Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 10, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG X
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(TRAUMA DE LA COLONNE ET TRAUMA MÉDULLAIRE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN IV

2. BILAN THỨ CẤP
Bilan thứ cấp của một bệnh nhân tỉnh táo phù hợp với sơ đồ toàn bộ của bilan thứ phát và bao gồm một hỏi bệnh chi tiết về những tiền sử y khoa của bệnh nhân và cơ chế gây thương tổn. Thăm khám chi tiết dĩ nhiên sẽ nhấn mạnh vào việc tìm kiếm đau ở cổ và lưng, yếu ở các cơ và những thiếu sót cảm giác.
Những dấu hiệu khác nhau phải tìm kiếm trong khung cảnh một thương tổn khả dĩ của đốt sống hay tủy sống :
– Hầu hết các bệnh nhân tỉnh táo với chấn thương cột sống sẽ kêu đau trong vùng bị thương tổn, mặc dầu điều này ít đáng tin cậy hơn ở những bệnh nhân với một biến đổi của mức tri giác hay đa chấn thương.
– Nếu không có đau ở lưng hay gáy, ta yêu cầu bệnh nhân ho và sau đó ta có thể thực hiện đả chẩn ở các gót chân. Điều này đôi khi cho phép phát hiện một nơi đau, đặc biệt khi có sự hiện diện những lésion de distraction.
– Sau đó ta yêu cầu bệnh nhân cử động mỗi chi, chi này rồi đến chi kia, miễn là không có đau đớn nào đã được phát hiện trước đây ở chi hay cột sống.
– Đồng thời đối với mỗi chi hay đối với thân mình, ta đảm bảo rằng cảm giác được gìn giữ.
Sự biến thiên lớn của các các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng được quan sát khi bị thương tổn tủy không hoàn toàn đòi hỏi ta phải xem xét nghiêm túc mọi thiếu sót vận động và cảm giác được gặp. Ở giai đoạn này, một thăm khám thần kinh hoàn chỉnh phải được thực hiện. Mỗi dermatome sẽ được trắc nghiệm đối với cảm giác đau (thí dụ đầu kim vô trùng) và cảm giác khi sờ nhẹ. Sự điều hòa vận động, trương lực và lực cơ cũng như những phản xạ gân xương sẽ được tìm kiếm và mỗi bất đối xứng sẽ được ghi chép.
Phải biết rễ của mỗi dermatome và mỗi myotome để giải thích những dấu hiệu.Sự đánh giá lực cơ phải được thực hiện một cách tiêu chuẩn hóa để cho phép một sự so sánh trong thời gian và giữa những chi khác nhau.Một điểm số loại ASIA bây giờ được sử dụng.

KHÁM THẦN KINH HOÀN CHỈNH.

1/ Ở bệnh nhân tỉnh táo, một thăm khám thần kinh hoàn chỉnh phải được thực hiện, một cách hệ thống, hai phía của cơ thể, để phát hiện những bất thường ở :
– các đôi dây thần kinh đầu ;
– cảm giác (sensibilité) đối với mỗi dermatome (cảm giác nông và đối với kim chích)
– lực cơ đối với mỗi myotome ;
– các phản xạ ;
– để chấm dứt thăm khám trực tràng
a. DERMATOME
Tìm kiếm cảm giác nhờ biết sự phân bố phân đoạn của các dermatome của cơ thể. Một dermatome là một vùng da được phân bố ưu tiên bởi các sợi trục phát xuất từ một rễ thần kinh phân đoạn (racine nerveuse segmentaire) nhất định. Để xác định mức thương tổn tủy sống, dermatome xa nhất với một sensibilité bình thường được xem là mức cảm giác.
Cùng nhau, các dermatome cho phép cartographier các vùng của thân thế đối với mỗi mức tủy sống. Những dermatome giup đánh giá mức của một thương tổn tủy sống. 3 mốc quan trọng cần nghi nhớ : các xương đòn là dermatome C4+C5 ; mức của mamelon, là dermatome T4 ; và mức của ombilic, là dermatome T10. Sự việc nhờ 3 mục này có thể giúp định vị một thương tổn của tủy sống.

Đỉnh xương bả vai
Ngón cái
Ngón giữa
Ngón út
Núm vú
Rốn
Bờ trên xương mu
Đầu gối
Giữa ngón chân 1 và 2
Vùng quanh hậu môn
C4
C6
C7
C8
T4
T10
T12
L3
L5
S4/5

b. MYOTOME
Theo đúng nghĩa phần lớn các cơ được chi phối vận động bởi hơn một rễ thần kinh.
Tuy nhiên có thể cá thể hóa các chức năng cơ bằng cách tốt hơn gán cho chúng một rễ thần kinh duy nhất.

Dạng vai
Duỗi cổ tay
Duỗi cùi chõ
Gấp các ngón tay
Dạng các ngón tay
Gấp háng
Duỗi đầu gối
Dorsiflexion mắc cá
Duỗi ngón cái
Flexion plantaire cheville
C5
C6
C7
C8
D1
L1-L2
L3-L74
L4
L5
S1

Lực cơ được đánh giá theo xếp loại ASIA (American Spinal Injury Association) :
0 điểm = liệt vận động hoàn toàn
1 điểm = co cơ nổi hẳn một bờ nào đó nhìn thấy được hay sờ thấy được.
2. điểm = co cơ hết tầm (mobilité complète) không chống được trọng lực.
3 điểm = co cơ hết tầm có chống được trọng lực.
4 điểm = co cơ hết tầm chống lại một sức cản nào đó
5 điểm = co cơ bình thườngc. PHẢN XẠ

Các phản xạ phải được đánh giá theo thứ tự sau đây :
– réflexe achilléen
– réflexe rotulien
– réflexe supinateur
– réflexe tricipital
S1 S2
L3 L4
C5 C6
C7 C8

2/ Ở bệnh nhân mất tri giác
Ở một bệnh nhân mất tri giác, để nhận biết một thương tổn tủy, điều chủ yếu là phải có một mức nghi ngờ cao thương tổn này. Vài yếu tố lâm sàng có thể làm nghĩ đến. Nếu có chút ít cử động ngẫu nhiên, phải ghi nhận và thử đánh giá xem đó là một cử động tự nhiên hay một phản ứng đối với đau đớn. Cũng phải ghi nhận mọi sự khác nhau về phản ứng đối với đau. Cũng phải ghi nhận mọi sự khác nhau về phản ứng đối với các chi.

Một thương tổn trên C5 gây bại liệt 4 chi và suy hô hấp
Một thương tổn trên D1 gây bại liệt 4 chi, có thể một phần
Một thương tổn dưới D1 gây bại liệt hai chi
Một thương tổn dưới D12 có thể gây hội chứng đuôi ngựa.

Cũng như ở bệnh nhân tỉnh táo, cột sống phải được khám hoàn toàn, lúc log-roll, được thực hiện một cách rất thận trọng, như được mô tả trước đây.
Mục đích của thăm khám thần kinh là xác định mức thương tổn tủy cũng như tính chất của thương tổn, xác nhận thiếu sót thần kinh và nhận diện sự cần thiết một điều trị cấp cứu. Có một sự liên hệ trực tiếp giữa mức thương tổn tủy và mức độ loạn năng hô hấp.
Những thương tổn trên C5 gây liệt 4 chi và suy hô hấp. Với thương tổn trên C5 có yếu hay liệt của cơ hoành, dung lương sinh hoạt (vital capacity) bị giảm 10 đến 20% bình thường và ho yếu và không hiệu quả. Do đó những bệnh nhân với những thương tổn trên C5 thường cần thông khí cơ học. Những bệnh nhân với những thương tổn tủy sống ngực cao (D2-D4) có dung lượng sinh hoạt 30-50% bình thường và ho yếu. Những thương tổn tủy thấp hơn, chức năng hô hấp cải thiện, và ở mức D11 loạn năng chỉ tối thiểu, dung lượng sinh hoạt bình thường và ho mạnh. Để giảm thương tổn thứ phát do giảm oxy, sự suy giảm thông khí phải được nhận diện và oxygenation và thông khí bình thường phải được duy trì.Ở C5 và C6 yếu cơ biceps, ở C4 và C5 ta ghi nhận yếu cơ deltoide và ở C7 yếu cơ triceps, các cơ duỗi cổ tay và các cơ sấp cẳng tay.
Các thương tổn ở D1 và thấp hơn gây bại liệt hai chi, mà mức chính xác được xác định bởi mức cảm giác. Những thương tổn thấp hơn D10 gây hội chứng đuôi ngựa (syndrome de la queue de cheval). Đuôi ngựa gồm cône terminal médullaire và các rễ thần kinh từ D12 đến S5. Một sự đè ép cấp tính gây đau hai cẳng chân, bại liệt mềm và bí tiểu. Đau ở dermatome sacré cũng có thể xảy ra. Một gãy do đè ép của L1 là một nguyên nhân điển hình của hội chứng đuôi ngựa .
Một tình huống phức tạp hơn có thể gặp khi bị một thương tổn tủy không hoàn toàn. Thường nhất không thể xác định bản chất chính xác của thương tổn vào giai đoạn cấp tính và đó không phải là mối bận tâm quan trọng ở giai đoạn này của bilan. Tuy nhiên, mọi sự bảo tồn chức năng vận động hay cảm giác được phát hiện bằng một thăm khám thần kinh tỉ mỉ ở giai đoạn cấp tính có thể có một giá trị tiên lượng rất lớn.
Có ba loại thương tổn tủy sống không hoàn toàn :
+ HỘI CHỨNG TỦY BÊN (syndrome médullaire latéral)
hay HỘI CHỨNG BROWN-SEQUARD– Một vết thương xuyên có thể, và đó là trường hợp khá hiếm, gây nên một sự cắt đứt nửa tủy (hémisection de la moelle) và những bó thần kinh một bên liên kết
– Trong thể thuần túy những chức năng vận động và cảm giác bị hủy phía vết thương ở nơi thương tổn.
– Tuy nhiên ở dưới mức này, ta ghi nhận cùng phía một sự mất lực và trương lực cơ, mất các chức năng vận động, của cảm thụ bản thể (proprioception) và của sens vibratoire và, về phía đối diện, mất cảm giác đau đớn và nhiệt độ.
+ HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC (syndrome médullaire antérieur)Hội chứng tủy trước được gây nên bởi một đè ép cơ học của tủy trước hay bởi tắc động mạch tủy trước (artère spinale antérieure). Hội chứng này gây thương tổn những faisceaux spino-thalamiques và cortico-spinaux và ta ghi nhận một bại liệt hai chi với một sự mất phân ly sensibilité, với mất cảm giác đau và nhiệt độ trong khi cảm giác tinh tế, cảm thụ bản thể và sens vibratoire lại được gìn giữ. Tiên lượng khá u tối (dưới 10% phục hồi vận động cơ năng).
+ HỘI CHỨNG TỦY TRUNG TÂM (Syndrome médullaire central)Hội chứng này thường xuất hiện sau một thương tổn tăng duỗi ở một bệnh nhân có một ống tủy cổ hẹp (canal médullaire cervical étroit), thí dụ khi té ra phía trước với va chạm ở mặt. Có thể không có gãy xương hay trật cột sống. Ta ghi nhận một bại liệt mềm ở các cánh tay, cực đại ở distal, với một sự giảm cảm giác đau ở các cánh tay và vai, và trái lại có một épargne vận động tương đối của các cẳng chân và cảm giác ở thân và các cẳng chân.
Những rối loạn cơ vòng bàng quang và những dị cảm (dysesthésie) ở các chi trên thường gặp, thuong vùng cùng không bị ảnh hưởng. Sự phục hồi thường theo một thứ tự thời gian chính xác, với trước hết lực của các chi dưới, rồi bàng quang, sau đó các đầu của các chi trên và những bàn tay sau cùng. Vùng cổ bị ảnh hưởng nhất. Những xác suất của một phục hồi vận động chức năng có thể đạt 75%.
Sự phân biệt giữa một thương tổn của một rễ thần kinh riêng rẻ và một thương tổn tủy không hoàn toàn có thể khó. Sự hiện diện của nhiều thiếu sót thần kinh gợi ý những thương tổn nhiều tầng và do đó một thương tổn tủy sống. Nếu không có choáng tủy (choc spinal), một sự yếu vận động với những phản xạ nguyên vẹn chỉ một thương tổn tủy, trong khi một sự yếu vận động với sự biến mất các phản xạ chỉ hơn một thương tổn rễ thần kinh.
Cuối bilan thứ cấp, phải có hay không những dấu hiệu rõ ràng chỉ sự hiện diện và những hậu quả tức thời của một thương tổn tủy. Bệnh nhân phải có một ống thông dạ dày và một ống thông tiểu, để ngăn cản một sự căng dạ dày hay bàng quang. Thông bàng quang phải được thực hiện trong những điều kiện vô trùng nghiêm túc.
Vài thương tổn phải gợi lên một thương tổn tủy ở một bệnh nhân mất tri giác :
– hạ huyết áp với tim nhịp chậm
– mất phản xạ mềm (aréflexie flasque)
– hô hấp hoành (respiration diaphragmatique)
– không phản ứng với đau dưới một dermatome nhất định
– không có những phản xạ dưới một mức được nhận diện
– priapisme
Cuối thăm khám, khám trực tràng được thực hiện để trắc nghiệm trương lực của cơ vòng và phản xạ hành hang. Phản xạ này được tìm kiếm bằng cách ấn chẩn khi ấn lên dương vật, gây nên sự co của cơ hành hang nếu tủy sống bị thương tổn hay nếu một sốc tủy hiện diện. Phản xạ này trắc nghiệm những rễ thần kinh S2-S4

3. TIẾP TỤC XỬ TRÍ
Vào lúc này, nếu điều đó chưa được thực hiện, bệnh nhân phải được rút ra khỏi tấm ván để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện những thương tổn do đè ép (lésions de pression). Vào cuối bilan sơ cấp và thứ cấp, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân buộc phần tiếp theo của sự xử trí :
Vài động tác là cần thiết và phải được thực hiện (nếu chưa được làm)
– đặt một ống thông tiểu
– đặt một ống thông dạ dày
– chống lại hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt
– phòng ngừa những biến chứng hô hấp (atélectasies, mệt cơ, cố gắng hô hấp) ;
– dự kiến những thuốc chống mửa và những thuốc giảm đau
– lập lại đánh giá thần kinh
– Lấy đi tất cả những système d’immolisation ngay khi một thương tổn đốt sống đã được loại trừ
Chúng ta hãy nhắc lại sự cần thiết của một kiểm tra sát đường huyết ở một bệnh nhân chấn thương cũng như chấn thương tủy.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 10, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 63 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s