Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 11, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XI
CHẤN THƯƠNG CÁC CHI VÀ KHUNG CHẬU
(TRAUMA DES MEMBRES ET DU BASSIN)

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ
Những thương tổn chấn thương của các chi chiếm phần lớn các chấn thương : chúng hiện diện trong khoảng 85% những chấn thương kín. Tuy vậy, mặc dầu chúng đôi khi dường như có vẻ thảm thương, nhưng hiếm khi là nguyên nhân trực tiếp trong những trường hợp tử vong do chấn thương và khả năng sống của chi thường ít bị gây nguy hại. Phần lớn các bệnh nhân đến phòng cấp cứu sau một chấn thương có những thương tổn ở các chi, mà mức độ trầm trọng rất là thay đổi, từ những thương tổn hiền tính và nhẹ cho đến những thương tổn trầm trọng gây nguy hiểm cho mạng sống của bệnh nhân hay của chính chi.
Đối với bệnh nhân đa chấn thương sống sót, thường chính những thương tổn của các chi là nguyên nhân thông thường của các di chứng. Thật vậy, những thương tổn ít quan trọng và thường ở phần xa, ví dụ ở xương cổ tay (carpe), hay cổ chân (tarse) thậm chí các ngón, có thể không được nhận thấy ở những giai đoạn sớm của sự quản lý chấn thương, nhưng chúng sẽ có một tầm quan trọng chủ yếu để phục hồi chức năng toàn bộ của bệnh nhân.
Những thương tổn xương không cần một biến đổi thứ tự ưu tiên trong hồi sức bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên sự hiện diện của những thương tổn xương quan trọng đôi khi có thể đặt những khó khăn ở cho trauma leader, nhất là về timing của những động tác ngoại khoa. Ngoài ra, vài thương tổn có tầm nghiêm trọng đến độ đời sống của bệnh nhân bị phương hại, thí dụ chấn thương khung chậu, hay viabilité của chi bị nguy hiểm, thí dụ trong trường hợp cắt cụt một chi
Những chấn thương chỉ hiện diện trong phần lớn các chấn thương, nhưng chúng không là một ưu tiên trong xử trí tức thời, bởi bị những thương tổn sinh tử ở những nơi khác.
Những chấn thương của các chi sẽ làm nguy hại sự trở lại một trạng thái chức năng bình thường, như trước chấn thương, nếu chúng không được chẩn đoán và điều trị một cách đúng đắn.
Mặc dầu một đánh giá hệ thống và nghiêm túc ở người đa chấn thương, sự kiện không phát hiện lúc ban đầu những thương tổn xương hay những mô mềm : một sự tái đánh giá liên tiếp là cần thiết và một bilan tam cấp (bilan tertiaire) là luôn luôn quan trọng.

II. ĐE DOẠ SINH TỬ ĐỐI VỚI MỘT CHI HAY ĐE DỌA ĐỐI VỚI CHỨC NĂNG CỦA MỘT CHI
Một chấn thương các xương và các cơ có thể có những hậu quả ở những mức khác nhau ; nó có thể :
– đe dọa trực tiếp tính mạng ;
– làm nguy hại khả năng sống của chi liên hệ.
– tương tác với fonctionnalité của chi và ngăn cản sự trở lại chức năng bình thường trước đây.
1. NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA BỆNH NHÂN
Một chấn thương chi có thể gây nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân hoặc do chính chấn thương, thí dụ khi bị một chấn thương quan trọng của khung chậu hay khi bị cắt cụt một chi do chấn thương. Nhưng những thương tổn này cũng có thể chứng tỏ một chấn thương rất nghiêm trọng và do đó co nghĩa là một nguy cơ gia tằng, nhưng không phải vì vậy là nguyên nhân bởi chính những thương tổn này của tiến triển không thuận lợi.
Một nguy hiểm khác là do sự kiện rằng những thương tổn rất nặng và gây hủy hoại có thể đánh lạc hướng sự chú ý vào những thương tổn khác bị che dấu nhưng có tiềm năng nghiêm trọng hơn và gây tử vong hơn.Những điều trị thích ứng và một chiến lược nghiêm túc có thể ngăn ngừa sai lầm này.
Những thương tổn đe dọa tính mạng là :
– những xuất huyết bị che dấu không đè ép được (thí dụ vỡ xương chậu)
– những xuất huyết rõ rệt, có thể đè ép (thí dụ vết thương bẹn của động mạch đùi) ;
– những xuất huyết bị che dấu có thể đè ép (thí dụ gãy kín thân xương đùi) ;
– những tai biến huyết khối-nghẽn mạch (thí dụ sau vỡ xương chậu) ;
– embolie gazeuse (thí dụ sau gãy thân xương đùi) ;
– sepsis (hoại tử, tétanos) (sau những vết thương bẩn và bị ô nhiễm).

Không để bị làm lơ đảng bởi các thương tổn các chi : luôn luôn nhớ ABCDE

2. NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐE DỌA KHẢ NĂNG SỐNG CỦA CHI.
Vài thương tổn có thể đe dọa viabilité của một chi hay một phần của chi này và phải được xử trí khi thực hiện bilan thứ cấp. Đó có thể là :
– những thương tổn mạch máu của chi (với thiếu máu cục bộ) ;
– thương tổn mạch máu trực tiếp (thương tổn xuyên hay chấn thương nội mạc trực tiếp) ;
– tắc mạch máu ở một chi, thí dụ sau một sai khớp hay một gãy xương rất di lệch ;– những thương tổn vi huyết quản gây nên bởi một phù nề trong một
khoang kín, có thể dẫn đến một syndrome des loges ;
– syndrome compartimental aigu (syndrome des loges) ;
– gãy phức hợp (do nhiễm trùng thứ phát) ;
– những thương tổn thần kinh,
Các chi chịu đựng tồi một cung cấp máu không đủ và những thương tổn không hồi phục, nhất là ở các cơ có thể xảy ra nếu thiếu máu cục ở kéo dài hơn 6 giờ. Những dây thần kinh cũng bị thương tổn và, liên kết với một fibrose musculaire, điều đó có thể dẫn đến một contracture ” ischémique”.
Trong một thời kỳ dài hơn, vài ngày hay tuần, một nhiễm trùng rõ ràng có thể phát triển và đưa đến một sự phá hủy mô có thể dẫn đến mất một chi. Mô bị hoại tử, do một thương tổn thiếu máu cục bộ, có thể gặp phần vào nguy cơ nhiễm trùng này, bằng cách tạo nên một môi trường cấy thuận lợi cho sự tăng sinh vi khuẩn
3. NHỮNG THƯƠNG TỔN LÀM TỔN HẠI CHỨC NĂNG CỦA CHI.
Những thương tổn quan trọng dĩ nhiên sẽ gây tổn hại chức năng của chi. Rõ rệt là một chi với một cấu trúc xương không vững, một vascularisation tổn hại hay một sự hủy hoại thần kinh quan trọng sẽ không có một chức năng bình thường. Tuy nhiên, những thương tổn có vẻ ít nghiêm trọng cũng có thể tỏ ra tàn phá sau này : đó nhiều hơn là những thương tổn năng lượng thấp, thuốc ở phần xa của các chi, thí dụ :
– những thương tổn của các dây thần kinh ngón tay (nerf digital)
– trật những khớp nhỏ (thí dụ carpe hay tarse hay các xương ngón tay)
– những thương tổn dây gân
– những thương tổn quanh khớp hay dây chằng.
Những thương tổn này ban đầu ít nghiêm trọng hơn có thể làm tổn hại nặng chức năng của một chi nếu chúng không được nhận biết hay không được chú ý đến trong những ngày đầu sau chấn thương.

III. BILAN SƠ CẤP VÀ HỒI SỨC BAN ĐẦU
1. XỬ TRÍ ABCDE
Tầm quan trọng của một xử trí có tổ chức của một bệnh nhân bị chấn thương đã được lặp lại nhiều lần. Bilan sơ cấp nhằm nhận biết và điều trị những thương tổn đe dọa tính mạng. Dĩ nhiên điều này hàm ý một xử trí thuộc loại ABCDE, với sự chú ý vào đường khí, sự hô hấp và tình trạng tuần hoàn, với sự kiểm soát và bảo vệ toàn bộ cột sống, cấp oxy và thiết đặt monitoring thích đáng.
Trong bilan sơ cấp, nhất thiết nhận biết và kiểm soát các xuất huyết do các chi bị chấn thương. Những vết thương của những huyết quản lớn có thể dẫn đến xuất huyết quan trọng với exsanguination. Những xuất huyết ngoại biên này được cầm tốt nhất bằng cách đè trực tiếp.
Một xuất huyết ở một gãy xương dài có thể đáng kể. Vài gãy xương đùi có thể làm mất 3 hay 4 đơn vị máu ở đùi, điều này đã có thể gây nên một tình trạng choáng. Một sự bất động đúng đắn nơi bị gãy xương sẽ làm giảm một cách đáng kể sự chảy máu do làm giảm những cử động và cho phép một effet de tamponnement của cơ. Nếu gãy xương hở, sự thiết đặt một bằng ép vô trùng thường cho phép cầm máu. Một sự làm đầy thích đáng cũng được chỉ định trong những tình huống này.
2. BẤT ĐỘNG CÁC GÃY XƯƠNG.
Mục đích của bất động một gãy xương là sắp lại thẳng hàng (réaligner) chi bị gãy trong một tư thế càng gần với tư thế cơ thể học càng tốt và tránh tối đa mọi cử động thái quá nơi bị gãy. Điều này được thực hiện với một traction en ligne để sắp thẳng hàng đầu gãy và duy trì nó trong tư thế này bằng một hệ thống bất động.Mục đích ban đầu của hệ thống này là không phải thực hiện một sự nắn hoàn toàn xương gãy, cũng như không phải để bất động vĩnh viễn.
Sự thiết đặt đúng đắn attelle de contention sẽ cho phép kiểm soát sự xuất huyết, làm giảm đau và ngăn ngừa sự làm nặng thêm các thương tổn của các mô mềm kế cận.Nếu hiện diện một gãy xương hở, không cần thiết cố đặt lại xương vào bên trong vết thương, bởi vì dẫu sao gãy xương hở này sẽ cần một cắt lọc ngoại khoa (débridement chirurgical).Những sai khớp thường cần được bất động trong tư thế được tìm thấy. Nếu nắn đã có thể cho phép đưa khớp trở lại vị trí, sự bất động sẽ được thực hiện trong tư thế cơ thể học.
Tuy nhiên có thể khác đối với những sai khớp gối hay khủyu tay, bởi vì những sai khớp này thường cần nắn nhanh để tránh những biến chứng thần kinh- huyết quản thường gặp ở phần xa. Sự nắn sẽ được thực hiện với một an thần và giảm đau đúng đắn, ở khoa cấp cứu hay ở phòng mổ tùy theo bối cảnh.
Sự bất động tạm thời, bằng một attelle hay một plâtre, phải đáp ứng vài mục tiêu :
– bất động chi, kể cả khớp trên và dưới của gãy xương
– đặt chi thẳng hàng lại
– không phương hại cung cấp máu động hay lần hồi lưu tĩnh mạch
– cho phép khám và tái đánh giá tình trạng thần kinh mạch máu ở xa
Những attelles d’immobilisation phải được đặt càng nhanh càng tốt, nhưng chúng không ưu tiên đối với những thủ thuật hồi sức. Tuy nhiên chúng rất hữu ích ngay ở giai đoạn này để kiểm soát xuất huyết và đau
3. GIẢM ĐAU
Giảm đau rất quan trọng và phải được cho sớm chừng nào có thể được. Cuối bilan sơ cấp, điều trị giảm đau đã có thể được quyết định và thực hiện. Tuy nhiên hãy nhắc lại sự cần thiết một thăm khám lâm sàng đầu tiên, nhất là bụng. Điều trị giảm đau bệnh nhân chấn thương được nói chi tiết trong một chương sau.
4. X QUANG
Bilan X quang xương được thực hiện sau bilan thứ cấp. Chính bilan thứ cấp sẽ quyết định cần những phim chụp X quang nào, tùy theo những triệu chứng và thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên hãy nhắc lại lợi ích của một phim chụp xương chậu tư thế thẳng ở một bệnh nhân đa chấn thường ngay lúc thực hiện bilan sơ cấp, nhất là nếu có một tình trạng bất ổn định huyết động và nếu nguồn xuất huyết không rõ ràng.

Chụp X quang không bao giờ có thể thay thế một thăm khám lâm sàng tồi

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s