 24% tỷ lệ những ung thư đại trực tràng và leucémie, 35% tỷ lệ ung thư phổi…Chúng ta hãy nhắc lại rằng aspirine cũng làm giảm một cách rất đáng kể nguy cơ những tai biến tim mạch.
(PARIS MATCH 30/11-6/12/2017)

10/ NHIỄM TRÙNG LÂY NHIỄM BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC : PHÒNG NGỬA KHÔNG ĐỦ
Những con số được công bố bởi Agence nationale de santé publique chỉ rằng sự phòng ngừa những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục phải được tăng cường. 1.Đối với virus của bệnh sida, số những trường hợp huyết thanh dương tính được phát hiện năm 2015 gần 6000, không thay đổi từ năm 2011. Hai nhóm bị ảnh hưởng nhất vẫn là những người đồng tính luyến ái (43%) và những người dị tính luyến ái sinh ra ở nước ngoài (38%) mà 3/4 có nguồn gốc Châu Phi dưới Sahara. 2. Bệnh giang mai mà ta nghĩ trên đường suy tàn đang gia tăng 59% từ năm 2013, gần 1500 trường hợp. 3. Những nhiễm trùng do lậu cầu (19.000 trường hợp) và Chlamydia (81.000 trường hợp) cũng đã không ngừng gia tăng vào năm 2015. Sự sử dụng không đủ préservatif đã được biết.
(PARIS MATCH 8/12-14/12/2017)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s