Thời sự y học số 455 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ ĐIỀU TRỊ NHỮNG BUỒNG TRỨNG NAM HÓA
Syndrome des ovaires polykystiques (Sopk) đòi hỏi một điều trị thích ứng.ENDOCRINOLOGIE. Nguyên nhân đầu tiên của rối loạn khả năng sinh sản (trouble de la fertilité) ở phụ nữ, hội chứng các buồng trứng đa nang (syndrome des ovaires polykystique hay Sopk) xảy ra ở 5 đến 10% những phụ nữ này. Thật ra, không có nang (kyste) : vào năm 1935, Stein và Leventhal đã xem vô số noãn nang (follicule) hiện diện trong các buồng trứng của những phụ nữ này như là những kyste. ” Sopk là một rối loạn do thặng dư androgène, được sinh ra trong buồng trứng, hơn là một căn bệnh. Những phụ nữ này có những buồng trứng và noãn (ovule) bình thường “, GS Didier Dewailly, thầy thuốc nội tiết chuyên về sự sinh sản (CHU Lille) đã giải thích như vậy. Những cơ chế chịu trách nhiệm hyperandrogénie này và của Sopk tất cả không được làm sáng tỏ và vài cơ chế có lẽ rất sớm.
Vào mỗi chu kỳ kinh nguyệt, buồng trứng phóng thích một noãn (ovule) sẵn sàng được thụ tinh sau khi chín trong 6 tháng từ một noãn nang (follicule ovarien) nhỏ xíu. Phần lớn những noãn nang được loại bỏ trong quá trình chín (maturation) này. Trong Sopk nghiêm trọng, sự thặng dư androgène làm chúng đề kháng lại với quá trình này và các noãn nang tích tụ trong buồng trứng.
Khi hyperadrogénie rõ rệt, nó thường xuất hiện ngay tuổi dậy thì, được biểu lộ bởi một acné sévère, một hyperpilosité, và kinh nguyệt không đều, thường được đổ lỗi cho thời kỳ adolescence.” Nhưng phải loại bỏ những nguyên nhân khả dĩ khác của hyperandrogénie, như vài trường hợp hiếm thiếu hụt enzyme “, GS Sophie Christin-Maitre, endocrinologue (bệnh viện Saint-Antoine, Paris) đã nhắc lại như vậy. Nếu hyperandrogénie ở mức độ vừa phải, chẩn đoán thường muộn hơn, khoảng 25-30 tuổi, người phụ nữ lúc đó đi khám bởi vì không thể có thai.
Chẩn đoán của Sopk đòi hỏi ít nhất hai trong số ba tiêu chuẩn sau đây : những rối loạn kinh kỳ, với một sự hiếm đi của các kinh nguyệt và của sự phóng noãn ; một hyperandrogénie rõ rệt hay được phát hiện bởi các phân tích ; sự hiện diện ở siêu âm hơn 12 noãn nang lớn ở mỗi buồng trứng.
Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng biến thiên từ phụ nữ này đến phụ nữ khác. Vài người có những dấu hiệu rõ ràng của hyperandrogénie, những phụ nữ khác thì không, những người này có kinh thưa, những người khác thì thường hơn..” Sopk làm giảm sự phóng noãn nhưng không phải là một nguyên nhân của vô sinh ! GS Dewailly đã nhấn mạnh như vậy. Ngoài ra khả năng sinh sản của những phụ nữ này có khuynh hướng cải thiện sau 30 tuổi, và sự thặng dư androgène làm chậm lại một ít thời kỳ mãn kinh.”
Điều trị được đề nghị tuỳ thuộc vào những triệu chứng. Nếu các dấu hiệu của hyperandrogénie và hyperpilosité là hàng đầu, nhất là ở thiếu nữ, phải điều hòa kinh nguyệt và giảm hyperandrogénie bằng progestérone và trong những trường hợp nghiêm trọng hơn bằng acétate de cyprotérone. Những pilule oestroprogestative cũng có một tác dụng chống androgène. Sự điều trị bởi chuyên khoa ngoài da góp phần làm giảm những dấu hiệu da của hyperandrogénie.
Giảm khả năng sinh sản (hypofertilité) luôn luôn rõ rệt hơn ở những phụ nữ cũng bị béo phì. ” Chứng béo phì làm cho hyperandrgénie nặng thêm. Có nhiều Sopk ở các phụ nữ béo phì hơn, so với dân thường, và ở châu Âu, 30% những phụ nữ với Sopk bị béo phì “, GS Dewailly đã nhấn mạnh như vậy. Về lâu dài, chứng béo phì gây một tiền đái đường (prédiabète) và một đề kháng với tác dụng của insuline. Vậy, ở thiếu nữ cũng như ở phụ nữ, điều trị hyperandrogénie ưu tiên dựa trên chế độ ăn uống, sự kiểm soát trọng lượng và hoạt động vật lý.
Có một tố bẩm gia đình : nếu một người sinh đôi bị Sopk, chị hay em có nguy cơ gia tăng 30%. Không có gène của SOPK.” Nhưng những công trình nghiên cứu đã nhận diện khoảng một chục biến thể gène liên kết với một surrisque “, GS Patrick Fénichel, thầy thuốc chuyên khoa nội tiết (CH Nice) đã giải thích như vậy. Ngoài ra, những người con của những người mẹ được điều trị bằng androgène liều mạnh bị Sopk nhiều hơn. ” Ta cũng nghi ngờ những cơ chế épigénétique, và một tác dụng có hại của môi trường của thai nhi trong thời kỳ thai nghén, có thể có nguồn gốc kích thích tố, dinh dưỡng (một sự chậm phát triển trong tử cung gia tăng nguy cơ Sopk), hay độc chất, qua những rối loạn nội tiết “, GS Fénichel đã xác nhận như vậy.
Sự liên quan của bisphénol A, bị nghi ngờ, vẫn còn được bàn cải.
Một bài báo mới đây của BMJ nêu lên nguy cơ surdiagnostic do năm 2003 siêu âm được thêm vào những tiêu chuẩn chẩn đoán vì lẽ những phụ nữ không hyperandrogénie rõ rệt có thể được chẩn đoán Sopk. ” Sự sự chấp nhận ba tiêu chuẩn này đã mở rộng spectre của căn bệnh và gia tăng số những trường hợp chẩn đoán. Nhưng chính thầy thuốc phải tránh tập hợp những thể nặng, thường liên kết với béo phì và/hoặc bệnh đái đường loại II, và những thể trung bình, ít nguy cơ hơn nhiều và, không nhất thiết đòi hỏi điều trị “, GS Deawailly đã đánh giá như vậy.
(LE FIGARO 11/9/2017)

2/ GIẢM KHẢ NĂNG SINH SẢN (HYPOFERTILITE) : HÀNH ĐỘNG MỘT CÁCH THẬN TRỌNG
Ở thiếu nữ, sự điều trị Sopk trước hết nhằm điều hoà những chu kỳ và làm giảm hyperandrogénie, thường quan trọng. Điều trị hyperandrogénie ưu tiên dựa trên chế độ ăn uống và hoạt động vật lý, để tránh hay làm giảm chứng béo phì làm trầm trọng nó.” Đó thường là mot rối loạn hiền tính, nhưng những chu kỳ không đều hay vắng mặt trong nhiều tháng có thể làm rối loạn sự hoạt động của nội mạc tử cung. Vậy phải tái lập tính đều đặn của chu kỳ kinh nguyệt, bằng cách điều trị 10 ngày mỗi tháng bởi progestérone tự nhiên. Nếu các thiếu nữ mong muốn uống thuốc ngừa thai, những pilule oestroprogestative cũng có một tác dụng chống androgène “, GS Christin-Maitre đã chỉ như vậy. Mức độ nghiêm trọng và sự chấp nhận chứng mụn và hyperpilosité thay đổi nhiều từ phụ nữ này đến phụ nữ khác.” Khi hyperandrogénie mạnh, có thể điều trị bằng acétate de cyprotérone, chất này làm giảm sự sản xuất androgène bởi các buồng trứng, chống lại tác dụng kích thích của chúng lên năng lông-bã nhờn (follicule pilo-sébacé) ; điều hoà kinh nguyệt, và như progestatif, có một tác dụng ngừa thai. Nó phải được liên kết với một oestrogène tự nhiên “, GS Fénichel đã định rõ như vậy. Ở phụ nữ những biện pháp vệ sinh ăn uống cũng cần thiết trong trường hợp giảm khả năng sinh sản. Nếu những biện pháp này không đủ, có thể thử một sự kích thích phóng noãn (induction de l’ovulation) bằng một viên citrate de clomiphène từ ngày thứ hai đến thứ sáu của chu kỳ. Nhưng trước hết cần kiểm tra rằng vòi trứng không bị bịt ở phụ nữ cũng như không có vấn đề về fertilité ở đàn ông.
FIV, DERNIER RECOURS
” Ở những phụ nữ này với một Sopk, phải theo dõi chăm chú đáp ứng, bằng siêu âm và xét nghiệm máu, để kiểm tra rằng không có tăng kích thích buồng trứng (hyperstimulation ovarienne) “, GS Christin-Maitre đã nhấn mạnh như vậy. Sự kích thích này có thể được lập lại. Nếu không có tác động lên noãn nang, liều lượng citrate de clomiphène có thể được gia tăng. ” Như thế ta có được một thai nghén ở khoảng 1/2 những bệnh nhân này, với những kết quả ít tốt hơn ở những phụ nữ béo phì.
Ở những người không đáp ứng với sự kích thích bằng citrate de clomiphène, một sự kích thích buồng trứng bằng cách tiêm một hormone, FSH, tạo điều kiện cho sự tăng trưởng của các noãn nang và sự rụng trứng, có thể được xét đến, bằng cách bắt đầu bằng những liều rất nhỏ để tránh tăng kích thích buồng trứng. Và đối với một số nhỏ những phụ nữ mà kích thích này không đủ, vẫn còn nhờ đến FIV.
” Những phụ nữ với một sopk này thường có một đáp ứng quá mức với sự kích thích phóng noãn (induction de l’ovulation) hay với FIV. Mặc dầu ta có ít đa thai (grossesse multiple) hơn quá khứ, điều đó có thể, vì không có một theo dõi tốt và một monitorage chăm chú, có những hậu quả nghiêm trọng. Vậy sự kích thích phóng noãn ở những phụ nữ này phải luôn luôn được theo dõi bởi một thầy thuốc phụ khoa, tốt nhất trong một khoa chuyên khoa, đồng thời từ chối sự phát khởi của rụng trứng khi có quá nhiều noãn nang “, GS Fénichel đã nhấn mạnh như vậy.
(LE FIGARO 11/9/2017)

3/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ DA ĐẶC THÙ.Trong trường hợp mụn, các thầy thuốc bệnh ngoài da thường nằm trong số những người đối thoại đầu tiên và họ không được bỏ qua chẩn đoán. ” Điều khiến nghi ngờ một Sopk, đó là da tăng tiết bã nhờn (séborrhéique), mỡ, một mụn không nhất thiết nặng nhưng dưới dạng các nang (kyste), định vị ở phần dưới của mặt và phần cao của cổ, thường bằng những đợt kịch phát xảy ra trước những kinh nguyện không đều, với một lông tơ mịn ở phía trên môi trên và thường một tăng thể trọng “, GS Brigite Dreno, thầy thuốc bệnh ngoài da đã giải thích như vậy.
Một khi chẩn đoán được xác nhận, thầy thuốc nội tiết đảm bảo điều trị bằng đường tổng quát, sự điều trị ngoài da tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của mụn. ” Điều trị này đi từ điều trị thuần tại chỗ bằng peroxyde de benzoyle, bằng rétinoide topique hay cả hai, đến điều trị bằng đường tổng quát bằng cycline hay kẽm liều thấp, chất kháng viêm rất tốt trong mụn. ” Cách tiến hành cũng quan trọng. ” Điều trị tại chỗ được đặt vào buổi chiều, trên cả mặt và không chỉ trên các bouton, không xoa bóp để không kích thích da, không sử dụng mặt nạ lẫn exfoliant trong điều trị, nhưng chỉ một savon có PH của da.” Buổi sáng, có thể đắp một crème hydratante không sinh nhân trứng cá (non comédogène), nhưng nhất là không crème bio chứa tất cả các loại chất trong đó vài, photosensibilisante (gây nhạy cảm sáng) , làm mụn nặng thêm. Cùng thận trọng với huile essentielle. Phải ít nhất hai tháng trước khi thấy tác dụng và điều trị ngoài da thường kéo dài từ hai đến ba tháng. Mụn Sopk không để lại nhiều sẹo hơn những loại mụn khác, với điều kiện không nghiền nó.
Trước sự hiện diện của chứng rậm lông (hirsutisme), sau một bilan hormonal đầu tiên, thầy thuốc ngoài da sẽ cùng làm việc hợp đồng với thầy thuốc nội tiết, nhưng cùng với thầy thuốc phụ khoa. ” Hyperpilosité do sản xuất thặng dư androgène thường đòi hỏi một sự sữa cho đúng của ngừa thai : những pilule thế hệ thứ nhất và thứ hai có một progestatif pro-androgénique và tốt nhất là ưu tiên những pilule thế hệ thứ ba và tư “, GS Dréno đã chỉ rõ như vậy. Điều trị hyperpilosité có thể nhờ đến laser làm rụng lông (dépilatoire), sự sử dụng một crème (có chất căn bản éflomithine) hay một sự khử màu (décoloration) của lông tơ mịn môi trên.
(LE FIGARO 11/9/2017)

4/ BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC CŨNG CÓ THỂ PHÁT XUẤT TỪ RUỘT
Hai công trình nghiên cứu mới cho thấy rằng ngoài những yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường đã bị quy kết, khuẩn chí ruột (flore intestinale) có thể phát khởi bệnh xơ cứng rải rác. Dẫu sao điều này đã xảy ra ở chuột. Như thế, sự việc chuyển khuẩn chí ruột từ những con chuột bị bệnh đến những con chuột có tố bẩm với bệnh này, gây nên sự xuất hiện của những triệu chứng ở hơn 60% trong số những con chuột này, so với chỉ 30% những trường hợp trong tình huống bình thường.
(SCIENCES ET VIE 12/2017)

5/ GHÉP TỬ CUNG XÁC NHẬN NHỮNG LỜI HỨA HẸN.
38 trường hợp ghép tử cung đã được thực hiện khắp thế giới, đã 8 em bé sinh ra đời và số những kíp y khoa lao mình vào cuộc phiêu lưu không ngừng gia tăng.
OBSTETRIQUE. Cách nay chỉ 3 năm, ngày 4 tháng 9 năm 2014, sự sinh ra đời ở Thụy Điển của em bé đầu tiên phát xuất từ một tử cung ghép được chào đón với một niềm hy vọng to lớn bởi những đôi vợ chồng bị chứng vô sinh tử cung (infertilité utérine).Vincent là tên của em bé đầu tiên được sinh ra đời từ một tử cung ghép, ở bệnh viện đại học Goteborg (Thụy Điển), tháng 9 năm 2015.(Mẹ của em bé Vincent, được sinh ra đời không tử cung không âm đạo (hội chứng Rokitansky) đã được ghép tử cung : một cuộc mổ đã kéo dài 5 giờ đối với mẹ của Vincent, 10 giờ đối với người hiến)
Từ đó, kỳ tích được lập lại : 7 nhũ nhi khác ra đời trong khoa của GS Mats Brannstrom ở Goteborg và hai naissance được chờ đợi ở Thụy Điển và ở Brésil. Không dưới 38 trường hợp ghép tử cung đã được thực hiện trên thế giới và số những équipe lao mình vào cuộc phiêu lưu không ngừng gia tăng.
Société savante internationale de greffe utérine đã tổ chức hội nghị đầu tiên vào giữa tháng 9 năm 2017 để điểm lại tình hình của cuộc cách mạng y khoa này, chỉ riêng ở châu Âu, có thể đáp ứng những nhu cầu của khoảng 200.000 phụ nữ bị infertilité utérine. Đối với những phụ nữ không có tử cung bẩm sinh liên kết với hội chứng Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (100 đến 200 mỗi năm ở Pháp), hay bị cắt bỏ tử cung sau một ung thư hay một hémorragie de la délivrance, cho đến nay thai nghén là điều không thể thực hiện. ” Những kết quả được trình bày nhân hội nghị vượt quá những hy vọng ban đầu của chúng ta, GS Tristan Gauthier (CHU de Limoges), một trong những người tiền phong về vấn đề này ở Pháp đã lấy làm phấn khởi. Những kết quả thật tuyệt vời. Khi chúng tôi dấn thân vào cuộc phiêu lưu năm 2010, người ta xem chúng tôi như những thằng điên. Những từ ít lâu nay, lời nói đã thay đổi.
Những thành công này không được làm quên vài khó khăn. ” Vẫn còn 25% những mẫu ghép (greffon) bị thải bỏ, chủ yếu sau một huyết khối hay một nhiễm trùng, GS Gauthier đã nhấn mạnh như vậy. Điều đó cho thấy rõ rằng ta vẫn còn ở giai đoạn thí nghiệm.” Trên một toàn thể 38 ghép được liệt kê trên thế giới nhân hội nghị, 28 lấy ở một người hiến còn sống và 10 ở bệnh nhân đã chết. Ghép được xem như thành công khi những kinh nguyệt xuất hiện trong 6 tháng sau phẫu thuật, mục tiêu cuối cùng vẫn là sinh một đứa bé. Cho đến nay, chỉ có những ghép phát xuất từ những người hiến sống đã cho phép đôi lứa trở thành cha mẹ. ” Những con số này không đủ để kết luận là ghép từ một người hiến sống hoạt động có tốt hơn ghép từ một người chết sau khi chết não “, Tristan Gauthier đã nhấn mạnh như vậy .
Kíp của ông đã nhận đèn xanh của cơ quan dược phẩm để thực hiện 8 greffe bắt đầu từ những người hiến chết.” Chúng tôi đã được tiếp xúc bởi 200 đôi vợ chồng !”, ông đã nhớ lại như vậy. Khoảng 6 bệnh nhân đã hoàn thành giai đoạn đầu tiên của thủ tục, có được một phôi thai bằng thụ thai nhân tạo. Chưa có một ghép nào đã được thực hiện bởi vì hiến sau chết não có những bó buộc riêng của nó : sự chờ đợi một mẫu ghép tương hợp, phát xuất từ một người chết giữa 18 và 50 tuổi.
Đối với những kíp đã chọn ghép một tử cung phát xuất từ một người hiến sống, thí dụ kíp của GS Jean-Marc Ayoubi và René Frydman (bệnh viện Foch, Suresne), kíp Pháp duy nhất nghiên cứu chủ đề này, cuộc mổ lấy mẫu ghép kéo dài (10 đến 13 giờ) và tế nhị. Những nguy cơ, xuất huyết và huyết khối, thậm chí những biến chứng nghiêm trọng, là thật sự, mặc dầu, Tristan Gauthier nhấn mạnh, ” từ cuộc ghép đầu tiên hết năm 2002, may mắn thay không một trường hợp tử vong nào đã xảy ra ở những người hiến cũng như những người nhận “.
Equipe của bệnh viện Foch, cộng tác lâu dài với équipe de Goteborg để tự đào tạo, vào tháng ba 2017, đă nhận sự chấp thuận của cơ quan dược phẩm để thực hiện 10 ghép tử cung từ những người hiến sống (donneuses vivantes). Còn phải nhận diện những bệnh nhân potentielle. Các bệnh nhân phải chuẩn bị chịu một điều trị miễn dịch nặng nề, nhưng, và đó là đặc điểm của ghép tử cung, trong một thời gian giới hạn. Một khi projet de grossesse đã được thực hiện mẫu ghép sẽ được lấy ra bởi vì những thuốc làm suy giảm miễn dịch gia tăng nguy cơ của vài ung thư. Nhưng cùng một tử cung được ghép có thể chịu nhiều thai nghén : ở Thụy Điển, 2 bệnh nhân đã mang 2 em bé. Những sinh đẻ luôn luôn bằng césarienne.
Về các em bé, thời gian nhìn lại 60 năm mà các thầy thuốc có về những thai nghén của các phụ nữ được điều trị với thuốc làm suy giảm miễn dịch (cho một greffe khác) đã không phát hiện nguy cơ quái thai, Viện hàn lâm ghi nhận trong một báo cáo năm 2015. Trên 8 lần sinh ở Thụy Điển, 3 em bé sinh non vì tiền sản giật, có lẽ đuoc làm dễ bởi hội chứng Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) của người mẹ. ” Hôm nay các em bé đều mạnh khỏe “, GS Brannstrom đã đảm bảo như vậy. Chúng sẽ được theo dõi trên bình diện y khoa và tâm lý nhiều năm. Trong khi giáo sư Brannstrom đã dự kiến rằng ghép tử cung sẽ ra khỏi giai đoạn thí nghiệm từ nay đến 5 năm nữa, nhưng những đồng nghiệp Pháp tỏ ra thận trọng hơn. ” Còn quá sớm để nói về điều đó như một điều trị có khả năng chữa bệnh vô sinh (infertilité), Tristan Gauthier đã cảnh giác như vậy.
(LE FIGARO 2/10/2017)

6/ CHOPIN ĐÚNG LÀ CHẾT VÌ BỆNH LAO
Phân tích bằng mắt trái tim của ông, được bảo tồn trong một cái lọ ở Varsovie, đã cho phép xác nhận rằng nhà nhạc sĩ đã là nạn nhân của trực khuẩn Koch.
PALEOPATHOLOGIE. Cái chết của nhà soạn nhạc Ba Lan Frédéric Chopin lúc 39 tuổi vào năm 1849 có lẽ đã tìm được một lời giải thích. Mặc dầu báo cáo giải phẫu tử thi đã bị đánh mất, một kíp được chỉ đạo bởi GS Michal Witt, thuộc Viện Hàn Lâm khoa học Ba Lan đã có thể khám nghiệm tim của nhà nhạc sĩ dương cầm tài hoa. Được mai táng ở Pháp, nơi ông đã trải qua nửa thứ hai của cuộc đời, Chopin đã từng mong ước rằng trái tim ông được trở về với quê nhà. Được bảo tồn trong một cái lọ cognac, từ năm 1945 cơ quan này yên nghỉ trong nhà thờ Sainte-Croix de Varsovie. Khám nghiệm phát hiện một cơ quan ” được phủ bởi một lớp mỏng các chất sợi trắng “, các nhà nghiên cứu đã viết như vậy. Dấu hiệu của viêm ngoại tâm mạc (péricardite), viêm của màng bọc cơ tim, biến chứng chết người của bệnh lao. Kíp đã không mở chiếc lọ ra để tránh mọi sự biến thái, nhưng GS Witt khẳng định : ” Điều mà chúng tôi đã quan sát không thể do những điều kiện bảo quản”, ông đã giải thích cho chúng tôi như vậy.
Những nguyên nhân về sức khỏe yếu ớt của ” petit souffreteux”, như nhân tình của ông George Sand đôi khi đã gọi như vậy, đã thường được đưa ra câu hỏi. Nhưng chính bệnh lao mà Chopin đã mắc phải, một căn bệnh dịch trong châu Âu thế kỷ XIX.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2017)

7/ LÀM SAO CẢI THIỆN SỰ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT ?

Professeur Jean Guibourdenche
Faculté de pharmacie
Université Paris-Descartes

Tiền sản giật là một bệnh của thai nghén, được biểu hiện từ tam cá nguyệt thứ hai bởi cao huyết áp và protéinurie, đe dọa đồng thời sức khỏe của người mẹ và của thai nhi. Vào lúc này, tiền sản giật ở Pháp vẫn là một nguyên nhân quan trọng của tử vong và sinh rất non tháng, và thường được liên kết với một sự chậm tăng trưởng trong tử cung.Những triệu chứng của tiền sản giật là gì ? Nó được biểu hiện bởi một huyết áp tăng cao (>/= 140/90 mmHg) và bởi sự hiện diện của một lượng rất quan trọng của protéine trong nước tiểu người mẹ (protéinurie > 0,3 g/24 giờ). Những dấu hiệu khác có thể hiện diện hay xuất hiện nhanh : đau đầu, ù tai, những rối loạn thị giác, lên cân đột ngột, rối loạn tiêu hóa, thận, gan, phổi. Nói chung chúng xuất hiện trong nửa thứ hai của thời kỳ thai nghén, nhưng từ nay người ta xác lập rằng căn bệnh này bắt đầu trước đó nhiều, ngay khi trứng làm tổ (implantation).
Ở Pháp, khoảng 5% những phụ nữ có thai bị tiền sản giật. Đó là một căn bệnh nhiều yếu tố (maladie multifactorielle) và nhiều yếu tố nguy cơ đã được nhận diện : một tiền sử tiền sản giật, đa thai (grossesse multiple), thai lần đầu (nulliparité), cao huyết áp mãn tính, bệnh lý thận được biết hay đái đường, chứng béo phì (IMC > 30). Ta cũng có thể ghi nhận tuổi (> 40 hay < 18 tuổi), những tiền sử gia đình tiền sản giật (mẹ, bà nội ngoại…), một hội chứng những buồng trứng đa nang (syndrome des ovaires polykystiques) hay một bệnh tự miễn dịch. Những thể trạng di truyền có thể góp phần nhiều vào sự xuất hiện của căn bệnh này. Cho đến nay, khoảng15 gène được nghi ngờ can dự vào trong sự xuất hiện của tiền sản giật, trong đó gène STOXI được nhận diện năm 2005.
Những biến chứng nghiêm trọng xảy ra trong 10% những trường hợp. Chủ yếu chính những biến chứng tiềm tàng của tiền sản giật là gây lo ngại : nó có thể gây nên một sản giật (loạt những cơn động kinh có thể gây chết người), một xuất huyết não ở người mẹ, một suy thận ở người mẹ, một bong nhau, có thể gây xuất huyết nội hay cả hội chứng HELP, chủ yếu được đặc trưng bởi một dung huyết, cytolyse gan và một sự giảm số lượng các tiểu cầu máu, một lần nữa khiến chịu nguy cơ xuất huyết quan trọng.
Vậy một điều trị cấp cứu phải được thực hiện ngay những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của tiền sản giật. Đó là một sự theo dõi sát bà mẹ tương lai trong môi trường bệnh viện. Các thầy thuốc cố hạ huyết áp và gìn giữ những chức năng sinh tồn của người mẹ mà không ảnh hưởng sự phát triển của thai nhi. Trường hợp cần, họ có thể xét phát khởi sinh đẻ hay tiến hành một césarienne cấp cứu, sự sinh để vẫn là điều trị chữa lành duy nhất của căn bệnh có nguồn gốc nhau này.
Để không đi đến những giải pháp cực đoan này cho người mẹ cũng như cho đứa bé, enjeu tương lai là phát hiện càng sớm càng tốt những thai nghén có khả năng nhất tiến triển thành một tiền sản giật và chẩn đoán những dạng nặng của tiền sản giật, để đảm bảo một điều trị nhắm đích tối ưu.
Cho đến nay, sự nghi ngờ tiền sản giật dựa trên những yếu tố tố bẩm (facteurs de prédisposition), những dữ kiện lâm sàng, thậm chí những dữ kiện siêu âm, và chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu lâm sàng-sinh học ngay tam cá nguyệt thứ hai tối thiểu dựa trên đo huyết áp và định lượng protéinurie.
Hôm nay, các thầy thuốc có để sử dụng hai chỉ dấu huyết thanh ở người mẹ : yếu tố tăng trưởng nhau (PIGF) và thụ thể hòa tan của nó (sFlt-1), được sản xuất bởi nhau và có liên hệ trong sự tạo thành và phát triển của các huyết quản.
Ta quan sát trong tiền sản giật và trước mọi biểu hiện lâm sàng một sự mất cân bằng của tỷ suất sFlt-1/PIGF chủ yếu do một sự gia tăng mạnh của sFlt và dẫn đến một sự giảm của fraction libre bioactive của PIGF. Được khám phá cách nay khoảng 10 năm bởi Levine, sự định lượng PIGF rồi sFlt-1 trước hết đã được phát triển bằng technique manuelle để nghiên cứu. Hôm nay nó nhận những tiến bộ kỹ thuật được thực hiện trong sinh học và từ nay có thể tiếp cận một cách nhanh chóng trên automate d’immuno-analyse.
Nếu vị trí của định lượng PIGf trong phát hiện sớm vẫn được tranh luận, cũng như vị trí của một điều trị sớm bởi aspirine, công trình nghiên cứu Prognosis được thực hiện với Verlohren và được công bố tuần này cho thấy tất cả lợi ích chẩn đoán của định lượng sFlt-1/PIGF trong xử trí những phụ nữ có thai nghi tiền sản giật. Thật vậy nó cho phép bổ sung chẩn đoán nếu chẩn đoán này không hoàn toàn và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tiền sản giật. Nhờ giá trị tiên đoán âm rất tốt, một tỷ suất thấp (sFlt-1/PIGF < 38 với kỹ thuật Roche) cho phép loại bỏ sự xuất hiện của một tiền sản giật hay một sự gia trọng trong 7 đến 10 ngày, như thế tránh một nhập viện hay một định hướng về một trung tâm chuyên khoa hơn.
(LE FIGARO 13/6/2017)

8/ SẨY THAI, NỖI BUỒN RẦU ÂM ỈOBSTETRIQUE. Đó là một biến cố thường gặp và hiền tính về mặt y khoa. Sẩy thai sớm, trước 14 tuần thai nghén, xảy ra ở “10% đến 12% những thai nghén được biết và, trước 39 tuổi, một phụ nữ trên bốn sẽ bị một lần sẩy thai”, GS Philippe Deruelle, obstétricien ở CHRU de Lille và tổng thư ký của Collège national des gynécologues et obstériciens français đã xác nhận như vậy.
Nhưng đằng sau chuyện tầm thường này có thể che dấu một tình cảnh nguy khốn cực kỳ.Theo công trình nghiên cứu tiền phong, được công bố tháng 11 năm 2016 trong British Medical Journal, 39% phụ nữ đã trải qua một sẩy thai sớm, có, 3 tháng sau, những triệu chứng của stress post-traumatique. Thu được trên một số nhỏ những bệnh nhân (128), những kết quả này phải được xác nhận để hiểu tốt hơn những phụ nữ chịu mất mát này sống như thế nào và giúp đỡ họ tốt hơn, các tác giả đã đánh giá như vậy.
” Đối với các thầy thuốc, đó chỉ là một đống các tế bào. Nhưng đối với các phụ nữ, đó đã là một em bé ! “, Nathalie Lancelin-Huin, psychologue chuyên về périnatalité và tác giả của Traverser l’épreuve d’une grossesse interrompue, đã giải thích như vậy. ” Vì lẽ người đàn bà ý thức một đời sống trong mình, nên biến cố không thể và vô hại. Vài người mẹ tương lai đã mua pyjama bé nhỏ đầu tiên..Điều đó cho thấy cái hố giữa đời sống vật lý và đời sống nội tâm của chúng ta. Một cách thuần lý, một bệnh nhân có thể hẳn nghe rằng một sẩy thai không là điều nghiêm trọng. Nhưng đó không phải là điều mà người đàn bà cảm thấy trong những xúc cảm của mình. Khoảng cách giữa lý trí và điều được cảm thấy quan trọng ít hay nhiều, nhưng cuối cùng luôn luôn chính cái được cảm thấy thắng thế.
Những người mẹ tương lai tạo ra một nghìn lẻ một giấc mơ, nhất là khi họ biết rất sớm điều đó : siêu âm, những trắc nghiệm sớm…Tất cả được thực hiện đề làm cho em bé hiện hữu trước khi trở thành một em bé. Thế mà nguy cơ đã không thay đổi. 75% những sẩy thai xảy ra bởi vì phôi thai có một bất thường nhiễm sắc thể và không thể sống được. 1/4 còn lại được giải thích bởi ” những yếu tố ảnh hưởng implantation, Philippe Deruelle liệt kê : đái đường, chứng nghiện thuốc lá, béo phì, nhiễm trùng…”
Các thầy thuốc nhận thức rõ cái chênh lệch này, nhưng vẫn không biết phải làm gì. ” Chúng ta thấy mỗi ngày những sẩy thai, Philippe Deruelle phát biểu. Đối với chúng tôi chẩn đoán này cũng khá làm an lòng : nếu người đàn bà đến khoa cấp cứu vì xuất huyết, sẩy thai cuối cùng là chẩn đoán ít nghiêm trọng nhất ! Đó không phải là có thai ngoài tử cung, tiên lượng sinh tồn không bị đe dọa, và bệnh nhân chắc chắn sẽ có một em bé khác “. Nhưng dầu cho sự đồng cảm (empathie) mà thầy thuốc khoe mẽ là gi, những giải thích của ông ta ” đôi khi muốn quá làm an lòng, điều này có thể còn hung bạo hơn đối với người đàn bà, thầy thuốc phụ khoa đã nói như vậy. Phải nói với bệnh nhân rằng biến cố sẽ không có những hậu quả y khoa, nhưng chủ yếu đừng nói rằng điều đó không nghiêm trọng. Cũng phải déculpabiliser. Mặc dầu ta nghi ngờ một yếu tố nguy cơ đã biết, ta sẽ nói điều đó sau này, vào dịp một khám bệnh khác. ” Cũng phải bảo bệnh nhân rằng biển cố này có thể khó sống được và chỉ cho bệnh nhân nơi có thể tìm được sự giúp đỡ “, Nathalie Lancelin-Huin đã nói thêm như vậy. Thường ” các phụ nữ được tiếp đón ở khoa cấp cứu phụ khoa bởi những nội trú không có protocole xử trí đặc biệt. Họ không biết xử nói thế nào nếu người ta không dạy cho họ !”, Nathalie Lancelin-Huin đã nói như vậy.
Hiểu rõ hơn điều được diễn ra trong tâm thần của các bệnh nhân vậy là cần thiết. ” Những hậu quả tâm lý không thể được suy diễn từ sự thông hiểu của chúng ta về những sầu muộn được trải nghiệm trong những bối cảnh khác. Trái với những loại mất mát khác, không có rituel cho phép chế ngự nỗi khổ đau. Những chuẩn xã hội cũng có thể khuyến khích sự kín đáo, điều này được thể hiện bởi một hỗ trợ ít quan trọng hơn của bạn bè hay đồng nghiệp.”
” Sẩy thai là một expérience solitaire, patron của Facebook Mark Zuckerberg, đã ghi nhận như vậy vào tháng bảy năm 2015. Ông loan báo thai nghén của vợ ông và gợi lên 3 sẩy thai mà vợ chồng ông đã trải nghiệm trước đó. Đó cũng là một “expérience singulière”, 3 tác giả của một công trình nghiên cứu đã viết như thế trong Cairn năm 2009, sau khi đã phong vấn 31 phụ nữ được điều trị ngoại khoa vì một sẩy thai. Họ cho thấy rằng trải nghiệm kề bên cái chết này, trong đó cùng hiện hữu sự kinh tởm có “cái đó” cái chết trong lòng và cái tang mất em bé. “Điều đó xảy đến cho nhiều người, vâng hiện nay điều đó xảy đến với tôi và anh hãy để cho tôi yên”, một trong những phụ nữ được phỏng vấn đã nói như vậy.
Biển cố ngay cả có thể ảnh hưởng đến thai nghén tiếp theo. Trong Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, một kíp của bệnh viện Sainte-Justine (Montréal, Québec) đã quan tâm đến nỗi lo âu được biểu hiện bởi các phụ nữ có thai, theo kết cục của những thai nghén trước. Gần 37% trong số 1505 sản phụ đã trải qua ít nhất một sẩy thai, và score moyen d’anxiété của họ vào tam cá nguyệt thứ nhất của thai nghén ” cao nhiều hơn ” ở những phụ nữ đã không trải nghiệm sẩy thai. Kết luận của các tác giả : ” Toàn bộ tiền sử sản khoa của bệnh nhân phải được xét đến để xử trí thai nghén đang diễn biến.”
(LE FIGARO 30/1/2017)

9/ BỆNH ALZHEIMER CÓ THỂ LÂY TRUYỀN
Bệnh Alzheimer không chỉ là một căn bệnh của não mà còn của toàn cơ thể. Đó là điều được gợi ý bởi một kíp nghiên cứu Mỹ-Trung sau một thí nghiệm trong đó hái con chuột được nối nhau bởi toàn bộ những đường vòng tĩnh mạch của chúng trong nhiều tháng. Lúc khởi đầu, một con lành mạnh, một con được biến đổi về mặt di truyền để phát triển bệnh Alzheimer. Sau một năm con thứ nhất cũng mắc bệnh Alzheimer. Những protéine bêta-amyloide đã di tản theo đường vòng máu.
(SCIENCES ET AVENIR 12/2017)

10/ CHỨNG TRẦM CẢM CỦA THỜI KỲ MÃN KINH CÓ THỂ PHÒNG NGỪA ?GYNECOLOGIE. ” Khi đó là 8 giờ sáng và tôi nhớ đã ném cái áo manteau của tôi xuống đất trước mặt các con tôi và nói : ” Cette journée craint !” Ngày chưa bắt đầu nhưng tôi cảm thấy không thể chế ngự bất cứ điều gì. Ngày càng tiến tới, tôi không ngừng cáo lỗi và rời các buổi họp để đi khóc trong buồng toilette. ” Những lời chứng của Gillian Anderson, cuu thông dịch viên của agent Scully, về hội chứng trầm cảm của thời kỳ mãn kinh của bà đã nhận sự hưởng ứng ở nhiều phụ nữ. Lo âu, mệt, những thay đổi tính khí đột ngột (sautes d’humeur), các phụ nữ ngũ tuần trải qua một cơn giông xúc cảm (orage émotionnel) thật sự quanh tuổi 50. Ở vài người, triệu chứng blues này của mãn kinh biến hóa thành căn bệnh thật sự.
” Giữa 10 đến 15% những phụ nữ tiền mãn kinh bị chứng trầm cảm “, giáo sư Patrice Lopes, chủ tịch của nhóm nghiên cứu về mãn kinh và sự lão hóa hormone đã nhấn mạnh như vậy. Những dao động quan trọng của hormone, đi trước vài năm ngừng kinh nguyệt, chịu trách nhiệm phần lớn trạng thái này. Chính vì vậy chứng trầm cảm xảy ra ưu tiên ở những phụ nữ nhạy cảm với những biến thiên của hormone hơn.” Có nghĩa là những phụ nữ đã làm một trầm cảm sau khi sinh (dépression postpartum) hay bị hội chứng trầm cảm tiền kinh nguyệt (syndrome dépressif prémenstruel), bác sĩ Gabriel André, thầy thuốc phụ khoa ở Strasbourg đã giải thích như vậy. ” Ở những phụ nữ nguy cơ, tỷ lệ trầm cảm nằm giữa 30 và 50% “, GS Lopes đã xác nhận như vậy.
Chịu trách nhiem chính : nồng độ oestrogène. Sự sụt giảm của những kích thích tố này, can thiệp trong sự điều hòa của nhiệt độ có thể là nguồn gốc của dấu hiệu được biết nhất của mãn kinh : những cơn phừng mặt. Những triệu chứng vận mạch này tạo điều kiện cho sự xuất hiện của trầm cảm. ” Những cơn phừng mặt và vã mồ hôi ban đêm xảy ra ở 75% những phụ nữ. Nhưng đối với 11% trong số những phụ nữ này, những đợt phừng mặt này đặc biệt nghiêm trọng và xảy ra sớm. Hậu quả chính là họ ngủ kem, kiệt sức, điều này lót đường cho chứng trầm cảm “, giáo sư Anne Gompel, thầy thuốc phụ khoa ở bệnh viện Cochin (Paris) đã giải thích như vậy. Thế mà tác động của những cơn phừng mặt này bị giảm thiểu bởi phần lớn các thầy thuốc, người chuyên gia xác nhận như vậy.
Ngoài ra, sự giảm các oestrogène cũng sẽ làm giảm sự sản xuất sérotonine, một neurotransmetteur có liên hệ trong khí chất và xúc cảm. ” Vài phụ nữ nhạy cảm hơn với một sự giảm của hoạt động của sérotonine và chứng trầm cảm có thể được liên kết với sự mất năng lực của não xác lập một cách nhanh chóng cách hoạt động mới của neurone, khi không có những chu kỳ kích thích tố “, bác sĩ Marie Tournier, thầy thuốc tâm thần ở bệnh viện Charles Perrens ở Bordeaux đã nhấn mạnh như vậy.
Tuy nhiên, khó quy duy nhất sự giảm của các hormone trong sự xuất hiện một bệnh nhiều yếu tố. Ở giai đoạn này của đời sống, những biến cố âm tính thường đến cọng vào những đảo lộn sinh lý. ” Đó là một lứa tuổi trong đó các con ra đi, đôi khi người chồng. Bạn có thể mất việc, bố mẹ trở nên phụ thuộc, những bệnh mãn tính xuất hiện “, bác sĩ Brigitte Letombe, thầy thuốc phụ khoa ở Lille đã nói như vậy.
Hội nghị của société américaine d’étude de la ménopause diễn ra vào giữa tháng 10/2017 ở Cleveland quan tâm đến điều trị của chứng trầm cảm của thời kỳ mãn kinh ở phụ nữ. Một trong những công trình nghiên cứu được trình bày chuẩn nhận sự sử dụng của một điều trị hormone để phòng ngừa những trầm cảm xảy ra trong thời kỳ périménopause. Thật vậy những nhà nghiên cứu đã chứng mình rằng sự cho oestrogène bằng đường qua da vào thời kỳ đầu của thời kỳ mãn kinh cho phép phòng ngừa sự xuất hiện của trầm cảm so với placebo. Kết quả này không làm ngạc nhiên các chuyên gia. Thật vậy sự cho hormone sẽ giải quyết những rối loạn của climatère : cơn phừng mặt, mệt, lên cân, khô âm đạo. Với, như hậu quả tức thời, một sự cải thiện của chất lượng sống và hình ảnh về mình sẽ có một ảnh hưởng dương tính lên khí chất.
Công trình nghiên cứu phải chăng sẽ cho phép tô lại bộ mã của các điều trị mãn kinh bằng hormone ? Không có gì ít chắc hơn. Nó có thể ngược lại mang lại những luận cứ để thuyết phục những phụ nữ bị ảnh hưởng nhất bởi những rối loạn mãn kinh và đã bị một trầm cảm. Ngay cả, như giáo sĩ Lopes đã nhắc lại điều đó, thực hiện một điều trị hormone trong thời kỳ tiền mãn kinh không phải là dễ do những dao động : các phụ nữ có thể tăng hay giảm oestrogène. Ngoài ra, một khi chứng trầm cảm đã phát khởi, chỉ có những thuốc chống trầm cảm là có hiệu quả. ” Tuy nhiên, điều trị với oestrogène có thể giảm thiểu hay gia tăng đáp ứng với các thuốc trầm cảm “, Marie Tournier đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 23/10/2017)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/12/2017)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

w

Connecting to %s