Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 10, Phần 6) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG X
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(TRAUMA DE LA COLONNE ET TRAUMA MÉDULLAIRE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VI

VI. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU CẤP CỨU
Mục đích của điều trị khi chấn thương tủy là làm giảm những thương tổn thứ phát, cải thiện những chức năng vận động và cảm giác và làm giảm sự lan rộng của một bại liệt thường trực. Những phương thức điều trị cấp cứu gồm những corticoides liều cao và chirurgie de décompression
A. CORTICOIDES LIỀU CAO
Tác dụng của các corticoides, đặc biệt méthylprednisolone, đã thường được nghiên cứu về những hậu quả của chấn thương tủy thí nghiệm. Vài trong số những tính chất của chúng có vẻ thích ứng với vài khía cạnh của sinh bệnh lý của những thương tổn tủy thứ phát : khả năng ổn định màng, làm giảm phù phổi vô mạch (oedème vasogénique), bảo vệ barrière hémato-méningée, gia tăng lưu lượng máu tủy, ức chế sự phóng thích endorphines, chélation những gốc tự do, hạn chế phản ứng viêm.
Sự cho corticostéroides, và đặc biệt nhưng liều lượng cao méthylprednisolone, đã là đối tượng của nhiều công trình nghiên cứu quy mô lớn để điều trị cấp cứu những chấn thương tủy sống. Nếu sự quan sát một lợi ích kín đáo khi cho sớm (< 8 giờ sau chấn thương) từ lâu đã biện minh sự sử dụng chúng gần như hệ thống, sự quan sát một tỷ lệ tăng cao của những tác dụng phụ (nhiễm trùng, tan đường huyết, xuất huyết tiêu hóa, co giật), liên kết với sự kiện là các corticostroides là có hại trong trường hợp chấn thương sọ-não (TCC), đã hạn chế rõ rệt sự sử dụng chúng một cách hệ thống. Thật vậy, hiện nay các stéroides không còn được xem như một điều trị chính thức (treatment standard)
Tuy nhiên, một lợi ích kín đáo trong trường hợp cho sớm (trong 8 giờ) đã được nêu lên trong những phân tích méta. Vậy sự sử dụng corticostéroides vẫn là một option điều trị khả dĩ được khuyến nghị bởi vài tác giả (treatment option), đặc biệt khi không có chấn thương sọ-não liên kết, khi không có traumatisme perforant hay bệnh đái đường có trước, và đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ nạn nhân của một đơn chấn thương của cột sống.
Méthylprednisolone được cho với một liều 30 mg/kg trọng lượng cơ thể bằng đường tĩnh mạch (hòa loãng trong 100 ml NaCl 0,9% và được truyền trong 15 phút trong liều khởi đầu). Điều trị này phải được bắt đầu chậm nhất 8 giờ sau chấn thương. Nếu liều khởi đầu đã được cho trong 3 giờ sau chấn thương, nó sẽ được tiếp theo bởi một liều duy trì 5,4mg/kg trọng lượng có thể tiêm truyền tĩnh mạch trong 23 giờ tiếp theo.
Sự sử dụng ở người của méthylprednisolone sau một chấn thương tủy đã được đánh dấu bởi ba công trình nghiên cứu NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) với sự theo dõi vào một năm tiến triển.
– Công trình nghiên cứu NASCIS I đã đưa vào 330 bệnh nhân được phân thành hai nhóm tùy theo điều trị : 1000 mg/giờ hay 100 mg/24 giờ trong 10 ngày. Công trình nghiên cứu này không có nhóm placebo đã không phát hiện sự khác nhau nào về phục hồi vận động hay cảm giác giữa hai nhóm lúc 6 tuần, 6 tháng và một năm tiến triển
– Công trình nghiên cứu NASCIS II đã đưa vào 487 bệnh nhân được phân thành 3 nhóm : méthylprednisolone (30 mg/kg tĩnh mạch trong 60 phút, rồi 5,4 mg/kg/giờ trong 23 giờ), naloxone (5,4 mg/kg tĩnh mạch trong 60 phút, rồi 4 mg/kg/giờ trong 23 giờ) hay một placebo. Một sự cải thiện về khả năng vận động và cảm giác đã được ghi nhận lúc 6 tháng tiến triển ở những bệnh nhân nhận méthylprednisolone dưới 8 giờ sau chấn thương, so với những bệnh nhân nhận stéroide hơn 8 giờ sau chấn thương, naloxone hay placebo. Sau một năm tiến triển, lợi ích được giới hạn vào khả năng vận động được ghi nhận ở 62 trong số 487 bệnh nhân. Đó là những bệnh nhân đã nhận méthylprednisolone dưới 8 giờ sau chấn thương và có một bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt : liệt hai chi dưới với không cảm giác hoàn toàn hay paraparésie với mất cảm giác thay đổi. Ngược lại, những bệnh nhân đã nhận méthylprednisolone hay naloxone hơn 8 giờ sau chấn thương có một sự phục hồi ít tốt hơn những bệnh nhân của nhóm placebo
– Công trình nghiên cứu NASCIS III đã đưa vào 499 bệnh nhân được phân thành 3 nhóm : méthylprednisolone (30 mg /kg tĩnh mạch trong 60 phút, rồi 5,4 mg/kg/giờ trong 23 giờ), méthylprédnisolone (30 mg/kg tĩnh mạch trong 60 phút rồi 5,4 mg/kg/giờ trong 47 giờ) hay một lazaroide, mesylate de tirilazad. Một sự cải thiện vận động đã được ghi nhận lúc 6 tuần và lúc 6 tháng ở những bệnh nhân nhận một tiêm truyền kéo dài méthylprednisolone so với những bệnh nhân của hai nhóm kia ; sự cải thiện này đáng kể khi stéroide được cho giữa 3 đến 8 giờ sau chấn thương. Vào một năm tiến triển, tình trạng thần kinh (khám lâm sàng và phục hồi cơ năng) của các bệnh nhân của ba nhóm là y hệt nhau. Các tác giả của NASCIS III gợi ý rằng thời gian điều trị phải tỷ lệ với thời hạn thực hiện : 24 giờ đối với một cho lần đầu trước 3 giờ sau chấn thương và 48 giờ đối với cho lần đầu giữa 3 và 8 giờ sau chấn thương.
Một sự gia tăng của những nhiễm trùng vết thương mổ và những xuất huyết tiêu hoá được ghi nhận ở những bệnh nhân nhận méthylprednisolone trong NASCIS II ; tần số của các sepsis nặng và những viêm phổi là cao hơn ở những bệnh nhân nhận liều lượng mạnh méthylprednisolone trong NASCIS III.
Nhiều công trình nghiên cứu randomisé và contrôlé trên 1000 bệnh nhân đã không xác nhận những tác dụng có lợi của méthylprednisolone lên khả năng vận động và phục hồi chức năng, được mô tả trong NASCIS II và NASCIS III. Ngược lại, tác dụng có hại của điều trị lên năng lực miễn dịch (imunno-compétence), những biến chứng nhiễm trùng (đặc biệt hô hấp), những xuất huyết tiêu hóa và thời gian lưu viện thường được mô tả.
Về mặt médullo-protection pharmacologique, không một công trình nghiên cứu nào đã chứng minh tính hiệu quả của một loại thuốc, đặc biệt méthylprednisolone.
Corticothérapie với liều được chủ trương bởi công trình nghiên cứu NASCIS II không được khuyến nghị sau một chấn thương đốt sống-tủy, bởi vì những tác dụng phụ có hại là rõ rệt hơn lợi ích thần kinh.
Khuyến nghị này cũng được áp dụng cho những bệnh nhân bị chấn thương tủy trên một bệnh tủy mãn tính liên kết với một bất thường của ống sống.
B. NGOẠI KHOA GIẢM ÉP (CHIRURGIE DE COMPRESSION)
Ở một bệnh nhân bị một chấn thương đốt sống-tủy (traumatisme vertébro-médullaire), những mục tiêu của một can thiệp ngoại khoa khi được chỉ định là làm giảm sự di lệch của những cấu trúc xương-khớp, sự giảm ép những yếu tố của ống sống (canal spinal), sự có được một cầm máu khu vực (cho phép một sự phòng ngừa dược học sớm của bệnh huyết khối-nghẽn mạch) và sự làm vững vĩnh viễn những thương tổn xương (đơn giản hóa sự vận động tức thời của bệnh nhân để tạo điều kiện cho săn sóc bệnh nhân)
Không có một công trình nghiên cứu khoa học nào đã phát hiện một mối liên hệ giữa kỳ hạn thực hiện một can thiệp ngoại khoa và một lợi ích đối với bệnh nhân về mặt tàn tật thần kinh.
Không có một công trình nghiên cứu nào chứng minh lợi ích của ngoại khoa trong những thương tổn tủy. Nhưng những tiến bộ về kỹ thuật (décompression, laminectomie, các loại cố định, ngoại khoa qua da) thúc đẩy xét đến phẫu thuật như là cần thiết bởi phần lớn các équipe. Nếu ta cho ngoại khoa là cần thiết, nhiều luận cứ tán đồng sự thực hiện sớm. Những lý lẽ chính là sợ biến một thương tổn không hoàn toàn thành hoàn toàn với tiên lượng khác hẳn, tầm quan trọng làm vững những thương tổn xương cho phép vận động bệnh nhân và hạn chế những biến chứng (phổi hay biến chứng do nằm) và tầm quan trọng của một décompression của tủy chấn thương bị phù nề để hạn chế những thương tổn thứ phát.
Sự xác định một thời hạn ngoại khoa sớm (délai chirurgical précoce) thay đổi tùy theo những tác giả từ 6 giờ đến 72 giờ sau chấn thương. Ở Pháp, dường như các équipe chọn một thời hạn sớm. Một thời hạn can thiệp ngắn (giữa 6 và 8 giờ sau chấn thương) được khuyến nghị để mổ những bệnh nhân có một chấn thương đốt sống-tủy chịu trách nhiệm một thiếu sót thần kinh không hoàn toàn hay một thiếu sót tiến triển, được đặc trưng bởi một sự trầm trọng thêm khi thăm khám liên tiếp.
Nếu phẫu thuật sớm xảy ra trong 24 giờ sau chấn thương, điều tra cho thấy một sự phục hồi thần kinh tốt hơn đối với tất cả những thương tổn hoàn toàn, ngay cả ở tủy sống vùng lưng thường được xem là không thể đảo ngược được. Kết quả này được đối chiếu với sự hoàn toàn không hồi phục của những thương tổn hoàn toàn tủy sống lưng khi kỳ hạn mổ trên 1 tuần.
Điều trị chỉnh hình những thương tổn của cột sống cổ bằng kéo theo trục (traction dans l’axe) ngược lại là một cấp cứu trong lúc chờ đợi một can thiệp ngoại khoa hay như điều trị của vài loại thương tổn.
Điều trị ngoại khoa của thương tổn đốt sống-tủy phải được đi trước bởi điều trị những thương tổn ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn do một xuất huyết số lượng lớn (thoracotomie hay laparotomie d’hémostase, embolisation một thương tổn mạch máu hậu phúc mạc) hay một tăng áp lực nội sọ (lấy đi một máu tụ trong sọ với effet de masse). Vài thương tổn xương-cơ cũng có thể cần một can thiệp ngoại khoa trước (gãy hở với délabrement, gãy xương chày hay xương đùi làm phức tạp việc đặt nằm sấp).
Điều trị ngoại khoa có thể được hoãn lại trong trường hợp thiếu sót thần kinh hoàn toàn liên kết với một xác suất cao thiết đoạn tủy sống (section médullaire) (dạng vẻ ống sống, dạng vẻ X quang). Trong trường hợp chỉ định mổ, một thời hạn tối đa (48 giờ) có thể được khuyến nghị để mổ những bệnh nhân vì nguy cơ di lệch thứ phát hay sự trở nặng ngoài thần kinh có thể chống chỉ định một can thiệp ngoại khoa.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société
Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s