Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 10, Phần 5) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG X
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(TRAUMA DE LA COLONNE ET TRAUMA MÉDULLAIRE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN V

V. BILAN X QUANG
1. BILAN X QUANG CỘT SỐNG CỐ CHO NHỮNG AI ?
Tất cả các bệnh nhân với một cơ chế gây chấn thương có thể dẫn đến một thương tổn phải được thăm dò X quang cột sống cổ.
Chỉ có những bệnh nhân đáp ứng với tất cả các tiêu chuẩn sau đây có thể không cần chụp X quang :
– bệnh nhân tỉnh táo và định hướng
– bệnh nhân không chịu tác dụng của rượu hay các chất ma túy
– bệnh nhân có một thăm khám thần kinh bình thường.
– bệnh nhân không có những thương tổn quan trọng nào khác có thể làm không chú ý sự đau đớn.
– bệnh nhân dưới 65 tuổi.
Nếu các tiêu chuẩn này hội đủ, collier được mở ra và được thay thế bằng sự bất động bằng tay và cột sống cổ được ấn chẩn :
– Không gây đau khi đè vừa phải vào các mõm gai của các cột sống cổ.
Cuối cùng, ta yêu cầu bệnh nhân cử động tích cực đầu và cổ
– Ta quan sát bệnh nhân xoay cổ 45 độ không bị giới hạn về phía phải và trái.
Nếu chỉ một trong những tiêu chuẩn này dương tính, sự bất động hoàn toàn được duy trì và một bilan X quang thích hợp được thực hiện, theo protocole địa phương.
Nếu các tiêu chuẩn hiện diện, sự bất động cổ không còn cần thiết nữa và cho phép lấy bỏ sự bất động. Ta có thể nói khi đó rằng một thương tổn cột sống cổ được loại bỏ.

Những bệnh nhân không chịu ảnh hưởng của rượu hay các chất ma túy,
và hoàn toàn tỉnh táo
và không có một chút đau đớn nào hay cảm giác ở vùng cổ
và không có những triệu chứng thần kinh bất thường và với một thăm khám thần kinh bất thường,
và không bị lơ đãng do những thương tổn quan trọng khác (các chi, ngực hay bụng), không cần chụp X quang cột sống cổ.

Chỉ trong những trường hợp này, cột sống có thể giải oan chỉ nhờ lâm sàng. Những công trình nghiên cứu hiện nay là đáng tin cậy trong những điều kiện này.
Dĩ nhiên, trong trường hợp có những dấu hiệu hay triệu chứng thần kinh, những rối loạn tri giác, ngộ độc, các thương tổn quan trọng, phải thực hiện chụp X quang cột sống cổ.
Chụp X quang cột sống cổ gồm ba phim chụp :
– tư thế nghiêng cho phép thấy cho đến plateau supérieur của D1– tư thế thẳng (trước sau)– tư thế thẳng há mồm để cho phép thấy khớp C1-C2Sự phối hợp của ba tư thế này có một mức độ nhạy cảm cao đối với một thương tổn đốt sống cổ, nhưng những thương tổn có thể không được nhìn thấy. Tất cả các phim chụp X quang phải được giải thích theo quy tắc ABCDS

Mỗi phim chụp X quang cần một sự giải thích tiêu chuẩn hóa :
A Adéquation du cliché et Aligenment ;
B Bonnes : xương
C Cartilage et articulation ;
D Disque : khoang liên đốt sống
S Soft tissue : mô mềm

2. CHỤP X QUANG CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ NGHIÊNG.
Theo phương pháp cổ điển, một khi những vấn đề sinh tử đã được nhận diện và điều trị, chụp cột sống cổ tư thế profil, đồng thời chụp phim ngực và khung chậu. Hiện nay, lợi ích của nó ít hơn, bởi vì chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (scanner spiralé) được thực hiện nhanh hơn sẽ cho phép xác nhận một cách nhanh chóng có một thương tổn hay không. Dẫu sao, trong khi chờ đợi những phim chụp quyết định, những biện pháp thận trọng vẫn giá trị, mặc dầu phim tư thế bên không cho thấy thương tổn.
a. Sự thích đáng của phim chụp (adéquation du cliché)
Nếu jonction cervico-dorsale và plateau supérieur của D1 không thấy được, hình chụp không đủ và phải được chụp lại hay bổ sung.Nếu không thể, scanner có thể được dự kiến tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
b. Alignement (sự sắp thẳng hàng)
Sự sắp thẳng hàng được kiểm tra bằng cách vạch 4 đường tưởng tượng trên phim chụp :– đường của thành trước (ligne du mur atérieur), nối các mặt trước của các thân đốt sống.
– đường của thành sau (ligne du mur postérieur), nối các mặt sau của các thân đốt sống, từ mặt sau của odontoide.
– đường spinolaminaire, nối bờ sau của các mảnh sống và nơi phát xuất của các mõm gai.
– đường của các mõm gai
4 đường này được vạch trên phim chụp tư thế nghiêng tạo những cung hài hòa.
Sự biến mất của lordose bình thường không đặc hiệu và có thể do co thắt cơ, những thương tổn cũ, những biến thể liên quan đến tuổi tác, sự hiện diện của một collier cervical rigide, sự định vị lúc chụp. Một sự xê dịch rõ ràng ve phía trước của một thân đốt sống đối với thân của đốt sống kế cận gợi ý trật ở diện khớp. Nếu sự di lệch lớn hơn một nửa của bề dày của thân đốt sống, khi đó phải nghi ngờ trật diện khớp hai bên (dislocation facettaire bilatérale). Nếu sự di lệch ít hơn, thương tổn thương ở một bên
c. Xương
Giai đoạn thứ ba là xem xét từng đốt sống một
– Những gãy xương ở C1 và C2 đôi khi khó thấy.
Răng của odontoide phải được thấy ngay sau cung của C1, với khoảng cách ở nơi này giữa hai xương là 3 mm ở người trưởng thành và đến 5 mm ở trẻ em.Một sự rộng ra của khoảng này cũng như một di lệch của cung sau của C1 đối với vị trí được dự kiến của nó tùy theo cung được tạo bởi ligne spinolamaire, phải được tìm kiếm. Phải nghĩ đến gãy Jefferson.
– Một gãy xương ở các cuống của C2 (fracture du pendu) có thể tinh tế và phải được tìm kiếm một cách đặc biệt.– Các thân đốt sống từ C3 đến D1 có một hình chữ nhật và những chiều cao của các thành trước và sau giống hệt nhau. Phải theo suốt contour của đốt sống, bắt đầu ở góc trước-trong và xoay theo chiều kim đồng hồ, kiểm tra các cuống sống, các mảnh sống và các mõm gai. Một sự dị biệt trên 2 mm là dấu hiệu của gãy xương do đè ép (fracture par compression). Một dị biệt trên 20% chiều cao của các đốt sống chỉ có thể xảy ra nếu có một thương tổn của các cột sống giữa và sau.
– Tear-drop fracture (fracture en goutte) thường xảy ra nhất ở coin trước-trên của thân đốt sống C5 hay C6. Có một sự giãn rộng giữa các mõm gai và một phù nề rõ rệt các mô mềm, điều này có thể giúp phân biệt với một gãy xương đơn thuần do bong xương (avulsion).
– Trái lại một tăng ưỡn của cổ có thể gây bong xương ở góc trước-dưới của thân đốt sống đồng thời với mở khoang liên đốt sống ở phía trước và một sự thu giảm ở phía sau.– Ống tủy phải có một ouverture de 13 mm và được đo giữa ligne longitudinale postérieure và ligne spinolaminaire. Một sự hẹp của khoang này xảy ra sau sai khớp hay những gãy xương đè ép (fracture de compression) với sự xê dịch những cầu trúc xương ra sau. Những thương tổn có trước hay những thương tổn thoái hóa cũng có thể gây hẹp ống tủy.
d.Sụn và khớp
Những facette có những mặt khớp song song với một khoảng cách dưới 2mm giữa chúng. Một sai khớp ở một articulation facettaire sẽ được kèm theo phù các phần mềm và xoay đốt sống trên sai khớp. Một sai khớp ở hai facette được liên kết với một di lệch rất quan trọng về phía trước của thân đốt sống, mở espace interépineux, pincement của espace intervertébral và phù các mô mềm. Tuy nhiên không có xoay các đốt sống.
e. Khoang đĩa đốt sống (Disc space)
Các đĩa ilên đốt sống (intervertebral disc) phải tương tự và đều từ đầu đến cuối, và chiều cao của chúng thường gia tăng dần dần từ trên xuống dưới cột sống đến L4/L5. Thường, đĩa đốt sống ở L5/S1 hẹp hơn đĩa ở L4/L5.
Một pincement của đĩa liên đốt sống phía trước, với mở ở phía sau, chỉ một thương tổn tăng gấp (lésion d’hyperflexion).
Trái lại một tăng duỗi gây mở espace intervertébral về phía trước với một pincement postérieur.
f. Mô mềm
Bóng được tạo ra phía trước các thân đốt sống bởi các mô mềm có những đặc điểm chính xác về hình dáng và kích thước.Phía trước C1 đến C4, bề dày của các bóng của mô mềm phải dưới 7 mm (hay tối đa 30% bề dày của thân đốt sống). Giữa C5 và C7 thực quản gia tăng khoảng giữa khí quản và các đốt sống, đến 22 mm ở người trưởng thành và 14 mm ở trẻ em. Mặc dầu sự vắng mặt tuméfaction des tissus mous không loại bỏ một thương tổn đáng kể, một gonflement prévertébral hiện diện ở 50% các bệnh nhân với gãy xương.
3. CHỤP CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ THẲNG VA HÁ MỒM

Những điểm chủ yếu để giải thích những phim chụp cổ :
* Tư thế nghiêng :
– Phải thấy đuợc plateau supérieur của D1
– 3 cung dọc (arcs longitudinaux) phải bảo tồn
– Những thân đốt sống phải có cùng chiều cao
– Dent de l’odontoide phải nguyên vẹn, tiếp xúc với C2
* Tư thế trước sau :
– Các mõm gai ở trên một đường thẳng
– Các mõm gai có cùng một espacement
* Tư thế miệng há :
– Base de la dent de l’odontoide phải được nguyên vẹn
– Các khối bên (masse latérale) của C1 và C2 nằm thẳng hàng
– Các khoảng bên đối với dent phải đối xứng.

Nói chung có ít khó khăn để giải thích phim X quang tư thế thẳng, nhưng không phải luôn luôn như vậy đối với cliché bouche ouverte, không luôn luôn cho phép thấy rõ khớp C1-C2
Đối với phim tư thế thẳng, phải kiểm tra rằng các mõm gai (apophyse épineuse) và các cuống sống (pédicule) phải luôn luôn thẳng hàng theo một đường thẳng hoàn hảo và các khoảng cách giữa các mõm gai (distance interépineuse) phải gần như giống nhau.Một sự lệch qua bên chỉ trật một diện khớp (facette).Một sự giãn rộng bất thường của một espace interépineux so với tầng trên và dưới có thể có nghĩa một tình trạng không vững.
Những thân đốt sống phải hình chủ nhật với một consistance trabéculaire homogène và một espace de tissu mou bằng nhau giữa các diện khớp.
Đối với cliché bouche ouverte, những khoảng cách giữa các masse latérale của atlas và dent de l’odontoide phải đối xứng.
Các diện khớp cũng phải song song. Các gãy của dent của odontoide có thể xảy ra ở chính dent, ở đáy của nó hay ở thân của C2. Phần lớn các gãy đáy đều không vững.Một số image piège nào đó có thể làm lầm với một gãy odontoide, nhất là sự chồng lên của các răng cửa
4. CHỤP X QUANG BỔ SUNG.

/table>Những liên kết giữa gãy đốt sống cổ và ngực cũng như những gãy đốt sống ngực và thắt lưng thường gặp. Vậy những phim chụp tư thế thẳng và nghiêng của cột sống lưng và thắt lưng là những yếu tố bổ sung thường nhất được thực hiện tùy theo những dấu hiệu và triệu chứng ở bệnh nhân tỉnh táo.
Đối với một phim chụp cột sống thắt lưng, 5 đốt sống thắt lưng phải được thấy một cách rõ ràng, cũng như jonction lombosacrée và những đốt sống lưng cuối cùng.Sự thẳng hàng (alignement) có thể được đánh giá trên những phim chụp tư thế bên bởi ba đường đã được mô tả trước đây.Một sự di lệch về phía trước trên 25% trên phim chụp tư thế bên được liên kết với gãy ở các diện khớp và những thương tổn dây chằng của 3 colonne.
Một dislocation một bên hay hai bên của những diện khớp được liên kết với mở các khoang liên mõm gai (espace interépineux), những gãy ở các diện khớp (xem trên hình tư thế thẳng) và một phù của các mô mềm.
Một subluxation xảy ra khi diện khớp trên antelisthesis đối với diện khớp dưới, nhưng luôn luôn tiếp xúc với nhau. Điều này cũng được liên kết với mở các khoang liên mõm gai.Trên phim tư thế thẳng, sự xếp hàng thẳng đứng của các mõm gai cũng phải được kiểm tra. Một sự xếp hàng xấu có thể có nghĩa trật một facette hay gãy diện khớp bên. Trong những trường hợp này, các mõm gai có khuynh hướng xoay về hướng bị thương tổn.
Mỗi đốt sống phải được đánh giá riêng rẻ đối với hình dáng của nó, một gãy xương hay mất độ cong sau.
Những fracture de Chance hay fracture de tear drop của các thân đốt sống, nhất là ở D12/L1/L2 ở người trưởng thành hay D4/D5 ở trẻ em, có thể thấy được trên những phim chụp nghiêng. Một sự không hòa hợp 2 mm hay hơn giữa thành trước và thành sau chỉ một gãy xương, ngoại trừ từ D11 đến L1, ở đây sự khác nhau này là bình thường.
Trên một phim tư thế thẳng, những mặt trên và dưới của các thân đốt sống phải song song. Một fracture de compression (crush) có thể được phát hiện bởi sự mất của các bè xương, một recouvrement des fragments osseux và một sự giãn rộng của espace giữa các pédicule.Một fracture du coin antérosupérieur chỉ rằng cột sống đã bị một lésion d’hyperextension hay d’hyperflexion. Khi có một tăng gấp (hyperflexion), cũng có một sưng phù của các mô mềm, một sự giảm của espace intervertébral ở phía trước, một sự mở của espace intervertébral ở phía sau, một sự giảm chiều cao của đốt sống ở phía trước và, đôi khi, một sự bán trật của các articulation facettaire. Đôi khi, ta cũng ghi nhận một lún bên (enfoncement latéral) của các thân đốt sống do gấp bên và xoay.Một tăng duỗi sẽ cho thấy một ouverture của espace intervertébral antérieur với gãy và di lệch về phía sau của những mảnh xương sau của đốt sống. Những fracture isolée của các mõm ngang và gai có thể xảy ra sau những chấn thương trực tiếp, nhưng cũng có thể là hậu quả của những thương tổn được gây nên bởi những cử động tăng gấp và tăng duỗi.
Những đĩa liên đốt sống phải giống hệt nhau, những chiều cao của chúng thường gia tăng dần dần cho đến L4/L5. Thường đĩa L5/S1 mạnh hơn so với mức L4/L5. Những biến đổi của các mô mềm trên những phim tư thế thẳng ở các đốt sống lưng có thể giống với vỡ động mạch chủ ngực.
Giải thích những phim X quang của các đốt sống lưng và thắt lưng :
+ Những phim tư thế nghiêng
– 3 cung dọc được gìn giữ
– Những thân đốt sống có cùng chiều cao
– Một perte de hauteur hay một enfoncment được tìm kiếm
– Concavité postérieure của đốt sống được gìn giữ+ Những phim tư thế thẳng :
– Những mõm gai thẳng hàng và cách nhau đều đặn
– Ligne paraspinale của các mô mềm không lồi– Những thân đốt sống có cùng chiều cao
– Khoảng cách giữa các pédicule cho thấy một ouverture kín đáo bình
thường.5. CLICHE EN FLEXION ET EXTENSION
Tuy nhiên, những bệnh nhân tỉnh táo với đau nhiều khu trừ rõ ở cổ và không thiếu sót thần kinh và không có những bất thường X quang có thể có một thương tổn dây chằng không vững. Trường hợp này thương gặp hơn nhiều ở cơ. Những phim với cơ gấp có thể phát hiện một instabilité ; chúng được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân gấp đầu một cách tự ý khi chụp. Sau đó phim được xem xét để tìm một bán trật.
Những phim này phải được thực hiện với controle médical nhưng không bao giờ được thực hiện ở giai đoạn sớm của xử trí bệnh nhân chấn thương.
Những cliché en flexion/extension không bao giờ được thực hiện ở một bệnh nhân mất tri giác. Chúng không bao giờ được thực hiện nếu có một bất thường X quang hay lúc khám X quang : trong trường hợp này, một scanner cervical được thực hiện.
6. SCANNER CỔ
Scanner đã trở thành thăm dò chẩn đoán xác định của một thương tổn tủy sống khi khó chẩn đoán. Dĩ nhiên đó là scanner spiralé với khả năng tái tạo 3 chiều những bất thường được nhìn thấy. Đã trở nên rõ ràng rằng một thăm khám cột sống cổ đồng thời với một scanner não cho phép thấy được những bất thường không được phát hiện trên phim chụp chuẩn.7. IRM
IRM là phương pháp lựa chọn để thăm dò cột sống chấn thương ở những bệnh nhân có hội chứng thần kinh thiếu sót (syndrome neurologique déficitaire) không có thương tốt rõ ràng ở phim chụp cột sống. Protocole thăm dò phải bao gồm những coupe pondérée en T1 cung cấp những thông tin hình thái học như dạng vẻ của cordon médullaire, kích thước của canal rachidien, sự hiện diện của một đè ép tủy (compression médullaire), và những coupe pondérée en T2 cho biết những thương tổn cấu trúc như tính chất phù nề, xuất huyết hay hoại tử của những thương tổn tủy sống hay sự hiện diện của những thương tổn đĩa-dây chằng (lésions disco-ligamentaire) ; ta có thể liên kết những séquence en écho de gradient cho thấy tốt hơn những xuất huyết mới xảy ra.Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulteBS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/12/2017)

Giữa 10 và 20% những bệnh nhân với gãy cột sống cổ có một gãy đốt sống thứ hai không nằm kế cận.
Vậy phải bổ sung bilan X quang trong trường hợp gãy đốt sống cổ. Cũng vậy đối với bệnh nhân hôn mê.
Nếu bệnh nhân đã bị một chấn thương quan trọng và phải được chụp scanner não, điều hợp lý là phối hợp cùng lúc một scanner spiralé của cột sống cổ. Nếu scanner cổ âm tính, không cần thực hiện thăm dò X quang bổ sung, có lẽ ngoại trừ những phim chụp ở tư thế gập /duỗi (clichés en flexion/extension) được trì hoãn vài giờ.
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s