Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 10, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG X
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(TRAUMA DE LA COLONNE ET TRAUMA MÉDULLAIRE)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ

Việc xử lý đường hô hấp là ưu tiên chủ yếu đầu tiên trong điều trị mọi bệnh nhân đa chấn thương.

Mỗi năm, khoảng 32 người trên 1 triệu dân ở Hoa Kỳ có một loại thương tổn tủy sống. Ta ước tính rằng ở Hoa Kỳ 250.000 đến 400.000 người sống với những thương tổn tủy sống. Những thương tổn tủy sống có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào, tần số của chúng cao hơn giữa 16 và 35 tuổi bởi vì nhóm tuổi này bị liên lụy nhiều hơn trong những hoạt động mạnh và có nguy cơ cao. Phần lớn những bệnh nhân chấn thương ở trong lứa tuổi từ 16 đến 35. Nhóm tuổi lớn thứ hai năm giữa 21 và 25 tuổi và nhóm thứ ba giữa 26 và 35 tuổi. Đàn ông bị nhiều hơn đàn bà. Những nguyên nhân thường gặp là những tai nạn xe hơi (48%), té ngã (21%), chấn thương xuyên thủng (traumatisme pénétrant) (15%), tai nạn thể thao (14%) và những chấn thương khác (2%). Toàn bộ, ở Hoa Kỳ khoảng 11.000 người bị mỗi năm những thương tổn tủy sống.
Nguy cơ của một thương tổn của cột sống hay tủy sống khi xảy ra một chấn thương là tương đối thấp, khoảng 3%, nhưng những di chứng lâu dài rất gây phế tật, điều này biện minh phải thực hiện những biện pháp thận trọng lớn nhất, trong tiền viện cũng như trong bệnh viện, để không làm gia trọng một thương tổn tiềm tàng, hoặc do một sự chuyển động không thận trọng đối với cột sống bị thương tổn, hoặc do một sự gia trọng thứ phát của một thương tổn tủy sống do giảm oxy mô hay hạ huyết áp. Vậy, mặc dầu tần số thấp, các thương tổn tủy sống là nguyên nhân của một tỷ lệ tử vong và bệnh tật rất quan trọng. Vậy phải cho rằng mọi bệnh nhân bị chấn thương đều có nguy cơ mang một thương tổn của cột sống.
Những thương tổn của cột sống, có hay không có thiếu sót thần kinh, phải luôn luôn được tìm kiếm và loại bỏ ở một bệnh nhân bị chấn thương. Mọi thương tổn trên các xương đòn phải khiến tìm kiếm một thương tổn của cột sống cổ : thật vậy khoảng 15 % những bệnh nhân này sẽ có một thương tổn của cột sống cổ. Gần 5% những bệnh nhân bị chấn thương sọ có một thương tổn cột sống liên kết, trong khi 25% những chấn thương cột sống có ít nhất một chấn thương sọ nhẹ. Một thương tổn của cột sống hay tủy sống xảy ra ở khoảng 10-30% những bệnh nhân đa chấn thương với chấn thương ngực và bụng với xuất huyết nghiêm trọng, điều này làm gia tăng rõ rệt mức độ trầm trọng và tỷ lệ tử vong.
Tất cả những người xử trí những bệnh nhân nghi chấn thương cột sống phải ý thức một cách thường trực rằng mọi thao tác quá mức cũng như một bất động không thích đáng bệnh nhân này có thể gây thêm những tổn hại thần kinh và có thể làm gia trọng tiên lượng của bệnh nhân. Ít nhất 5% các bệnh nhân có một khởi đầu các triệu chứng hay một sự gia trọng của thiếu sót thần kinh sau khi đã được nhận vào cấp cứu.
Những tai nạn đường xá và những té ngã từ một độ cao lớn chiếm đại đa số những bệnh nhân với chấn thương cột sống (lần lượt khoảng 40 và 20%), nhưng những hoạt động thể thao và giải trí cũng là nguồn của chấn thương tủy sống. Những thương tổn xuyên (lésions pénétrantes) cũng là nguồn gốc của thương tổn tủy sống.
Những tiến bộ lớn đã được thực hiện trong điều trị những chấn thương tủy sống với cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng sống. Tuy nhiên, cũng luôn luôn cần giảm những hậu quả của những thương tổn thứ phát và như thế ngăn cản một sự suy sụp thần kinh thêm.
Mọi sự chuyển động một bệnh nhân với một thương tổn cột sống không vững không được nhận biết đặt tủy sống vào một nguy cơ lớn bị thương tổn.

Chừng nào cột sống của người bị chấn thương được bảo vệ, sự đánh giá cột sống và sự loại bỏ một gãy xương có thể được trì hoãn một cách an toàn, ngay cả trong tình trạng bất ổn định huyết động.

II CƠ THỂ HỌC
Cột sống thường gồm 33 đốt sống trong đó chỉ 24 đốt sống trên là có khớp, nghĩa là 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng. 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt hợp nhất với nhau và tạo thành xương cùng và xương cụt. Các đốt sống được nhận diện bởi chữ đầu của định vị của chúng và sau đó bởi con số cho biết vị trí của chúng : cột sống cổ thứ nhất được gọi là C1 (đốt đội : atlas), cột sống lưng thứ 4 được gọi là D4 và cứ như thế tiếp tục.
Những đốt sống khác nhau được chồng lên nhau, theo một đường uốn cong hình chữ S. Chúng được tổ chức để cho phép một cử động nhiều hướng (mouvement multidirectionnel) đồng thời đảm bảo một tính cứng tối ưu. Cột sống dễ bị thương tổn nhất ở những chỗ nối cổ-ngực và ngực-thắt lưng (jonction cervico-dorsale và thoraco-lombaire) và ít thường xảy ra hơn thắt lưng-cùng (jonction lombo-sacrée). Những nơi này là những vùng chuyển tiếp xét về tính chuyển động và độ cong. Tính chuyển động kém của các đốt sống ngực so với những đốt sống cổ và những đốt sống thắt lưng chủ yếu gây nên bởi sự sắp thẳng hàng của các diện khớp (articulation facettaire) và sự cố định vào lồng ngực. Những đốt sống cùng (vertèbre sacrée) được gắn vào bên trong của xương chậu.
Ngoại trừ C1 và C2 ở trên cao của cột sống và ngoại trừ những đốt sống cùng và cụt được hợp nhất, tất cả những đốt sống khác có hình dạng tương tự nhau.
Phần quan trọng nhất của mỗi đốt sống là thân đốt sống nằm ở phía trước. Nó chịu đựng phần lớn cột sống nằm trên nó.Phần lớn những đốt sống cũng có những u bên (protubérance latérale) được gọi là những mõm ngang (apophyse transverse). Tất cả những mõm ngang này là những điểm bám của cơ. Hai cung bên (arcs latéraux) và phần sau của thân đốt sống giới hạn một espace được gọi là foramen vertébral, qua đó cordon médullaire đi qua. Toàn bộ các foramen vertébral tạo thành ống sống (canal spinal).Sự vẹn toàn của cột sống chủ yếu tùy thuộc sự toàn vẹn của các dây chằng và của các đĩa liên đốt, nối tất cả các đốt sống. Khi ta đánh giá cột sống, ý niệm về tính vững (stabilité) là quan trọng, bởi vì điều này có nghĩa là cột sống có khả năng chịu được một trọng lượng mà không bị biến dạng thêm hay thương tổn thần kinh. Tính vững có thể được xác định bằng cách xét đến toàn bộ xương và dây chằng như là được chia thành ba vùng thẳng đứng hay cột (colonne).
– Cột trước (colonne antérieure) tương ứng với dây chằng dọc trước (ligament longitudinal antérieur), phần trước của dây chằng vòng (ligament annulaire) và 1/2 trước của thân đốt sống.
– Cột sau (colonne postérieure) gồm dây chằng sau phức tạp (ligament postérieur complexe) được cấu tạo bởi những dây chằng vàng (ligament flavum hay ligament jaune), dây chằng trên gai (ligament supraspineux), dây chằng liên gai (interépineux), ligament intertransverse và capsulaire.
– Cột giữa (colonne moyenne) gồm dây chằng dọc sau (ligament longitudinal postérieur), phần sau của dây chằng vòng và phần sau của các thân đốt sống.Sự không vững xảy ra khi cột giữa bị thương tổn đồng thời với hoặc là cột trước, hoặc là cột sau, với mất sự toàn vẹn dây chằng hay xương. Khi điều đó xảy ra, toàn bộ cột sống phải được xem là không không vững. Điều quan trọng là cần nhận thức rằng sự không vững có thể chỉ do dây chằng.
Vì nhiều lý do, tủy sống là dễ bị thương tổn nhất. Ống sống (canal cervical) khá rộng giữa foramen magnum và phần dưới của C2. Tuy vậy khoảng 1/3 những bệnh nhân với thương tổn phần trên tủy sống cổ chết tại chỗ do quadriplégie haute. Phần lớn những bệnh nhân sống sót với những thương tổn ở mức này đều nguyên vẹn về mặt thần kinh lúc đến bệnh viện. Đối với những thương tổn ở C3 hay ở dưới, những thiếu sót thần kinh thường gặp hơn.
Ở các đốt sống lưng, tỷ lệ gãy hiếm hơn, với chủ yếu những gãy do đè ép không có thương tổn tủy liên kết. Tuy nhiên, khi một gãy-trật xảy ra, nó hầu như luôn luôn dẫn đến một thiếu sót thần kinh hoàn toàn xét vì kích thước khá hẹp của ống tủy ngực.

Sự vững của cột sống tùy thuộc sự toàn vẹn của các cột trước, giữa và sau. Nếu hai trong các cột này bị thương tổn, khi đó cột sống không vững và mọi cử động có thể gây thương tổn tủy sống.

1. ỐNG TỦY (CANAL MÉDULLAIRE)
Ống tủy (canal médullaire) gồm có cordon médullaire, đi từ foramen magnum để tận cùng giữa D12 và L3 (thường nhất bờ dưới của thân đốt sống L1). Thấp hơn, ống tủy chứa những dây thần kinh thắt lưng, cùng và cụt (cauda equina). Giữa ống xương (canal osseux) và cordon médullaire hiện diện một khoang chứa mỡ ngoài màng cứng và những huyết quản. Khoang này thay đổi tùy theo mức của cột sống và nhỏ nhất ở cột sống ngực. Do đó gãy cột sống ngực thường có biến chứng thương tổn tủy sống. Trái lại khoang lớn hơn ở C1, sau dent de l’odontoide (odontoid peg) và những thương tổn xương ở mức này rất có thể không làm thương tổn tủy.
2. TỦY SỐNG
Cordon médullaire được chia thành 31 phân đoạn, mỗi phân đoạn với một cặp rễ thần kinh tủy vừa vận động (rễ trước) vừa cảm giác (rễ sau). Mỗi bên, hai rễ thần kinh này hợp lại để tạo thành dây thần kinh tủy (spinal nerve hay nerf rachidien) khi nó đi ra khỏi cột sống.Mỗi rễ thần kinh phân đoạn (racine nerveuse segmentaire) cung cấp phân bố vận động cho một nhóm đặc hiệu các cơ (myotomes) và phân bố cảm giác của một vùng da đặc hiệu (dermatome).Vậy bằng cách trắc nghiệm cảm giác (sensibilité) và những chức năng vận động, ta có thể định vị bất cứ bất thường thần kinh nào ở một mức tủy xác định. Mức thần kinh (niveau neurologique) của thương tổn là phân đoạn thấp nhất (le plus caudal) với một chức năng cảm giác và vận động bình thường. Một bệnh nhân với một mức C5, theo định nghĩa bị mất chức năng vận động và cảm giác từ C6 và thấp hơn. Điều quan trọng là phải nhớ rằng những phân đoạn tủy không tương ứng với mức của các đốt sống.Tủy sống được tổ chức mỗi phía với những bó sợi thần kinh hay faisceau nerveux dẫn truyền những thông tin vận động (bó xuống : faisceau descendant) hay cảm giác (bó lên : faisceau ascendant). Những bó này được tổ chức trong tủy sống một cách chính xác về phương diện cơ thể học. Mỗi bó hiện diện ở cả hai bên và có thể bị thương tổn một bên hay đồng thời cả hai bên. Ở bên trong bó này, các sợi ở trung tâm nhất phân bố những vùng gần của thân thể (thí dụ các cánh tay) và những sợi ở ngoài nhất phân bố những vùng xa (thí dụ xương cùng).Những bó quan trọng nhất là :
– Bó vỏ gai (faisceau corticospinal) hay bó thap (faisceau pyramidal) : bó này mang những sợi vận động xuống (fibres motrices descendantes) và nằm ở phần trước của cordon médullaire. Chỗ chéo (croisement ou décussation) xảy ra ở thân não, điều này giải thích những thương tổn của bó này gây nên những thiếu sót cùng bên với thương tổn. Bó vỏ gai được trắc nghiệm bởi sự co tự ý hay đáp ứng không tự ý với một kích thích đau đớn.
– Bó gai đồi thị (faisceau spinothalamique) nằm ở hai vùng : bó gai đồi thị bên (lateral spinothalamic tract) truyền cảm giác đau và nhiệt độ, trong khi bó gai đồi thị trước (anterior spinothalamic tract) truyền cảm giác sờ nhẹ (light touch). Trái với bó vỏ gai và bó cột sau, những bó gai đồi thị thường bắt chéo khi đi vào trong tủy sống. Do đó các thương tổn có khuynh hướng ảnh hưởng cảm giác bên đối diện.
– Bó lưng hay cột sau dẫn truyền những sợi chịu trách nhiệm về tư thế của thân thể (cảm thụ bản thể : proprioception), về sens vibratoire và cảm giác tinh tế (sensibilité fine) cùng bên của cơ thể. Bó này được trắc nghiệm bằng sens de la position ở các ngón tay và ngón chân và bằng âm thoa.Các sợi của hệ thần kinh tự trị giao cảm phát xuất từ cordon médullaire giữa C7 và L1, trong khi những sợi phó giao cảm phát xuất giữa S2 và S4.Vậy những thương tổn tủy nằm càng cao càng gây những rối loạn tự trị càng lớn. Những thương tổn nặng có thể được biểu hiện bởi choáng thần kinh (choc neurogénique), với hạ huyết áp, tim nhịp chậm tương đối, giãn mạch ngoại biên và hạ thân nhiệt.
Sau thương tổn tủy ở mức D6 hay trên, có sự mất đáng kể sympathetic autonomic outflow. Do đó trương lực vận mạch bị giảm và, nếu thương tổn đủ cao, phân bố giao cảm của tim bị mất. Sự mất trương lực giao cảm này dẫn đến hạ huyết áp và cũng làm gia tăng những phản xạ phế vị, gây tim nhịp chậm sâu. Bộ ba hạ huyết áp, tim nhịp chậm và giãn mạch ngoại biên do sự gián đoạn của kiểm soát thần kinh giao cảm được gọi là neurogenic shock. Điều quan trọng là phải xét đến nguyên nhân này của choáng ở những bệnh nhân với chấn thương cột sống, mặc dầu chấn thương cột sống thường được liên kết với những thương tổn quan trọng khác, và giảm thể tích phải được loại trừ trước khi quy hạ huyết áp dai dẳng cho choáng thần kinh. Hạ huyết áp liên kết với thương tổn dưới D6, và hạ huyết áp trước sự hiện diện gãy xương cột sống đơn độc, không có thiếu sót thần kinh, luôn luôn được gây nên bởi một xuất huyết.Cordon médullaire được cung cấp máu bởi 3 huyết quản dọc : một động mạch gai trước (artère spinale antérieure) và hai động mạch gai sau (artère spinale postérieure). Động mạch gai trước tưới máu 2/3 trước của tủy sống trên toàn bộ chiều dài. Hai động mạch gai sau cung cấp máu cho phần sau và thường nối kết với nhau và với động mạch gai trước. Ngoài 3 động mạch chính này, có nhiều động mạch rễ (artère radiculaire) dọc theo tủy. Một thương tổn thiếu máu cục bộ tủy (lésion ischémique médullaire) có thể được gây nên bởi một tắc động mạch do chấn thương hay trong thời kỳ hạ huyết áp sâu.

Mức thần kinh thương tổn là mức phân đoạn thấp nhất với một chức năng vận động và cảm giác bình thường.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/3/2016)
(Review and update 26/11/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s